Education de la santé

Les hépatites virales

 

Comment se transmettent les virus des hépatites ? Pour le savoir et ainsi mieux prévenir une infection, découvrez nos articles

 

1 Hépatite A :

2 Hépatite B :

3 Hépatite C :

4 Hépatite E :

 

Hépatite A :

 

L’hépatite A est une infection hépatique provoquée par le virus de l’hépatite A (VHA). Le virus se propage essentiellement lorsqu’une personne non infectée (ou non vaccinée) ingère de l’eau ou des aliments contaminés par les matières fécales d’un sujet infecté. La maladie est étroitement associée au manque d’eau potable, à l’insuffisance de l’assainissement et à une mauvaise hygiène personnelle.

Contrairement à l’hépatite B et à l’hépatite C, l’hépatite A n’entraîne pas de maladie hépatique chronique et est rarement mortelle, mais elle peut provoquer des symptômes débilitants et une hépatite fulminante (insuffisance hépatique aiguë), qui est associée à une mortalité élevée.

L’hépatite A sévit sporadiquement dans le monde sous la forme d’épidémies, souvent de façon cyclique. On estime à 1,4 million par an le nombre de cas d’hépatite A dans le monde.

La maladie peut avoir des conséquences économiques et sociales importantes dans les communautés. Il faut parfois plusieurs semaines, voire plusieurs mois, pour que les convalescents puissent retourner au travail, à l’école ou à leurs activités quotidiennes.

 

Transmission

Le VHA se transmet principalement par voie féco-orale, lorsqu’une personne non infectée ingère de l’eau ou des aliments contaminés par les matières fécales d’un sujet infecté. Les flambées à transmission hydrique, bien que rares, trouvent en général leur origine dans une eau de boisson contaminée par des eaux usées ou insuffisamment traitée.

Le virus peut également se transmettre par contact physique étroit avec une personne infectée, mais il ne se propage pas à l’occasion des contacts ordinaires entre personnes.

 

Symptômes

La période d’incubation de l’hépatite A est généralement de 14 à 28 jours.

Les symptômes de l’hépatite A peuvent être bénins ou graves: on peut observer une fièvre, un mauvais état général, une perte d’appétit, des diarrhées, des nausées, une gêne abdominale, des urines foncées et un ictère (coloration jaune de la peau et du blanc des yeux). Les personnes infectées ne présentent pas toutes l’ensemble de ces symptômes.

Les adultes présentent plus souvent que les enfants des signes et symptômes de la maladie, et la gravité de la maladie tout comme la mortalité augmentent dans les classes d’âge plus âgées. Les enfants de moins de six ans ne présentent en général aucun symptôme visible et seuls 10% d’entre eux développent un ictère. Parmi les enfants plus âgés et les adultes, l’infection provoque en général des symptômes plus graves, un ictère survenant dans plus de 70% des cas.

 

Quelles sont les personnes à risque?

Toute personne n’ayant jamais été infectée ni vaccinée peut contracter une hépatite A. La plupart des cas surviennent au cours de la petite enfance. Les facteurs de risque sont les suivants:

* Assainissement insuffisant;

* Manque d’eau potable;

* Injection de drogues;

* Cohabitation avec une personne infectée;

* Avoir des relations sexuelles avec une personne souffrant d’hépatite A aiguë;

* Se rendre dans des zones de forte endémicité sans être vacciné.

 

Traitement

Il n’y a pas de traitement spécifique contre l’hépatite A. La guérison des symptômes consécutifs à l’infection peut être lente et prendre plusieurs semaines ou plusieurs mois. Le traitement vise principalement à maintenir un certain confort et un bon équilibre nutritionnel, notamment à remplacer les pertes liquidiennes dues aux vomissements et à la diarrhée.

 

Prévention

Un meilleur assainissement, la sécurité sanitaire des aliments et la vaccination sont les moyens les plus efficaces de combattre la maladie.

On peut limiter la propagation de l’hépatite A par les moyens suivants:

* Approvisionnement suffisant en eau potable;

* Elimination des eaux usées dans de bonnes conditions au sein des communautés;

* Bonne hygiène personnelle, notamment le fait de se laver régulièrement les mains avec de l’eau propre.

 

Vaccination

C’est le contexte local qui détermine s’il convient ou non d’inclure la vaccination anti-hépatite A dans les vaccinations systématiques de l’enfance, notamment la proportion de sujets sensibles dans la population et le niveau d’exposition au virus. Plusieurs pays, dont l’Argentine, la Chine, les États-Unis d’Amérique et Israël, ont intégré le vaccin dans les vaccinations systématiques de l’enfance.

Le schéma vaccinal de deux doses de vaccin anti-hépatite A inactivé est appliqué dans de nombreux pays, mais d’autres peuvent envisager d’inclure une dose unique dans leurs calendriers vaccinaux. Certains pays recommandent également la vaccination aux personnes particulièrement exposées à l’hépatite A, notamment:

* Les voyageurs se rendant dans des pays où le virus est endémique;

* Les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes;

* Les personnes souffrant de maladies hépatiques chroniques (en raison du risque accru de complications graves si elles contractent le VHA).

Les recommandations relatives à la vaccination contre l’hépatite A en cas de flambée doivent également être propres à chaque endroit, selon, notamment, les possibilités de mener rapidement une campagne de vaccination à grande échelle

 

Hépatite B

 

L’hépatite B est une infection du foie potentiellement mortelle par le virus de cette maladie. Elle représente un problème de santé majeur à l’échelle mondiale. Elle peut entraîner une maladie chronique du foie et une infection chronique et expose les sujets atteints à un risque important de décès par cirrhose ou cancer du foie.

Plus de 240 millions le nombre de celles souffrant d’une infection hépatique chronique (de longue durée). Plus de 780 000 personnes meurent chaque année des conséquences aiguës ou chroniques de l’hépatite B.

Un vaccin contre cette maladie est disponible depuis 1982. Il est efficace à 95% pour prévenir l’infection et ses conséquences chroniques. Il s'agit du premier vaccin mis au point contre l’un des principaux cancers humains.

 

Transmission

Dans les zones de forte endémicité, le virus de l’hépatite B se transmet généralement à la naissance, de la mère à l’enfant, ou dans la petite enfance, d’une personne à l’autre.

La transmission périnatale ou dans la petite enfance peut également être en cause dans un tiers des cas d’infection chronique dans les zones de faible endémicité, même si dans ces situations, la transmission sexuelle et l’utilisation d’aiguilles contaminées, notamment chez les toxicomanes par injection, sont les principales voies de contamination.

Le virus de l’hépatite B peut survivre à l’extérieur du corps pendant au moins 7jours. Durant ce laps de temps, il reste capable d’occasionner une infection s’il pénètre dans l’organisme d’une personne non protégée par le vaccin.

Le virus de l’hépatite B n’est pas propagé par les aliments ou l’eau contaminée et ne se transmet pas par simple contact sur le lieu de travail.

La période d’incubation de cette maladie est de 75 jours en moyenne, mais peut varier de 30 à 180 jours. Le virus peut être détecté 30 à 60 jours après l’infection et persiste sur des durées variables.

 

Symptômes

La plupart des individus ne présentent aucun symptôme pendant la phase d’infection aiguë. Néanmoins, certaines personnes subissent une forme aiguë de la maladie, avec des symptômes qui durent plusieurs semaines, parmi lesquels un jaunissement de la peau et des yeux (ictère), une coloration foncée des urines, une extrême fatigue, des nausées, des vomissements et des douleurs abdominales.

Chez certaines personnes, le virus de l’hépatite B peut aussi causer une infection hépatique chronique, qui peut ensuite évoluer en cirrhose ou en cancer du foie.

Plus de 90% des adultes en bonne santé infectés par le virus de l’hépatite B se remettent et sont complètement débarrassés du virus en 6 mois.

 

Quelles sont les personnes les plus exposées au risque d’hépatite chronique?

La probabilité qu’une infection par le virus de l’hépatite B devienne chronique dépend de l’âge auquel est contractée cette infection. Ce sont les enfants de moins de 6 ans infectés par le VHB qui ont la plus forte probabilité de devenir porteurs chroniques:

·         80 à 90% des nourrissons infectés au cours de la première année de vie seront atteints d’une infection chronique;

·         30 à 50% des enfants infectés entre un et quatre ans seront atteints d’une infection chronique.

Chez les adultes:

·         < 5% des adultes par ailleurs en bonne santé infectés par le virus de l’hépatite B seront atteints d’une infection chronique:

·         15 à 25% des adultes ayant contracté une infection chronique pendant l’enfance meurent d’un cancer ou d’une cirrhose du foie liés à l’hépatite B.

 

Diagnostic

Il n’est pas possible de distinguer l’hépatite B des hépatites provoquées par d’autres agents viraux sur le plan clinique, aussi il est indispensable de confirmer le diagnostic en laboratoire. Plusieurs tests sanguins sont disponibles pour diagnostiquer et surveiller les personnes atteintes d’une hépatite B. Ils peuvent aussi servir à différencier les infections aiguës des infections chroniques.

Le diagnostic en laboratoire de l’infection par le virus VHB repose sur la détection des antigènes de surface HBsAg de l’hépatite B. Un test positif pour les antigènes de surface de l’hépatite B (HBs) indique que le sujet présente une infection active (aiguë ou chronique). L’OMS recommande de rechercher ce marqueur dans tous les dons de sang pour éviter la transmission de l’hépatite B aux receveurs.

 

Traitement

Il n’existe pas de traitement spécifique contre l’hépatite B aiguë. Les soins visent à préserver le confort du malade et l’équilibre nutritionnel, avec notamment une substitution liquidienne en cas de vomissements et de diarrhée.

Les personnes atteintes d’hépatite B chronique nécessitant un traitement peuvent se voir prescrits des agents antiviraux oraux comme le tenofovir et l'entécavir mais aussi des infections d'interféron. Un tel traitement peut ralentir la progression d’une cirrhose, réduire l’incidence du CHC et prolonger la survie.

Le cancer du foie est presque toujours mortel et apparaît souvent au moment où les individus sont au stade le plus productif de leur vie et ont des responsabilités familiales.

Les personnes souffrant d’une cirrhose reçoivent parfois une greffe du foie, avec un succès variable.

 

Prévention

Le vaccin est le pilier de la prévention contre l’hépatite B. L’OMS recommande de vacciner tous les nourrissons contre cette maladie dès que possible après la naissance, de préférence dans les 24 heures.

La première dose (administrée à la naissance) devra être suivie de 2 ou 3 doses pour achever la première série. Dans la plupart des cas, l’une des 2 options suivantes est jugée appropriée:

·         une série de 3 doses de vaccin anti-hépatite B, la première (vaccin monovalent) étant administrée à la naissance, et la deuxième et la troisième (vaccin monovalent ou associé) en même temps que les première et troisième doses du vaccin DTC; ou

·         4 doses, la première, à la naissance, de vaccin monovalent, suivie par 3 doses de vaccin monovalent ou associé, généralement administrées avec d’autres vaccins administrés systématiquement aux nourrissons.

 

Dans les pays d’endémicité faible à moyenne, il convient de vacciner tous les enfants et les adolescents de moins de 18 ans qui ne l’ont pas encore été. Dans ces pays, on vaccinera également les personnes appartenant à des groupes à haut risque,  notamment:

·         les personnes qui ont besoin fréquemment de sang ou de produits sanguins, les patients dialysés et les receveurs de transplantations d’organes;

·         les détenus;

·         les consommateurs de drogues injectables;

·         les partenaires sexuels et les personnes partageant le foyer de personnes infectées de façon chronique par le virus de l’hépatite B;

·         les personnes ayant de multiples partenaires sexuels, ainsi que les personnels de santé et les personnes risquant d’être exposées à du sang et à des produits sanguins de par leur travail; et

·         les voyageurs qui n’ont pas été complètement vaccinés devraient se voir proposer le vaccin avant de se rendre dans une zone d’endémie.

Le vaccin présente une innocuité et une efficacité attestées remarquables. Depuis 1982, plus de un milliard de doses de vaccin anti-hépatite B ont été administrées dans le monde. Dans bon nombre de pays où 8 à 15% des enfants devenaient des porteurs chroniques, la vaccination a permis de ramener le taux d’infection chronique à moins de 1% parmi les enfants vaccinés.

En 2012, 183 États Membres vaccinaient les nourrissons contre l’hépatite B dans le cadre de leur calendrier de vaccination et 79% des enfants étaient vaccinées contre l'hépatite B.

 

 

Hépatite C

 

Le virus de l’hépatite C (VHC) est responsable à la fois de l’infection aiguë et de l’infection chronique. La forme aiguë de la maladie est généralement asymptomatique, et n’est que très rarement associée à une maladie engageant le pronostic vital. Environ 15 à 45% des personnes infectées se débarrassent spontanément du virus dans les 6 mois qui suivent l’infection sans aucun traitement.

Pour les autres, soit 55 à 85% des personnes infectées, l’infection évoluera vers la forme chronique de la maladie. Parmi celles-ci, le risque de cirrhose du foie est de 15 à 30% sur une durée de 20 ans.

 

Transmission

Le virus de l’hépatite C est transmis par le sang. Les modes de transmission les plus fréquents sont les suivants:

* Consommation de drogues injectables en partageant le matériel d’injection;

* Réutilisation ou mauvaise stérilisation du matériel médical, en particulier des seringues et des aiguilles, dans certains centres de soins;

* Dans certains pays, le virus de l’hépatite C se transmet via la transfusion de sang et de produits sanguins n’ayant pas fait l’objet d’un dépistage;

* Le virus de l’hépatite C peut aussi être transmis lors de rapports sexuels ou par une mère infectée à son nourrisson, ces modes de transmission étant toutefois moins courants.

L’hépatite C n’est pas propagée par le lait maternel, les aliments ou l’eau ou encore par un simple contact tel qu’une étreinte, un baiser ou le partage de nourriture ou d’une boisson avec une personne infectée.

 

Symptômes

La période d’incubation pour l’hépatite C va de 2 semaines à 6 mois. Après l’infection initiale, 80% environ des individus sont asymptomatiques.

Chez ceux présentant une symptomatologie aiguë, on peut relever de la fièvre, de la fatigue, une baisse d’appétit, des nausées, des vomissements, des douleurs abdominales, une coloration sombre des urines, une coloration grisâtre des fèces, des douleurs articulaires et/ou un ictère (jaunissement de la peau et du blanc des yeux).

 

Diagnostic

Du fait que l’infection par le virus de l’hépatite C est généralement asymptomatique, le diagnostic précoce de l’infection est rare. Chez les personnes qui vont contracter la maladie chronique, il est fréquent que l’infection ne soit diagnostiquée que lorsque le foie est déjà gravement atteint.

L’infection par le virus de l’hépatite C est diagnostiquée en 2 étapes:

*Le dépistage des anticorps de l’hépatite C par un test sérologique permet d’identifier les personnes qui ont été infectées par le virus.

*Si le test est positif pour les anticorps de l’hépatite C, un test d’amplification des acides nucléiques pour détecter l’ARN du virus de l'hépatite C est nécessaire pour confirmer l’infection chronique, étant donné que 15 à 45% des personnes infectées par le VHC se débarrassent spontanément de l’infection grâce à une forte réponse immunitaire et sans recours à un traitement. Bien qu’elles ne soient plus infectées, les tests permettent encore de détecter la présence d’anticorps contre le VHC.

Après que le diagnostic d’hépatite chronique C a été posé, il convient de déterminer l’importance des lésions hépatiques (fibrose et cirrhose). Cela peut être fait moyennant une biopsie du foie ou divers tests non invasifs. En outre, un test en laboratoire devra identifier le génotype de la souche du virus de l’hépatite C. Il existe 6 génotypes du VHC et ils réagissent différemment aux traitements. En outre, une même personne peut être infectée par plusieurs génotypes. L’importance de l’atteinte hépatique et le génotype du virus sont utilisés pour orienter les décisions en matière de traitement et de prise en charge de la maladie.

 

Dépistage

Un diagnostic précoce permet d’éviter les problèmes de santé que pourra causer l’infection et de prévenir la transmission du virus. Certains pays recommandent le dépistage des personnes pouvant présenter un risque accru d’infection. Il s’agit notamment:

·         des consommateurs de drogues par injection;

·         des personnes ayant reçu des produits sanguins infectés ou ayant fait l’objet d’examens invasifs dans des établissements de soins où les pratiques de lutte contre les infections sont insuffisantes;

·         des enfants nés de mères infectées par le VHC;

·         des personnes dont les partenaires sexuels sont infectés par le VHC;

·         des personnes atteintes de l’infection à VIH;

·         des personnes qui ont consommé des drogues par voie intranasale;

·         des personnes qui ont des tatouages ou des piercings.

 

L’hépatite C ne nécessite pas toujours un traitement puisque chez certaines personnes, la réponse immunitaire éliminera l’infection. Lorsque le traitement est nécessaire, l’objectif est la guérison. Le taux de guérison dépend de plusieurs facteurs, y compris de la souche du virus et du type de traitement donné. Un dépistage approfondi est nécessaire avant de commencer le traitement afin de déterminer quelle est l’approche la mieux adaptée pour le patient.

Le traitement standard actuel est le traitement combiné par l’interféron et la ribavirine, qui est efficace contre tous les génotypes du virus de l’hépatite C («pangénotypique»). Malheureusement, l’interféron n’est pas largement accessible dans le monde, et il n’est pas toujours bien toléré. En conséquence, la prise en charge est complexe et de nombreux patients ne finissent pas leur traitement. Malgré ces contraintes, le traitement par l’interféron et la ribavirine permet de sauver des vies.

Les progrès scientifiques ont débouché sur la mise au point de nouveaux antiviraux contre l’hépatite C, qui sont beaucoup plus efficaces, plus sûrs et mieux tolérés que les thérapies existantes. Ces thérapies, utilisant des agents antiviraux à action directe (DAA), simplifient le traitement de l’hépatite C en réduisant de manière significative les prescriptions en matière de suivi et en augmentant les taux de guérison. Bien que le coût de production de ces agents antiviraux soit faible, les prix initiaux fixés par les fabricants sont très élevés et rendront l’accès à ces médicaments difficile même dans les pays à revenu élevé.

 

Prévention

Prévention primaire

Il n’existe pas de vaccin contre l’hépatite C. Par conséquent, la prévention de l’infection par le VHC passe par la réduction du risque d’exposition au virus dans les établissements de soins, les populations à haut risque tels que les consommateurs de drogues injectables, et lors des rapports sexuels.

La liste qui suit est un exemple non exhaustif des interventions de prévention primaire recommandées par l’OMS:

·         hygiène des mains: y compris la préparation des mains avant une intervention chirurgicale, le lavage des mains et l’utilisation de gants;

·         manipulation et élimination sans risque des objets tranchants ou piquants et des déchets;

·         nettoyage sans risque du matériel;

·         dépistage des dons de sang;

·         amélioration de l’accès à des produits sanguins sûrs;

·         formation du personnel de santé.

Prévention secondaire et tertiaire

Si des personnes sont infectées par le virus de l’hépatite C, l’OMS recommande de:

·         les informer des possibilités de soins et de traitement et de les conseiller;

·         les vacciner contre les hépatites A et B pour éviter une co-infection par ces autres virus hépatiques et protéger leur foie;

·         leur assurer une prise en charge médicale rapide et adaptée, comprenant un traitement antiviral si nécessaire;

·         les surveiller régulièrement pour diagnostiquer rapidement une maladie chronique du foie.

 

Hépatite E

 

C'est une maladie du foie provoquée par le virus de l’hépatite E, un virus à acide ribonucléique (ARN) monocaténaire de polarité positive et non enveloppé.

Le virus de l’hépatite E est transmis principalement par de l’eau de boisson contaminée. Il donne généralement lieu à une infection qui régresse spontanément en 4 à 6 semaines. Occasionnellement, une forme fulminante d’hépatite E (insuffisance hépatique aiguë) peut apparaître et entraîner le décès.

Au niveau mondial, on dénombre près de 20 millions d’infections par le virus de l’hépatite E chaque année.

 

Transmission

Le virus de l’hépatite E se transmet principalement par la voie fécale orale du fait de la contamination fécale de l’eau de boisson. D’autres voies de transmissions ont été recensées, à savoir:

·         la transmission par les aliments due à l’ingestion de produits dérivés d’animaux infectés;

·         la transfusion de produits sanguins infectés;

·         la transmission verticale d’une femme enceinte au fœtus.

Bien que l’homme soit considéré comme l’hôte naturel du virus de l’hépatite E, des anticorps dirigés contre le virus de l’hépatite E ou des virus étroitement apparentés ont été décelés chez des primates et plusieurs autres espèces animales.

L’hépatite E est une maladie à support hydrique et l’on a mis en cause l’eau ou des produits alimentaires contaminés dans les cas de flambées majeures. La consommation de fruits de mer crus ou peu cuits a également été à l’origine de cas sporadiques dans des zones d’endémie.

Les facteurs de risque de l’hépatite E sont liés à un assainissement médiocre et à la présence du virus dans les matières fécales.

 

Symptômes

La période d’incubation suivant l’exposition au virus de l’hépatite E va de trois à huit semaines, avec une moyenne de 40 jours. On ignore pendant combien de temps le sujet reste contagieux.

Le virus de l’hépatite E entraîne des cas d’hépatite virale aiguë sporadique et épidémique. L’infection symptomatique est plus répandue chez les jeunes adultes âgés de 15 à 40 ans. Bien que l’infection soit fréquente chez l’enfant, elle est le plus souvent asymptomatique ou très bénigne et sans jaunisse (ictère); elle n’est alors pas diagnostiquée.

Les signes caractéristiques de l’hépatite sont les suivants:

·         jaunisse (coloration jaunâtre de la peau et de la sclérotique, urines foncées et selles de couleur claire);

·         anorexie (perte d’appétit);

·         hépatomégalie (hypertrophie du foie, qui est douloureux au toucher);

·         douleurs abdominales et sensibilité à la palpation;

·         nausées et vomissements; et

·         fièvre.

Ces symptômes sont difficiles à distinguer de ceux qui apparaissent lors de la phase aiguë d’une affection hépatique quelconque et durent généralement d’une à deux semaines.

Dans de rares cas, une hépatite E aiguë peut évoluer en hépatite fulminante (insuffisance hépatique aiguë) et entraîner le décès. L’hépatite fulminante est plus fréquente pendant la grossesse. Les femmes enceintes sont plus exposées à des complications obstétricales et à la mortalité par hépatite E, qui peut induire un taux de mortalité de 20% chez les femmes enceintes au dernier trimestre.

Des cas d’infection chronique par le virus de l’hépatite E ont été signalés chez des personnes immunodéprimées. La réactivation d’une infection par l’hépatite E a également été signalée chez des personnes présentant un déficit immunitaire.

 

 

Diagnostic

Les cas d’hépatite E ne sont pas cliniquement différenciables des autres types d’hépatite virale aiguë. Le diagnostic de l’hépatite E est donc généralement basé sur la mise en évidence de taux élevés d’anticorps spécifiques (IgM et IgG) dans le sang.

Il existe d’autres tests diagnostiques, tels que la RT-PCR (transcriptase inverse - amplification génique) pour déceler l’ARN du virus de l’hépatite mais ils exigent des moyens de laboratoire spécialisés.

 

Traitement

On ne dispose d’aucun traitement permettant d’infléchir l’évolution de l’hépatite aiguë. La prévention constitue donc l’approche la plus efficace contre la maladie.

L’hépatite E régressant généralement spontanément, l’hospitalisation n’est en général pas nécessaire. Elle s’impose cependant en cas d’hépatite fulminante et doit être envisagée pour la femme enceinte infectée.

 

Prévention

Le risque d’infection et de transmission peut être réduit:

·         en maintenant des normes de qualité pour les approvisionnements publics en eau;

·         en mettant en place des systèmes d’élimination adéquats pour éliminer les déchets sanitaires.

Au niveau individuel, le risque d’infection peut être réduit:

·         en respectant des pratiques d’hygiène telles que le lavage des mains avec de l’eau propre, en particulier avant de manipuler des aliments;

·         en évitant de consommer de l’eau et/ou de la glace de qualité inconnue;

·         en respectant des pratiques d’hygiène de l’OMS concernant la manipulation des aliments.

En 2011, le premier vaccin contre l’hépatite E a été homologué en Chine. Bien qu’il ne soit pas disponible partout dans le monde, il est susceptible de le devenir dans plusieurs autres pays.

 

Lignes directrices pour la lutte contre les épidémies

En cas d’épidémie, l’OMS recommande:

·         de déterminer le mode de transmission;

·         d’identifier la population exposée à un risque accru d’infection;

·         d’éliminer les sources courantes d’infection;

·         d’améliorer les pratiques sanitaires et l’hygiène pour éliminer la contamination fécale de l’eau et des aliments.

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Portrait​

Ministre de la Santé et de la Protection Sociale

Pr. Khalid AIT TALEB




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