STRATEGIE DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE DOULEUR ABDOMINALE AIGUE DE L’ADULTE (Point de vue du clinicien) M. NEJMI* * Professeur, Service d’Anesthésie Réanimation. Institut National d’Oncologie. Rabat La douleur abdominale aiguë est un symptôme généralement associé à une maladie. Elle évolue dans la majorité des cas en moins d’une semaine. Le traitement le plus efficace est toujours celui de la cause de la douleur. Cette attitude n’est possible que si le diagnostic est établi, afin qu’un traitement définitif soit appliqué.La douleur abdominale aiguë peut être d’origine digestive, urologique ou vasculaire, mais elle peut aussi avoir une cause thoracique, neurologique ou métabolique (Tableau I). Classification des douleurs abdominales Tableau I
Une attitude pragmatique est nécessaire pour distinguer, devant une douleur abdominale, l’urgence chirurgicale des patients à explorer et à surveiller en milieu spécialisé et les patients à traiter en ambulatoire. Devant une douleur abdominale dans un contexte d’urgence, ici plus qu’ailleurs, la bonne connaissance de la sémiologie doit rendre l’examen clinique pertinent, afin d’assurer un diagnostic précis dans les meilleurs délais. L’urgence abdominale est reconnue aisément par la brutalité de survenue de la douleur, par son intensité, particulièrement forte et enfin par un cortège symptomatique associé plus ou moins bruyant (choc, fièvre, hémorragie digestive…). Les urgences les plus couramment rencontrées sont résumées dans le tableau II. Les pathologies urgentes les plus fréquentes Tableau II
Retenons que dix affections seulement sont à l’origine de plus de 90% de ces douleurs : appendicite aiguë, cholécystite aiguë, occlusion du grêle, affections gynécologiques, pancréatite aiguë, colique néphrétique, ulcère perforé, pathologie néoplasique, diverticulose sigmoidienne et douleurs abdominales non spécifiques qui représentent 34%, soit un patient sur trois. Habituellement, dans un tel contexte, le diagnostic, largement orienté par l’interrogatoire et l’examen clinique, va être confirmé par quelques examens complémentaires simples permettant une sanction thérapeutique rapide. INTERROGATOIRE L’interrogatoire du patient et de son entourage est à la base de la démarche diagnostique. Il doit être mené très rigoureusement et de façon stéréotypée. Les caractéristiques de la douleur elle-même peuvent être précisées en dix questions : 1- Quel est le siège actuel de la douleur ? Le siège de la douleur bien désigné par le patient est transcrit par rapport à une sectorisation de l’abdomen en épigastrique, hypocondres droit et gauche, flancs droit et gauche, fosses iliaques droite et gauche, fosses lombaires droite et gauche, hypogastrique, région péri-ombilicale, régions inguinales droite et gauche et espace sus-pubien. 2- Quel est le siège initial de la douleur ? Le siège initial de la douleur peut être différent de sa localisation lors de l’examen clinique. Par exemple, une douleur de la fosse iliaque droite ayant débuté dans l’épigastre ou en région péri-ombilicale est évocatrice d’une appendicite. Le siège initial également être un indice diagnostique, lorsque la douleur s’est secondairement généralisée à tout l’abdomen, indiquant l’organe probablement responsable, telle une péritonite qui débute par une douleur épigastrique et fait évoquer une perforation d’ulcère ou par une douleur de la fosse iliaque gauche qui oriente vers une perforation diverticulaire sigmoidienne. 3- Existe-t-il une irradiation particulière ? Les irradiations qui correspondent aux douleurs référées sont évocatrices du diagnostic telles les douleurs dorsales des pancréatites, les douleurs scapulaires droites des cholécystites, les irradiations aux organes génitaux externes dans le cadre des coliques néphrétiques. 4- Quel est le mode d’installation de cette douleur ? Brutal, il est en faveur d’une cause organique comme une perforation d’organe creux, un volvulus sur bride, un étranglement herniaire, une torsion d’un kyste ovarien ou une rupture de grossesse extra-utérine. 5- Peut-on retrouver un facteur déclenchant ? La notion d’un facteur déclenchant peut être un élément d’orientation important, tel un effort physique dans un étranglement herniaire, un effort de défécation dans une perforation diverticulaire, la notion de restriction hydrique dans une colique néphrétique, de repas riche en sucres et graisses dans une colique hépatique, d’ingestion d’alcool dans une pancréatite. Une douleur épigastrique brutale, basi-thoracique, faisant suite à des vomissements doit faire penser à une perforation œsophagienne. Une douleur aggravée par les mouvements du tronc, la toux ou les éternuements doit faire évoquer une cause neurologique. 6- Quel est son mode évolutif ? La douleur peut être permanente, empêchant le sommeil comme au cours d’une péritonite ou intermittente et alors parfois rythmée dans la journée comme pour un ulcère, une pancréatite, une colique hépatique. Une douleur paroxystique sans accalmie s’observe dans la colique néphrétique ; paroxystique avec accalmie, elle évoque une ischémie mésentérique avec hyper-péristaltisme ou une occlusion par obstacle sur le grêle 7- De quel type est la douleur ? Il peut s’agir de crampes, de brûlures épigastriques, de coliques, de douleur en "éclair", de sensation de brûlures superficielles et segmentaires. Chaque type différent évoque bien entendu une ou des étiologies particulières. 8- Quelle est son intensité ? Comme précédemment évoqué, l’intensité est proportionnelle à l’importance des stimuli douloureux et surtout à sa vitesse d’évolution. 9- Existe-t-il un facteur de soulagement ? La position antalgique varie selon la pathologie concernée : la position "penché en avant" soulage les douleurs pancréatiques, l’immobilité calme les syndromes d’irritation péritonéale alors que l’agitation sans position antalgique s’observe à l’inverse au cours des coliques néphrétiques. La douleur est majorée à l’inspiration profonde dans la colique hépatique. Les mouvements respiratoires abdominaux disparaissent en cas de contracture. L’émission de gaz soulage les douleurs des colopathies spasmodiques, de même que les vomissements soulagent les patients ayant une sténose gastrique. 10- Existe-t-il un épisode douloureux antérieur identique ? Beaucoup de pathologies ont des antécédents évocateurs qu’il s’agisse de pancréatite, d’ulcère ou de colique hépatique. RECHERCHE DE SIGNES ASSOCIES L’enquête sur les signes associés apporte des éléments d’appréciation de la gravité du tableau clinique. Il importe de rechercher : Des signes généraux : agitation, angoisse, fièvre, frissons ou hypothermie, amaigrissement, déshydratation, troubles psychiques. Des signes cutanés : pâleur, ictère, cyanose. Des signes digestifs : nausées, vomissements, anorexie, diarrhée, constipation, arrêt des gaz, melaena. Des informations gynécologiques : dernières règles, antécédents gynécologiques, grossesse, mode de contraception, pertes anormales et saignements intermenstruels. CARACTERISTIQUES DU PATIENT Enfin les caractéristiques du patient lui-même sont un élément d’orientation diagnostique. Ainsi, l’âge modifie les probabilités diagnostiques comme l’illustre le Tableau III. Probabilités diagnostiques selon l’âge Tableau III
De même, il importe de recueillir des informations concernant l’origine du patient, son mode vie et bien entendu ses antécédents médicaux comprenant en particulier la recherche d’un diabète, d’une insuffisance rénale, d’une Immunodépression (cancer, sida, chimiothérapie, corticoïdes…), d’une pathologie cardio-vasculaire, d’une intervention abdominale antérieure, de prises médicamenteuses (anticoagulants, anti-inflammatoires). d’une toxicomanie (alcool, morphinomimétiques…), d’une intoxication alimentaire ou accidentelle (toxiques professionnels, plomb…). EXAMEN CLINIQUE L’examen clinique s’effectue sur un patient allongé sur le dos, tête à plat, jambes semi-fléchies, les mains le long du corps, si possible après une miction évacuatrice. Il commence par : L’inspection qui cherche à identifier des cicatrices abdominales, (un ballonnement, une tuméfaction herniaire ou une éventration, des manifestations cutanées d’éruption, angiomes, purpura) et qui apprécie les mouvements de la paroi abdominale accompagnant la respiration. La palpation douce est débutée en zone non douloureuse. La douleur provoquée a une grande valeur localisatrice lorsqu’elle se superpose à la douleur spontanée. Elle a également une valeur diagnostique précise si l’on déclenche, en même temps que la douleur, une contraction involontaire, c’est à dire une défense, encore plus une contracture, synonyme d’indication chirurgicale. L’équivalent d’une défense, en regard de l’organe atteint, peut être obtenu par décompression sur la même zone ou à distance. Ainsi, la mise en évidence d’une douleur dans la fosse iliaque droite après décompression de la fosse iliaque gauche est évocatrice d’une appendicite aiguë. Ces manœuvres sont utiles en cas de symptomatologie frustre ou lorsque la paroi musculaire est très faible (sujets âgés). On peut également, pour éviter la répétition d’une palpation douloureuse, reproduire le signe par la toux. La palpation peut devenir impossible quand elle s’oppose à une contracture involontaire, permanente et généralisée des muscles. En l’absence de traumatisme, en particulier rachidien ou d’hématome pariétal, la contracture est une indication opératoire formelle. La palpation peut découvrir une masse intra ou rétropéritonéale, parfois expansive (anévrisme de l’aorte abdominale) ou pariétale. L’examen se poursuit par la palpation des orifices herniaires, des cicatrices et en particulier de la région crurale. La percussion est sonore en cas de météorisme localisé ou diffus. Elle est mate, de façon déclive dans les flancs, en cas d’épanchement dans le péritoine, en sus-pubien en cas de globe vésical. L’auscultation recherche une accentuation des bruits hydro-aériques de l’intestin en amont d’un obstacle ou leur disparition dans une occlusion fonctionnelle. Les touchers pelviens recherchent indirectement une douleur provoquée péritonéale, un épanchement ou une masse. Le doigtier peut ramener du sang, un méleana et/ou éliminer un fécalome. L’examen est complété par un examen général en particulier cardio-pulmonaire et des axes vasculaires des membres. Les urines sont analysées au plan chimique et bactériologique. L’examen clinique est répété régulièrement en cas de doute. EXAMENS COMPLEMENTAIRES Ils sont demandés en fonction des hypothèses évoquées. Les examens biologiques : un examen biologique habituel comprend une numération formule sanguine, une détermination de l’hématocrite, un dosage des enzymes pancréatiques, cardiaques et éventuellement hépatiques. Des hémocultures sont effectuées dans un contexte septique et d’autres éléments sont demandés en fonction du tableau clinique.Si l’on évoque une douleur thoracique projetée, un électrocardiogramme (ECG) et des dosages de créatine phospho-kinase (CPK) sont bien entendu nécessaires. Les examens radiologiques (voir article du Pr. FAKIR). PRISE EN CHARGE PRE-HOSPITALIERE En fonction du tableau clinique et des signes associés, un certain nombre de gestes doivent être effectués : 1- Réanimation cardio-respiratoire : prise d’une voie veineuse et remplissage vasculaire en cas d’hypovolémie absolue ou relative par des colloïdes, du sérum salé associé à des électrolytes, voire une transfusion sanguine en cas d’anémie. Oxygénothérapie nasale voire intubation trachéale si signes de détresse respiratoire. 2- Antalgiques dès qu’un diagnostic étiologique est fortement suspecté ou confirmé. 3- Antibiothérapie adaptée si signes de sepsis associés en fonction de la pathologie en cause. 4- Sonde nasogastrique en cas de sténose gastrique, de pancréatite ou d’occlusion intestinale. 5- Sondage vésical si problème urinaire ou signes de choc pour surveiller la perfusion tissulaire. CONCLUSION La douleur fait partie du quotidien en médecine générale. Le diagnostic d’une douleur abdominale aiguë est fait le plus souvent par un examen clinique rigoureux et des examens complémentaires simples. Retenons que devant une douleur abdominale aiguë, le praticien doit d’abord éliminer une cause chirurgicale. L’abord du patient (interrogatoire, examens clinique et paraclinique) doit être systématisé, précis et orienté. |