Sommaire

Rôle des Facultés de Médecine

dans la formation en santé communautaire

N. FIKRI-BENBRAHIM : Professeur de Médecine Sociale à la Faculté de Médecine et de Pharmacie  de Rabat.   Directeur de l’INAS, Ministère de la Santé

Introduction 

Le terme de santé communautaire est à la mode ces dernières années. Il est parfois utilisé comme synonyme au concept de santé publique, santé familiale, santé de la collectivité, voire médecine préventive et sociale. Il est pourtant porteur d’une signification particulière qui fait référence à la notion de communauté, et qui situe l’amélioration de la santé dans une perspective de développement communautaire.

Que recouvre l’approche communautaire de la santé ?

“ Il ne s’agit pas de considérer les communautés comme de simples collectivités à l’échelle desquelles seraient administrés des soins de santé. L’action de santé communautaire suppose que la communauté est elle-même acteur de l’amélioration de sa santé,  qu’elle y participe réellement et que s’instaurent entre elle et les professionnels de santé des rapports d’un type nouveau, un partage de savoir, une collaboration, qu’elle organise à des degrés variables pour trouver des solutions à ses problèmes de santé dans le cadre plus général de l’amélioration de la qualité de la vie…”.

“Faire de la santé publique, c’est laisser le “rôle” de décider et de faire aux seuls professionnels de la santé”.

Faire de la santé communautaire, c’est laisser le “rôle” de décider et de faire aux membres de la Communauté. Les professionnels de la santé  en sont les personnes ressources”.

Le concept de santé communautaire a émergé, dans les années 60 aux USA et au Canada.

Mais, c’est essentiellement à la suite de la conférence d’Alma-Ata, organisée par l’OMS, en 1978, que la santé communautaire s’est développée à travers la stratégie mondiale des soins de santé primaires.

Des efforts importants ont été déployés pour mieux connaître la population à soigner dans un espace géographique précis, organiser des soins de santé globaux (préventifs et curatifs), par une équipe pluridisciplinaire et inciter les usagers à y participer.

Les courants actuels de décentralisation et de régionalisation  encouragent, de plus en plus, l’émergence de projets de santé communautaire.

Mais un tel processus ne pourra se renforcer et se pérenniser sans une volonté manifeste de trois catégories d’acteurs :

¨       Les groupes de population, constitués d’individus de famille, associations ayant des intérêts communs

¨       Le pouvoir local en tant que gestionnaire de l’espace de la collectivité

¨       Les professionnels  de santé qui devront être préparés à ce type d’action. C’est là où les facultés de médecine devront jouer un rôle important en intégrant dans la formation des médecins généralistes l’approche santé communautaire.

Le contexte International :

Qu’en est-il de la formation de base et continue des  médecins généralistes au niveau mondial ?

Plusieurs études, à travers le monde, et plus particulièrement dans les pays en développement, ont montré que la formation inadéquate du médecin généraliste pèse lourdement sur les insuffisances des systèmes de santé :

Les médecins des centres de santé sont mal préparés :

-  à  assurer  le poids des composantes démographiques, socioculturelles, psychologiques, politiques et autres, des problèmes de santé

-  à assurer une prise en charge globale, intégrée, avec un suivi des patients jusqu’à leur guérison

-  à prendre la responsabilité d’une population, y compris les personnes à risque qui n’adressent pas de demande aux services de santé

-  à  synthétiser les problèmes, les thérapies des patients

-   à bien communiquer avec eux. 

Le généraliste qui est à l’hôpital, en exploite  mal le potentiel technique, apporte peu d’appui méthodologique aux cadres paramédicaux, gère mal les ressources dont il dispose et souvent ne s’ouvre pas aux autres structures de santé de son district qui assurent  des fonctions complémentaires

Selon une étude de l’OMS, moins de  10% des facultés de médecine ont une orientation communautaire et donnent aux futurs médecins une formation qui correspond véritablement aux problèmes de santé des populations dont ils auront à s’occuper.

Quelle sont les principales inadéquations de la formation de  base  des médecins des pays en développement ?

Souvent calquée sur le modèle occidental, la formation est assurée en milieu hospitalier, orientée essentiellement vers les soins à des malades hospitalisés, basée sur une conception de la maladie  strictement biomédicale, selon “un modèle dit médical” ayant les caractéristiques suivantes :

.         Un modèle fermé

.        la maladie est au centre des préoccupations, conçue principalement comme un problème organique

.         affectant des individus

.         qui doit être diagnostiquée et traitée

.         par des médecins

.         dans un système de santé centré autour d’une organisation (hôpital) dirigée par des médecins

.         dans lequel les efforts doivent être orientés vers les aspects curatifs.

Dans ce modèle, on enseigne au généraliste des éléments de différentes spécialités, d’une manière fragmentée.

La gamme des pathologies rencontrées en milieu hospitalier, durant sa formation ne le prépara pas à son travail de santé communautaire. On sait pertinemment qu’il ne mettra jamais  en pratique certaines  des procédures enseignées alors que la formation comporte des lacunes importantes de médecine clinique  de première ligne.

Par ailleurs, la formation en matière de compétences relationnelles et de dialogue avec les patients, pris à titre individuels, et avec la communauté, est quasi inexistante.

Les inadéquations de la formation de base ne rejaillissent pas uniquement sur les compétences mais aussi sur une identité professionnelle mal définie.

On outre, les possibilités de carrière en médecine générale font défaut dans le secteur public : la seule possibilité  de promotion est la spécialisation.

La formation continue, supposée pallier aux manques de formation de base, en reproduit souvent les inadéquations.

Sur le plan du contenu, elle ne répond pas toujours aux problèmes concrets rencontrés par le généraliste sur le terrain.

Conduite souvent par des spécialistes, eux-mêmes mal imprégnés de l’approche santé communautaire, place  les généralistes, hors contexte, en milieu “captif” dans une salle de cours,  lors de séminaires  ponctuels et centralisés.

La formation continue reproduit le modèle de formation ex cathedra ou c’est l’accumulation  de connaissances qui prime sur l’acquisition d’un mode de pensée de raisonnement, et de résolution des problèmes.

Pour corriger les inadéquations engendrées par le “modèle médical”, les  spécialistes en la matière suggèrent “le modèle global”  ayant les caractéristiques suivantes :

- un modèle ouvert

- la maladie est conçue comme un phénomène complexe, multifactoriel

- impliquant l’individu, sa famille, son environnement plus large

- tient compte également des aspects humains et sociaux

- au niveau de la prévention, de la réadaptation et de la  continuité des  soins

- un système de santé ouvert en relation avec les autres professionnels  de santé

- ainsi qu’avec la communauté et les autres secteurs de l’activité publique de la société toute entière.

Or, le système de formation des médecins dépend en grande partie du type de “modèle de santé” (cf tableau suivant).  

BURY J. A., 1998 De Boeck Ed.

D’après J.P. Deschamps : Introduction aux concepts et méthodes de santé publique. ESP. Nancy 1995.

Quelles sont les pistes de solution ?

Consciente de l’inadéquation entre la formation et la pratique médicale, l’OMS a décidé  de confier à un de ses centres  collaborateurs aux USA, vers la fin des années 80, le soin de mener une enquête sur dix établissements d’enseignement médical qui opèrent en Réseau, répartis dans 6 régions du monde.

L’enquête avait pour but de déterminer dans quelle mesure ces établissements avaient entrepris de dispenser une formation médicale à orientation communautaire, fondée sur la résolution des problèmes, de quelle façon et jusqu’à quel point les nouvelles réformes d’enseignement influaient sur les prestations de soins, en particulier des soins de santé primaires.

En s’aidant, entre autres, des conclusions de cette étude, l’Assemblée Mondiale de l’OMS a voté, à l’unanimité, en 1995, une résolution visant à réorienter  l’enseignement de la médecine et de la pratique médicale, en faveur de la santé pour tous.

Cette réorientation de l’enseignement médical vise à définir, d’une façon claire, le profil du médecin de santé communautaire et à faire acquérir aux futurs médecins  généralistes la maîtrise des compétences techniques et relationnelles spécifiques aux fonctions qui leur sont dévolues et la capacité de se perfectionner.

Pour cela, la formation en santé communautaire devra fournir, au futur médecin généraliste, une compréhension globale de l’organisme humain, avec une capacité d’intégration des savoirs parcellisés des différents types d’enseignement spécialisés, dans une perspective d’ensemble.

Une préparation visant la résolution des problèmes, basée sur des prises de décision adéquates en matière de soins curatifs, intégrant les aspects préventifs, médecine clinique et santé publique.

Il est important, à cet effet, de privilégier davantage la formation pratique au niveau des hôpitaux périphériques et au sein des formations de santé de base et de la communauté et de ne pas se cantonner uniquement  au sein des hôpitaux universitaires.

L’enseignement doit se dérouler là, où l’étudiant en médecine, sera non seulement familiarisé avec les soins de santé primaires qui nécessitent la prise en considération des aspects curatifs, préventifs, ainsi que des questions de promotion, de réadaptation, et qu’il soit confronté aux réalités socio-économiques et gestionnaires qui influent directement en dernière analyse, sur la santé de la population d’où la nécessité d’un véritable partenariat avec l’ensemble des acteurs du système de santé.

Mais, faut-il uniquement tabler sur une modification du curriculum de base ou faut-il essayer  de compenser ses insuffisances par des programmes de formation continue ?

La réponse est naturellement les deux à la fois. Changer un cursus sans amender en profondeur le contenu de chaque cours revient à rafraîchir la couleur d’une vieille paroi sans toucher à sa structure.

Par ailleurs, une meilleure formation de base mettra des années à faire sentir ses effets et donc des formations continues pertinentes sont indispensables pour rompre la solitude des généralistes et leur permettre d’adapter leur pratique clinique aux besoins prioritaires de la population et à la réalité des ressources matérielles des services de santé.

Ces efforts de formation devront impérativement être associés à des réformes de l’organisation et du financement des systèmes de santé qui devra être  organisé de manière à attribuer au premier échelon les fonctions qui lui sont dévolues (écoute et prise en charge des problèmes de santé prioritaires de la population, dans un cadre global et intégré, avec une insertion des professionnels dans la communauté, leur fournissant les informations nécessaires à leur implication et participation aux décisions qui les concernent.

CONTEXTE NATIONAL 

La confrontation de nos médecins aux réalités sanitaires du pays, propres à toute nation en développement, a révélé dès la fin des années 1970, l’inadéquation croissante entre la formation médicale donnée dans nos Facultés et les priorités nationales en matière de santé. C’est ainsi que s’est imposée, dès lors, l’idée d’une réforme des études médicales, réforme, d’autant plus impérieuse que le curriculum des études suivies,  jusqu’à cette date, était largement inspiré des programmes français des années 1960.

Une commission composée d’enseignants et comprenant des représentants du Ministère de la Santé et du secteur  médical privé, déposait ses conclusions et ses propositions de réformes après avoir analysé les données démographiques, épidémiologiques, socio-économiques, sanitaires. Des objectifs éducationnels, institutionnels et un profil de formation du médecin furent énoncés pour la première fois.

Depuis l’année universitaire 1982-1983, les études médicales au Maroc sont régies par Décret n°2-82-356 du 31/01/1983 spécifique à cet effet.

L’objectif de cette profonde réforme est d’adapter  la formation aux besoins du pays et aux réalités démographiques, épidémiologiques, socio-économiques…, avec une grande ouverture sur la santé communautaire et les soins de santé primaires.

En effet, depuis 1982, un vaste programme de formation pédagogique des enseignants et une refonte totale mais progressive furent entrepris aussi bien dans les domaines des méthodes d’enseignement et d’évaluation que dans celui de la réorganisation du curriculum, de la recherche médicale et de la formation continue.

L’enseignement de la santé communautaire a pris une place non négligeable, mais encore insuffisante dans le cursus de la formation  de nos facultés de médecine. A tire d’exemple, le programme de formation des futurs généralistes au sein de la Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat comprend :20 heures d’initiation en médecine sociale en 1ère année de médecine, 120 heures en 5ème année en 2 semestres portant sur les concepts, méthodes en santé publique, mais aussi l’épidémiologie et la prophylaxie des principales maladies endémiques   au Maroc ainsi que sur l’organisation, le fonctionnement du système de santé national , les  principaux programmes sanitaires et l’hygiène, avec un stage  pratique d’un mois au sein des formations du SIAAP de Rabat en 4ème année de médecine. L’accent est mis sur l’approche santé communautaire.

Cependant, les nécessités d’une interaction  de nos Facultés avec leur  environnement d’une part, et avec les nouveaux objectifs de la Société dans laquelle elles évoluent d’autre part, obligent à la réalisation d’une adéquation permanente entre leurs méthodes  de formation et les impératifs de développement et de progrès de cette Société.

C’est ainsi que s’est imposée la nécessité d’une nouvelle réforme qui devra, entre autres,  accélérer  et renforcer davantage la formation en santé communautaire. A cet effet, la Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat mène depuis le début de l’année académique 99-2000 une évaluation (audit) avec la collaboration de la CIDMEF et l’ensemble du Corps Enseignant administratif et technique de la Faculté, avec la pleine participation des étudiants.

Nous devons souligner, par ailleurs,  les récentes conventions de partenariat signées par la Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat avec le Ministère de la Santé, le Ministère de l’Environnement, le Ministère de l’Agriculture, les Eaux et Forêts, l’Agence pour le Développement du Nord, l’Institut Agronomique, l’ONEP ainsi que les différentes révisions des programmes et des méthodes d’enseignement  de plusieurs disciplines, des examens cliniques, la création de nouveaux modules (nutrition urgentologie), la généralisation et le renforcement de la formation pédagogique des enseignants etc. .…

Partant de cette analyse, il apparaît donc, de manière  claire, que les réformes du système de formation médicale au Maroc nous situe  à mi-chemin entre les deux modèles et tendent progressivement vers le “modèle global”.

CONCLUSION :

  Les facultés de médecine devront :

- Procéder à une évaluation préalable coordonnée de chaque programme ainsi que de

 l’ensemble des programmes dans le sens d’une vision globale

- S’efforcer, en premier lieu, de former un noyau d’enseignants de haut niveau ayant une compétence à la fois clinique, santé communautaire et pédagogique

- Consacrer plus d’attention à la nature et à l’étendue des relations avec la communauté, en général et les services de santé en particulier

- Utiliser davantage la communauté et toutes ses structures de santé comme terrain  de stage et d’apprentissage durant toute la durée des études 

- S’atteler davantage à choisir les problèmes de santé, hautement prioritaires autour desquels s'organisera l’enseignement qui devra utiliser les techniques de résolution des problèmes et d’autres  approches telles que la formation axée sur l’étudiant,

l’apprentissage     en milieu professionnel, sans pour autant sacrifier la “qualité”.

- Mettre en œuvre des programmes de recherche sur la façon d’atteindre objectifs fondamentaux de la formation à orientation communautaire

Références bibliographiques consultées

- J.P. Unger. La formation des médecins généralistes dans les pays en développement. Colloque International, IMT, Anvers, 1995

-  R. Richards et T. Fulop. Ecoles novatrices pour les personnels de santé, OMS, 1989

- M. Kantrowitz, A. Kaufman, S. Mennin, T. Fulop, J. Guilbert. Filières nouvelles adoptées par certains établissements de formation des personnels de santé. Approche expérimentale des méthodes pédagogiques en fonction des besoins en matière de santé, OMS, 1989

-  J.P. Deschamps. Concepts et méthodes en santé publique. Dossier documentaire, Ecole de Santé Publique de Nancy, 1995.

- OMS. Pour une formation mieux adaptée des professionnels de santé. Rapport d’un groupe d’étude de l’OMS sur l’apprentissage par la résolution des problèmes, OMS, 1993

- OMS. Médecin pour la santé. Une stratégie mondiale pour la réorientation de l’enseignement  de la médecine et de la pratique médicale en faveur de la santé pour tous, OMS, 1996

- C.I.E. Santé communautaire. Concept/action/formation. Groupe de travail sur l’enseignement de la santé communautaire, CIE, Paris, 1993.