PRISE EN CHARGE SYNDROMIQUE DES INFECTIONS

PRISE EN CHARGE SYNDROMIQUE DES INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES

K. ALAMI* : Chef du service des IST / SIDA, Ministère de la Santé

LA PRISE EN CHARGE SYNDROMIQUE DES IST

La prise en charge d’un cas d’IST doit couvrir les trois objectifs suivants :

- Apporter une thérapeutique antimicrobienne adaptée afin d’obtenir la guérison rapide et écourter la période de transmissibilité;

- Limiter et prévenir les comportements à risque;

- S’assurer que le (s) partenaire (s) sexuel (s) est traité afin d’interrompre la chaîne de transmission.

Approches classiques pour la prise en charge d’un cas d’IST

Classiquement deux options sont utilisées pour assurer la prise en charge des IST bien qu’elles présentent de nombreuses limites qui les rendent difficilement opérationnelles.

Approches

Avantages

Limites

Etiologique

- Basée sur l’examen de laboratoire

- Considérée comme l’idéal en médecine ( “ Gold standard ”);

- Permet l’identification du germe et donc un traitement spécifique.

- Nécessite un support de laboratoire et un personnel formé ;

- Coût élevé des examens spécialisés - Retard du traitement ;

- Nécessite plusieurs consultations (continuité compromise)

Clinique

- Basée sur l’examen clinique

- Ne nécessite pas de laboratoire ;

- Identification et interprétation des signes et des symptômes ;

- Orientation étiologique selon les symptômes.

- Dépend du niveau d’expérience clinique du prestataire ;

- Subjectivité dans l’interprétation des signes (reproductivité limitée) ;

- Sensibilité et spécificité des signes et des symptômes limitées ;

- Fréquence d’infections mixtes ;

- Fréquence de tableaux cliniques atypiques.

APPROCHES CLASSIQUES POUR LA PRISE EN CHARGE DES IST, AVANTAGES ET LIMITES

L’approche syndromique

Cette approche a été préconisée par l’OMS à partir des années 1980 pour pallier aux insuffisances et limites des approches classiques dans la prise en charge des cas de IST d’une part et d’autre part pour répondre à l’émergence de l’épidémie des IST et du SIDA. Déjà utilisée pour d’autres problèmes de santé (IRA, diarrhées etc.), l’approche syndromique est basée sur deux composantes : l’identification du syndrome (diagnostic syndromique) et le traitement de tous les germes pouvant causer ce syndrome (traitement syndromique).

Un syndrome est un ensemble de symptômes qui se manifestent chez un patient et/ou des signes rencontrés au moment de l'examen médical. Un syndrome peut être causé par une ou plusieurs IST.

L’utilisation de l’approche syndromique dans la prise en charge des cas de IST bénéficie de

deux principales conditions favorables :

- les symptômes et les signes des différentes IST peuvent être facilement reconnus

- les syndromes liés aux IST sont peu nombreux.

Utilisation et fonctionnement des algorithmes

La prise en charge syndromique des cas d’IST est basée sur l’utilisation d’algorithmes. Un algorithme est un arbre décisionnel pour la solution d’un problème présentant un schéma de raisonnement diagnostic.

Les algorithmes, fonctionnent sur la base de trois étapes à suivre et qui sont :

- l’identification du problème clinique (cases rectangles)
- la prise de décision (cases losanges)
- la conduite à tenir (cases carrés)

- L'identification du problème clinique

2- Prise de décision

3- Conduite à tenir

L’utilisation des algorithmes pour la prise en charge des cas d’IST présente plusieurs avantages et certaines limites .

AVANTAGES ET LIMITES DES ALGORITHMES DANS LA PRISE EN CHARGE DES IST

Avantages

Limites

· Orientés sur les problèmes du patient, permettent une amélioration de la qualité de prise en charge;

· Démarche rapide du diagnostic syndromique, ce qui favorise la composante éducative;

· Facilité, rapidité d’utilisation et coûts faibles;

· Traitement délivré lors du premier contact ;

· Support du laboratoire non nécessaire;

· Schémas thérapeutiques standardisés retardant le développement des résistances aux antibiotiques choisis;

· Standardisation de la prise en charge avec augmentation de la confiance du public dans les services de santé;

· Outils efficaces pour la formation des prestataires de soins et pour l’évaluation de cette formation;

· Outils efficaces pour la surveillance épidémiologique;

· Peu efficaces vis à vis des cas faiblement symptomatiques;

· Non utilisables pour les cas assymptomatiques (fréquents chez la femme);

· Tendance au sur traitement avec augmentation des coûts;

· Besoins d’une évaluation régulière du profil épidémiologique des syndromes et de la sensibilité des germes aux antibiotiques.

Développement des algorithmes

Les algorithmes proposés par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) ont nécessité un travail d’adaptation et de validation pour mieux répondre aux besoins des utilisateurs et aux caractères spécifiques du contexte marocain.

Cela a conduit à la réalisation d’une série d’études qui ont fourni des données concernant :

· la perception des symptômes par les patients et leurs attitudes en matière de recherche des soins;

· les pratiques courantes dans la prise en charge des cas d’IST;

· la prévalence/incidence locale des IST, l’étiologie des syndromes IST, la validité des algorithmes ainsi que leur acceptabilité;

Les médicaments pour le traitement syndromique des IST ont été choisis sur la base d’un certain nombre de critères dont la sensibilité des germes aux antibiotiques ainsi que leur disponibilité.

Suivi et monitoring des algorithmes adoptés

Les algorithmes retenus seront soumis à une évaluation régulière pour assurer leur efficacité et prévenir le développement des résistances aux antibiotiques et ce par des études ponctuelles qui seront menées dans différents sites pour :

â suivre la fréquence des germes IST;

â suivre la sensibilité des germes aux antibiotiques;

â évaluer la performance des algorithmes;

â évaluer la qualité de la prise en charge des cas de IST.

LES ETAPES DE LA PRISE EN CHARGE D’UN CAS D’IST

Les étapes de la prise en charge des cas de IST sont chronologiques et suivent la séquence logique de l’utilisation d’un algorithme.

Etapes de la prise en charge syndromique d’un cas de IST

i Accueil et entretien (établissement de l’histoire clinique);

i Prise en charge clinique (diagnostique et thérapeutique);

i Prise en charge éducative :

- counselling,

- observance du traitement,

- utilisation du préservatif,

- information et prise en charge du ou des partenaire(s) sexuel(s).

PRISE EN CHARGE SYNDROMIQUE DE L’ÉCOULEMENT URÉTRAL

L'écoulement urétral peut être dû à plusieurs étiologies bien que le gonocoque et les chlamydiaes représentent les agents pathogènes les plus fréquents.

Etiologies de l’écoulement urétral

iNeisseria gonorrhoeae, responsable de l’urétrite gonococcique (UG),

iChlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis (plus rare) responsables de l’urétrite non gonococcique (UNG).

Algorithme de l’écoulement urétral

Traitement de l’écoulement urétral **

Ciprofloxacine** 500 mg VO, dose unique

Plus

Doxycycline* 100 mg VO, deux fois par jour, pendant 7 jours.

* En cas d’allergie ou d’intolérance aux cyclines : Erythromycine 500 mg, 4 fois/jour pendant 7 jours

*La liste des autres antibiotiques qui peuvent être utilisés (efficacité équivalente) se trouve ci-jointe.

PRISE EN CHARGE SYNDROMIQUE DE L’ULCERATION GENITALE

Etiologies des ulcérations génitales

iHaemophilus ducreyi responsable du chancre mou ;

iTreponema pallidum responsable de la syphilis ;

iVirus de l'herpès simplex responsable de herpès génital ;

iChlamydia trachomatis (Serotype L1, L3) responsable de la lymphogranulomatose vénérienne;

iColymmatobacterium granulomatis responsable du granuloma inguinalis.

Au Maroc, les germes impliqués sont ceux responsables du chancre mou, de la syphilis et de l’herpès génital. Les autres sont très rares (cas importés).

Algorithme de l’ulcération génitale

Traitement de l’ulcération génitale

Benzathine Pénicilline ** 2,4' UI, IM, dose unique.

Plus

Ciprofloxacine* 500 mg VO, dose unique.

* Contre-indiquée pendant la grossesse et l'allaitement, prescrire dans ce cas : Erytromycine 500 mg 4 fois/jour x 7 j.

* En cas d’allergie à la pénicilline : Erythromycine 500 mg, 4 fois/j pdt 15 j.

La liste des autres antibiotiques qui peuvent être utilisés (efficacité équivalente) se trouve ci-jointe.

Traitement des vaginites

Métronidazole* 2 gr VO, dose unique

Plus

Econazole 150 mg 1 ovule par jour, pendant 3 jours

* Contre-indiqué le premier trimestre de la grossesse. Ne pas allaiter dans les 24 heures qui suivent le traitement.

Traitement des cervicites

Ciprofloxacine * 500 mg VO, dose unique

Plus

Doxicycline* 100 mg VO, deux fois par jour, pendant 7 jours

* Contre- indiqués au cours de la grossesse et de l’allaitement

La liste des autres antibiotiques qui peuvent être utilisés (efficacité équivalente) se trouve ci-jointe.

En cas de grossesse

Traitement des vaginites

Métronidazole * 2 gr VO, dose unique

Plus

Econazole 150 mg, 1 ovule par jour, pendant 3 jours

Traitement des cervicites

Ceftriaxone 250 mg. IM, dose unique.

Plus

Erythromycine 500 mg VO, 4 fois par jour, pendant 7 jours

* Contre-indiqué le premier trimestre de la grossesse.

Traitement ambulatoire de la maladie inflammatoire pelvienne

Ceftriaxone 250 mg. IM, dose unique.

Plus

Doxicycline* 100 mg VO, deux fois par jour, pendant 14 jours.

Plus

Métronidazole** 500 mg. VO, deux fois par jour, pendant 14 jours

*Contre-indiqués pendant la grossesse ou l'allaitement.

** Contre-indiqué le premier trimestre de la grossesse.

La réévaluation des cas de MIP traités en ambulatoire est obligatoire dans les 72 heures qui suivent la prise en charge.