ÉLÉMENTS D’UNE STRATÉGIE DE DÉVELOPPEMENT
DURABLE
M.
ZNIBER-SEFRIOUI : Représentant
Résident Assistante Programme des Nations Unies pour le Développement.
SANTÉ ET
DÉVELOPPEMENT HUMAIN DURABLE
Le premier rapport mondial sur le développement humain du PNUD nous
rappelait, en 1990, que " l'objectif premier du développement est de créer
les conditions permettant à tous de jouir d'une vie longue, saine et créatrice
". Il s’agit là du principe de base qui explique tout l'intérêt que le
PNUD accorde au développement humain. Dans ce contexte, le but du développement
est d'élargir la gamme des options offertes à chaque individu pour améliorer
ses conditions de vie, car bien que l'emploi et le revenu soient l'une des
options principales à lui assurer, l'existence d'un être humain ne se résume
pas à ce seul paramètre.
Le développement humain est défini comme étant le
développement
des gens, hommes et femmes, pour les gens et par les gens. Le
développement des gens signifie investir dans le potentiel humain – que ce
soit dans le domaine de l'éducation, de la santé ou de la formation - le but
étant de permettre aux gens de travailler de façon productive et créatrice.
Le développement pour les gens s'explique par la nécessité de veiller à ce
que les fruits de la croissance économique, dont les gens sont les artisans,
soient équitablement répartis entre eux.
De nouveaux modèles de
développement humain durable s'avèrent
donc nécessaires, pour investir dans le potentiel humain et pour créer un
environnement favorable au développement économique et social, par la pleine
utilisation des capacités humaines, en soulignant la nécessité pour tout un
chacun d'avoir une chance de participer à ce développement.
Les décideurs ne devront pas seulement rechercher des modèles de développement
qui soient axés sur les populations. Ils devront concevoir un développement
plus durable, afin de ne pas hypothéquer les choix à venir. Cela signifie
que la définition traditionnelle du capital doit être élargie au-delà du
capital physique, pour comprendre le capital humain et le capital naturel.
Ainsi, la Conférence internationale d'Alma Ata avait abouti, dès la
fin des années 70, à la confirmation par le Système des Nations Unies et les
Gouvernements, que le concept de Soins de Santé de Base qui a émergé
de cette conférence, constituait un axe nouveau et important sur lequel devrait
se fonder la stratégie de développement à adopter par le Système des Nations
Unies en matière de santé publique. Ce concept a également été considéré
comme pouvant être un instrument de base pour atteindre l'objectif de l'accès
universel aux soins de santé, représenté au niveau mondial par le slogan
"Santé pour tous en l'an 2000".
Mais comme le révèlent cruellement les chiffres aujourd’hui, la
plupart des gouvernements sont aujourd’hui bien loin d’avoir atteint cet
objectif, toute politique en matière de santé devant nécessairement être
liée à la politique de développement au niveau global. Dans tous les cas, les
soins de santé de base (ou soins de santé primaires) ont été définis lors
de cette conférence mondiale, comme étant des soins de santé basés sur des méthodes
et une technologie pragmatique, scientifiquement fondées et acceptables au
niveau social. Les soins de santé primaires doivent être accessibles pour
tous : individus et familles appartenant à une communauté, et impliquer
leur pleine participation. Ils doivent être d'un coût durablement
supportable par toute communauté et tout pays, quelque soit son niveau de développement,
dans l'optique de l’autosuffisance et de l’autodétermination en matière de
politiques de santé publique.
La principale innovation introduite alors par le biais de ce concept était
donc celle de l'élargissement, même au plus pauvres, de l'accès aux soins de
santé de base. Ce qui consistait à dépasser les modèles de développement
sanitaires copiés sur les pays industrialisés - hôpitaux ultra-modernes doués
de technologies de pointe ne bénéficiant qu'aux catégories urbaines aisées
et minoritaires - et à chercher une couverture sanitaire maximale au niveau
national.
De plus, la médecine curative qui était auparavant largement privilégiée
par les politiques sanitaires nationales devait céder la place à une médecine
préventive donnant la place qui leur est dûe aux programmes
d'approvisionnement en eau salubre, d'hygiène, d'assainissement et autres
facteurs environnementaux qui lui sont liés et influent sur la santé des
populations.
Les soins de santé de base ont donc été définis dès le départ
comme faisant partie des droits de l'homme élémentaires devant être
mis à la disposition de tous. Par ailleurs, la santé étant une responsabilité
qui incombe principalement aux individus et aux familles, ceux-ci ont nécessairement
le droit, mais aussi le devoir, de participer activement au système de santé
par le biais de leurs communautés.
Enfin, le 3ème principe qui sous-tend le concept de soins de
santé de base est que, la santé dépendant de plusieurs facteurs autres que médicaux
dans le sens strict du terme, il convient de porter un intérêt particulier à
la coordination intersectorielle, liée à tous les services de base
desservis à l'échelle de la communauté et touchant aussi bien à
l'environnement, à l'eau potable, à l'assainissement liquide et solide, qu'à
l'éducation et à l'information,
Ces
trois principes de base mettent donc l'accent sur trois
priorités qui sont aujourd’hui encore considérées par le PNUD comme
fondamentales :
Primo l'implication
et la participation active des
communautés pour faire face aux problèmes prioritaires qui se posent à
elles, dans l'optique d'un développement sanitaire compris dans son acceptation
économique et sociale la plus large;
Secundo une approche multi-sectorielle, dans l'optique d'une desserte coordonnée en services de base essentiels à l'échelle communautaire, et fondée sur le principe de l'approche participative définie plus haut;
Tertio
le transfert et le développement d'une
technologie appropriée et adaptée aux objectifs de la stratégie de soins
de santé de base.
ÉLÉMENTS D’UNE STRATÉGIE DE DÉVELOPPEMENT DURABLE DANS LE DOMAINE DE LA SANTÉ PUBLIQUE AU MAROC
Une
bonne santé pour tous reste donc conditionnée au niveau social par le recul de
la pauvreté, situation qui seule permet aux ménages de dépenser davantage
pour leur consommation alimentaire, leur approvisionnement en eau salubre et
leur logement, et de faire face à l'élévation de leurs niveaux d'éducation.
Nous soulignerons plus particulièrement les liens organiques qui
existent entre une bonne santé et un approvisionnement convenable en eau
salubre et en techniques d'assainissement. De ce fait, nous considérerons le développement
du secteur de la santé publique comme étant indissociable du développement du
secteur de l'eau et de l’assainissement.
Des réformes
institutionnelles tendant au renforcement des capacités nationales dans le
domaine des ressources humaines, techniques et de gestion.
1.
La première cible des réformes institutionnelles à entreprendre et du
renforcement des capacités nationales ("capacity building") devrait
être primo la réorganisation des secteurs de la santé, de l'eau et de
l'assainissement, et secundo l'amélioration des méthodes de travail des
institutions de ces secteurs, en accroissant leur efficience financière et
administrative et leurs capacités de gestion.
Outre la nécessité de renforcer les
capacités institutionnelles et
humaines des services de santé, de desserte en eau potable et
d'assainissement dans l'exécution de leurs tâches traditionnelles, il s'agira
également dans le cas du Maroc de répondre au grand défi relatif à
l'organisation et au développement de compétences nouvelles, capables de
pourvoir des services destinés à satisfaire spécifiquement les zones rurales,
mais également les zones périurbaines.
2. Des politiques sectorielles doivent être mises au point au niveau
national en vue d'établir les rôles, les responsabilités, ainsi que les
appuis nécessaires aux institutions de ces secteurs, dans la distribution et la
gestion des services de santé, d'eau et d'assainissement dans ces zones.
Ce qui signifie que l'objectif visé devrait être celui d'une
performance
technique et financière optimale pour chacune de ces institutions dans la
provision des services au niveau des zones géographiques visées.
Cela signifie également la promotion et l'établissement de
relations
de partenariat entre les différents organismes intéressés et/ou impliqués,
en privilégiant notamment une implication optimale du secteur privé et des
Collectivités Locales, ainsi que des différents sous-secteurs concernés.
3.
L'implication du secteur privé devrait être encouragée par le
Gouvernement dans les régions défavorisées visées par la stratégie, c'est
à dire les zones rurales et les zones périurbaines. L'efficacité de son
action devrait être améliorée par une meilleure coordination avec les
institutions du secteur public qui devront être encouragés à explorer
activement toutes les alternatives possibles pour la création de nouveaux rôles
à assumer par les compagnies privées dans la provision des services de santé,
d'eau et d'assainissement.
4.
Les Collectivités Locales, les services
publics de santé, d'eau et d'assainissement, avec l'aide des ONG et
des communautés, devraient être encouragés à évaluer les rôles, les
responsabilités et les compétences existantes au niveau local, afin de
participer à la définition des réformes institutionnelles nécessaires et de
faciliter leur mise en application.
En appui aux projets de coordination et de décentralisation qui seront
définis dans le cadre des programmes de réformes institutionnelles et de
renforcement des capacités nationales, des groupes de travail intersectoriels
et multidisciplinaires devraient être établis en vue de réfléchir sur les
solutions institutionnelles novatrices les plus appropriées concernant la
coordination des activités du secteur, ainsi que l'amélioration, au niveau de
la quantité et de la qualité, des prestations fournies aux régions les plus défavorisées
et leur intégration avec le milieu urbain, notamment pour les zones périurbaines,
suivant le principe de la décentralisation.
5.
Des programmes cohérents de gestion des ressources
humaines devraient être mis sur pied, avec pour objectif principal de
renforcer la capacité des institutions du secteur à attirer et à retenir le
personnel qualifié nécessaire, en nombre suffisant, y compris surtout le
personnel qui devra s'occuper effectivement de la desserte des services en santé,
eau et assainissement, dans les régions défavorisées visées qui sont celles
des zones rurales et périurbaines.
Un
environnement économique et social propice à donner aux ménages les
possibilités individuelles d'améliorer leur santé.
Il s'agira dans le cadre de ce second volet de la stratégie de
favoriser la conception à l'amont de programmes nationaux de lutte
contre la pauvreté, pour un développement humain réellement durable,
ainsi que les moyens de leur mise en œuvre.
Ces programmes seraient destinés à appuyer une politique de croissance
génératrice de revenus pour les plus pauvres, notamment dans le domaine de l'emploi,
une politique axée sur un investissement accru dans le domaine de l'éducation
de base (éducation fondamentale), ciblant en priorité les filles,
celles-ci étant, dans une large mesure au Maroc, responsables des activités
familiales en matière d'hygiène, de gestion de l'eau et d'assainissement et de
planification familiale au niveau des ménages.
L'objectif
immédiat des
pouvoirs publics serait par conséquent de réfléchir sur la relation qui
existe nécessairement entre différentes politiques possibles, aussi bien à
l'intérieur qu'à l'extérieur du secteur de la santé, et sur les résultats
qui peuvent en découler à moyen et long termes.
L’action nécessaire porterait en premier lieu sur la
coordination
intra-programmes et inter-institutions, ce qui permettrait de parvenir à
une gestion plus rationnelle des ressources internes et externes dont disposent
les pouvoirs publics pour financer le développement du secteur de la santé.
Cette coordination se situerait à un double niveau :
- entre les départements techniques, les ONGs, et les bailleurs de
fonds, au moment de la conception des programmes et de leur mise en œuvre;
- entre les bailleurs de fonds eux-mêmes, dans leur coopération avec le
gouvernement et les ONGs.
Des politiques publiques tendant à une répartition plus adéquate
des dépenses de l'Etat en matière de santé publique.
Il s'agira encore une fois d'une intervention qui se situe à l'amont de
la réflexion au niveau national, mais à une étape ultérieure qui concerne la
programmation au niveau sectoriel, la conception et à la définition de
programmes sectoriels caractérisés par un meilleur rapport "coût-efficacité".
Ces programmes seraient par ailleurs conçus dans l'optique d'élargir davantage
leur champ d'action en faveur des populations les plus démunies, c'est à dire
principalement en milieu rural et dans les zones périurbaines.
Le contenu qualitatif de ces programmes sectoriels devrait ainsi
permettre l'élargissement maximum de la base d'accès des pauvres aux soins
de santé de base, tout en cherchant parallèlement à améliorer la qualité
des soins dispensés et à favoriser les projets à caractère préventif
dans les domaines de l'information / éducation / communication, en matière
d'hygiène, de santé, de lutte contre les maladies contagieuses et de
vaccinations.
Ces programmes seraient également établis dans l'optique d'une participation accrue de l'ensemble des intervenants et bénéficiaires du secteur, en encourageant notamment l'action du secteur privé dans les régions sous-médicalisées, en orientant les ressources d'investissement public vers les zones peu attractives pour le secteur privé (zones rurales et périurbaines, régions économiquement pauvres).
Ce volet de la stratégie de développement consisterait à améliorer,
en vue d’une meilleure maîtrise, la gestion des services de santé
publique en organisant de la façon la plus optimale possible le déploiement
et l'encadrement des agents de santé au niveau national, et ceci dans
l’objectif d'élargir l'accès aux soins de santé de base en faveur des
populations les plus pauvres.
Il consisterait par ailleurs à encourager toute initiative de l'état
dans le domaine de la décentralisation des services publics et surtout
d'une déconcentration effective de ces services au niveau de la prise de
décision, et à améliorer la gestion des allocations budgétaires destinées
aux services de santé régionaux et provinciaux, décentralisés.
Il consisterait enfin à réfléchir sur les meilleures méthodes destinées
à motiver les personnels de santé et à les former, et à organiser de la façon
la plus efficace et la plus efficiente possible au niveau du budget de l’état
et des finances locales, le système d'assurance maladie. Ce dernier
objectif est ressenti aujourd'hui comme étant une priorité urgente dans des
pays à revenu intermédiaire comme le Maroc, où une part importante des dépenses
publiques en matière de santé continue de bénéficier aux catégories les
plus aisées, sous la forme de subventions étatiques, et de soins gratuits ou
à coût réduit, dans des services hospitaliers ultramodernes, notamment en
milieu urbain, au détriment des services de santé ruraux décentralisés,
lesquels souvent sont mal répartis ou n'existent même pas à proximité.
EN GUISE DE CONCLUSION
....
Dans le cadre de son mandat actuel, la coopération proposée au
gouvernement par le PNUD dans l'élaboration des stratégies et programmes
sectoriels au niveau national devrait avant tout viser à renforcer les
capacités nationales en matière de planification, de mise en œuvre, de suivi
et d'évaluation des programmes nationaux de santé, tout en développant et
en utilisant de façon extensive les compétences et les institutions locales et
en encourageant une approche réellement participative (ensemble de
composantes de la société civile) à chacun de ces niveaux d'intervention.
Ce nouveau type de coopération, conçue de façon cohérente
puisqu'elle se propose de se situer à l'amont des processus gouvernementaux
d'analyse et d'action, devra par ailleurs mettre un accent particulier sur le
soutien à apporter aux femmes, en donnant la priorité aux mesures destinées
à renforcer les capacités des femmes en matière d'éducation/information,
de prévention, de soins (programmes de santé maternelle et infantile, de lutte
contre les IST et le VIH/SIDA...), mais aussi de génération de revenus conformément
aux différents volets de la stratégie énoncée précédemment.
Elle devrait également appuyer et encourager, notamment à l'échelle
maghrébine, l'ensemble des initiatives et des programmes de Coopération
Technique entre Pays en développement (CTPD), qui ont pour objectif de
promouvoir les échanges de données et d'informations, dans le domaine des
connaissances scientifiques, des expériences vécues, des services d'experts,
et dans les domaines de la formation et de la recherche, en aidant à la mise en
place de Centres régionaux spécialisés.
La coopération du PNUD aborderait ainsi de manière beaucoup plus cohérente
le volet "mobilisation des ressources", en participant
activement aux activités du Ministère de la Santé en matière de mobilisation
de fonds destinés à financer le développement du secteur de la santé pour la
mise en œuvre des programmes nationaux conçus avec le gouvernement, mais aussi
de programmes plus spécifiques, tels que les programmes de soins de santé
de base, les programmes de lutte contre les maladies contagieuses à caractère
épidémique et les programmes préventifs tels que les programmes de
vaccination et autres.