LES ULCERES DE CORNEE Mise au point M. HAROUCH*, H. LAMARI, A. AMRAOUI *Maître Assistante, Service d'Ophtalmologie. Hôpital 20 Août - CHU Ibn Rochd. Casablanca Les ulcères de cornée se définissent comme une perte de substance intéressant une partie plus ou moins importante des couches cornéennes. C'est une pathologie fréquente en pratique quotidienne ophtalmologique et grave car expose au risque de perte anatomique ou fonctionnelle du globe. Elle constitue de ce fait une urgence diagnostique et thérapeutique. EPIDEMIOLOGIE La fréquence des ulcères de cornée (UC) est assez élevée etconnaît une recrudescence ces dernières années du fait de l'accroissement des facteurs favorisants : port des lentilles de contact, utilisation des immunosuppresseurs... Ceci est majoré dans notre contexte par la mauvaise hygiène, la promiscuité, la sous médicalisation et le trachome. Selon un travail réalisé dans notre service en 1982, les U.C. représentent 2% des hospitalisations. Dans un travail plus récent, nous avons recruté une série personnelle de 45 UC graves sur une période de 6 mois. CLINIQUE L'UC se manifeste cliniquement par un oeil rouge plus ou moins douloureux, le plus souvent unilatéral, accompagné d'une sensation de corps étranger, de larmoiement et de photophobie. La baisse de l'acuité visuelle est d'importance variable en fonction du siège et de l'étendue de l'ulcère et de l'importance de l'oedème cornéen associé. Le diagnostic positif d'un UC est facile cliniquement : examen de la cornée à la lumière bleue après instillation de fluorescéïne. Le diagnostic étiologique est plus difficile. Il repose sur des éléments cliniques : les antécédents, l'aspect de l'ulcère, les lésions cornéennes associées, l'étude de la sensibilité cornéenne, l'examen soigneux des annexes notamment les cils, les paupières, la conjonctive bulbaire et palpébrale, la sécrétion lacrymale et la perméabilité des voies lacrymales et les lésions cutanées et systémiques associées. Le prélèvement virologique, bactériologique et mycologique donne le diagnostic étiologique de certitude dans les UC infectieux. Le prélèvement bactériologique et mycologique doit être réalisé dans tous les cas du fait de la fréquence des UC bactériens, du risque de surinfection des autres types d'UC et de la difficulté du diagnostic des UC mycologiques. Le prélèvement doit être réalisé avant tout traitement anti-infectieux ou après une fenêtre thérapeutique de 48 heures si un traitement antibiotique a été démarré. Il sera fait par l'ophtalmologiste à la lampe à fente à l'aide d'une spatule mousse qui va racler les bords et le fond de l'UC. Pour optimiser le résultat l'ensemencement doit être fait immédiatement après le prélèvement sur des géloses enrichies. FORMES ETIOLOGIQUES 1- Les UC viraux Ils sont de plus en plus fréquents du fait de l'utilisation des immunosuppresseurs. Ils représentaient 13 % des ulcères dans notre série. Trois virus sont le plus souvent en cause :
2- Les UC bactériens : Ils sont les plus fréquents : 80 % dans notre série. Ils sont dus le plus souvent à une altération épithéliale qui favorise l'adhérence bactérienne (oeil sec, ulcère viral ou traumatique). Les bactéries libèrent les toxines qui vont altérer les cellules épithéliales et provoquer l'ulcère. Selon une étude de Liesegang, les germes les plus en cause sont le pseudomonas (27%) et le staphylocoque (20%). Sur le plan clinique, les UC bactériens n'ont pas d'aspect spécifique, ils sont associés à des sécrétions épaisses et purulentes. La sensibilité cornéenne est souvent normale. Dans tous les cas, seul le prélèvement peut mettre en évidence le germe en cause. 3- Les ulcères mycosiques : Ils sont plus rares. Ils doivent être suspectés devant un UC traînant résistant au traitement antibiotique. Ils sont plus fréquents sur un terrain débilité chez les porteurs de lentilles de contact, sur oeil sec ou à la suite d'un traumatisme par corps végétal. 4- L'ulcère amibien : Il connaît actuellement un regain d'intérêt en raison de la fréquence de plus en plus élevée du port de lentilles de contact et de l'exposition à des eaux contaminées. Le diagnostic est évoqué sur les ATCD, la douleur très importante contrastant parfois avec l'aspect limité des lésions, une photophobie et une réaction inflammatoire conjonctivopalpébrale très importante. 5- Les UC immunologiques : Ils sont moins fréquents, 2 cas dans notre série un sur acné rosacée et le second sur polyarthrite rhumatoïde. Ce sont des ulcères marginaux creusants d'évolution lente. 4- Les autres causes d'ulcères sont :
COMPLICATIONS Elles sont fréquentes et graves :
TRAITEMENT La prise en charge thérapeutique des UC est une véritable urgence en raison des complications redoutables. Elle comporte deux volets : - Traitement symptomatique : il se base sur
- Traitement étiologique :
CONCLUSION Les ulcères de cornée sont une pathologie assez fréquente en pratique ophtalmologique. Ils constituent une véritable urgence diagnostique et thérapeutique en raison de leur complications redoutables. Ce qui souligne l'intérêt de leur prévention par le traitement des facteurs favorisants. BIBLIOGRAPHIE 1- Macleod S.D. and al. The role of smears, cultures and antibiotic sensitivity testing in the management of suspected infectious keratitis. Ophthalmol, 1995, 103 (1) : 23-25. 2- Robinet A. Les kératites amibiennes. Visions internationales, 1998, 88 : 21-24. 3- Malet F. Abcès cornéen chez un porteur de lentilles. Visions internationales, 1997, 81 : 32-35 4- Stammen J. et coll. Mooren ulcer. Klin. Monatsbl 1997, 211 (5) : 306-311 5- Engel L.S. and al. Pseudomonas aeruginosa protease IV produces corneal damage and contributes to bacteriql virulence. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1998, 39 (3) : 662-665. |