LA GESTION DU CABINET
En s’installant dans un cabinet, il est de bon usage de se présenter aux confrères du quartier dans un premier temps, voire d’adresser un mailing aux médecins de la ville ou de la région pour les informer de l’ouverture de son cabinet, de sa spécialité et de ses titres.
La consultation est l’activité principale du cabinet médical. Le patient qui s’adresse à un médecin privé en attend beaucoup. L’écoute attentive et patiente des propos du patient est un moment privilégié de la consultation car c’est précisément cette attention qui manque dans le secteur public surchargé. L’entretien doit se dérouler dans la stricte intimité et confidentialité pour permettre au patient de s’exprimer clairement et sincèrement sur ses préoccupations. Il n’est pas superflu d’insister sur la nécessité d’un examen aussi complet que possible ne négligeant aucun appareil d’autant plus qu’il s’agit d’une première consultation et qui permettra d’avoir une idée précise sur l’état d’un patient que l’on aura, à priori, à revoir ultérieurement. Le médecin spécialiste ne doit pas échapper à cette règle.
Les horaires de consultation doivent figurer sur la plaque du cabinet, sur les cartes de visite, et sur les ordonnances du médecin. Il doivent être respectés autant que possible. Pour un médecin ayant une activité essentiellement représentée par la consultation, les plages horaires seront les plus étendues. Il est habituel de déborder les horaires administratifs usuels, justement pour permettre à des patients de consulter après leur travail, car le motif qui les amène ne justifie pas nécessairement une absence de leur travail. Pour les spécialités à actes (opératoires ou autres), et en fonction de l’activité, il est préférable de réserver des plages horaires à ces activités et d’autres à la consultation, et ce, même si les actes ne sont pas réguliers et quotidiens ; ceci permet au médecin de s’organiser et évite au patient une attente inutile. Les horaires doivent également être aménagés en fonction d’autres activités médicales en dehors du cabinet (visites, activités de convention ou autres…). Ces aménagements doivent être connus des patients.
Il peut être nécessaire d’organiser sa consultation sur rendez-vous si le besoin s’en fait sentir et le médecin se doit de les respecter scrupuleusement. Le cas échéant, ceci doit être signalé aux patients. Cependant il faut tenir compte des urgences qui ne peuvent souffrir aucune attente et admettre également la souplesse et la disponibilité requises.
La tenue du dossier médical du malade est une obligation professionnelle pour identifier le patient, assurer un suivi précis de sa pathologie et son évolution. Le dossier médical est un document médico-légal justifiant la consultation et l’attitude thérapeutique qui en découle. Le dossier médical doit être soigneusement gardé par le médecin dans une enceinte sûre, fermant à clef. Sa tenue relève de l’obligation du médecin au secret médical. Le dossier doit être archivé et gardé aussi longtemps que possible car un acte médical peut être remis en cause. En effet, en matière pénale la prescription est de cinq ans pour les délits et de vingt ans pour les crimes. En matière civile, elle est également de vingt ans. Un dossier médical peut être transféré à un autre médecin si le patient le désire; en cas de cession d’un cabinet à un autre confrère, il est courant de lui transférer le fichier des patients dont il devient le dépositaire en prenant soin, toutefois, d’opérer un tri des données pour extraire du fichier tout ce qui peut s’apparenter à des confidences. Le dossier médical doit contenir les nom, prénom, âge, profession, adresse et téléphone. L’observation médicale rédigée par le médecin doit comprendre les antécédents du patient, et les données de son terrain (poids, taille, constantes, tares et allergies éventuelles, etc…). Ces données restent capitales pour les consultations ultérieures et toute thérapeutique. A chaque consultation un résumé de l’observation nouvelle et du traitement institué sera porté sur le dossier.
Les dossiers des patients seront classés selon un ordre déterminé (alphabétique par exemple) puis rangés en lieu sûr. L’accessibilité sera d’autant plus facilitée que le rangement est simplifié et l’ordre connu. Il existe sur le marché des meubles spécialement conçus pour le fichier médical, cependant, leur prix est très décourageant et la possibilité de se faire fabriquer un meuble personnalisé incite rapidement à faire le choix logique.
Qu’est-ce que l’informatique médicale ? Rien de plus qu’un ordinateur personnel équipé d’un logiciel de gestion de cabinet médical. Actuellement l’acquisition d’un ordinateur n’est ni un luxe ni une "folie". La décision de s’équiper d’un outil informatique est un choix optionnel d’une manière d’être et de faire ; en effet, il ne suffit pas d’avoir un ordinateur pour que tout aille tout seul, au contraire cela va de pair avec un apprentissage du système informatique et d’une volonté affichée d’évoluer et d’améliorer le fonctionnement de son travail. En matière de matériel informatique, il faut être bien conseillé par des professionnels pour l’acquisition de l’ordinateur et de ses accessoires car la rapide évolution de la technologie rend rapidement obsolète ce qui paraît sophistiqué aujourd’hui. Aussi faut-il avoir un matériel évolutif, fiable et simple d’entretien. Le choix d’un ordinateur doit être le résultat d’une information préalable auprès des professionnels d’une part et de confrères usagers d’autre part. Des logiciels de gestion de cabinet médical existent sur le marché, il faut les tester et apprécier leur convivialité, sinon il est loisible de commander un logiciel personnalisé qui répond à des besoins plus précis. L’informatisation de la gestion du cabinet a des avantages certains et la simplification des tâches n’est plus à discuter tant pour le fichier des malades que pour la tenue d’une comptabilité simplifiée et du traitement de texte pour la correspondance et l’établissement d’ordonnances, de certificats médicaux ou autres. La connexion, par ligne téléphonique, au réseau Internet est actuellement le nec plus ultra des avantages de l’informatique. En effet, par le biais de ce réseau, le médecin peut se connecter avec plusieurs confrères pour l’échange de points de vue, de documents, voire avec des banques de données internationales pour s’informer des dernières données scienti-fiques et technologiques.
L’assistante médicale, infirmière ou secrétaire, a un rôle multiple dans le cabinet médical. Pendant l’absence du médecin, elle est seule et doit être en mesure de répondre à tout appel et de recevoir le patient qui se présente au cabinet. Elle doit, de ce fait, être digne de confiance et avoir une motivation toute particulière pour cette fonction qui nécessite un sens de la responsabilité et une attention consciencieuse. Sa fonction première est l’accueil des patients. C’est une étape importante de la consultation qui doit se faire avec douceur et aménité en ayant toujours à l’esprit que le " patient " est un malade qui demande un soulagement. A ce stade, l’assistante doit reconnaître le patient fatigué et s’empresser de l’installer, l’asseoir ou le coucher et, le cas échéant, reconnaître une urgence et prévenir immédiatement le médecin. En dehors de ces situations particulières, elle commencera par lui établir sa fiche s’il s’agit d’une première consultation, ou de préparer son dossier antérieur pour l’entrevue avec le médecin. Au cours de la consultation, les médecins ont des attitudes différentes quant à la présence ou à l’absence de l’assistante avec eux. Il n’y a pas de solution unique mais si l’on peut imaginer que le patient nécessite une confidentialité pendant l’entretien verbal avec son médecin, il semble que la présence de l’assistante est utile pendant l’examen clinique ou pendant une exploration instrumentale ; elle devient impérative quant il s’agit de soins ou d’actes en cabinet.
Le médecin est appelé à faire des visites de malade à domicile. Lorsqu’il s’agit d’un appel urgent, le médecin n’a d’autre choix que d’y répondre en dehors de toute programmation. Sinon, en cas de visite de contrôle ou de visite périodique d’un patient en maladie de longue durée, celle-ci sera programmée à un moment de la journée aménagé à cet effet. Le médecin doit être équipé pour ces visites d’une trousse contenant tout le nécessaire de consultation.
- Les visites en clinique des patients hospitalisés doivent être portées sur le planning de la journée du médecin. Selon l’importance de cette activité, ces visites peuvent représenter une part importante de la plage horaire réservée aux activités extérieures au cabinet. - Pour les spécialistes ayant une activité opératoire, leur présence en clinique est beaucoup plus importante et, de ce fait, doit être programmée. Habituellement, les actes opératoires sont programmés en début de matinée, période de la journée optimale pour le chirurgien pendant laquelle il dispose de ses atouts physiques et intellectuels maximaux. Le chirurgien a donc aussi des visites à effectuer à ses patients en clinique, et ceci est fait en général en début d’après-midi ou après sa consultation.
Les honoraires sont régis par une circulaire du Premier ministre qui codifie le tarif des différents actes médicaux. Ainsi la " C " de consultation, le " K " opératoire, l’ " AREK " d’anesthésie réanimation, le " Z " de radiologie, le " B " du laboratoire ainsi que toutes les autres activités médicales et paramédicales sont définis par une nomenclature officielle des actes et codifiés.
Dans les grandes villes du Maroc, il existe une garde municipale assurée par les praticiens de la ville et organisée par le syndicat des médecins de la ville ou par des associations de la place. Dans toutes les cliniques, des médecins autorisés à exercer effectuent des gardes de nuit pour répondre aux urgences qui s’y présentent ou pour veiller sur les patients hospitalisés. Il existe également des gardes d’assistance médicale à domicile par des groupements de médecins autorisés à l’exercer. Cette activité est réglementée par une circulaire ministérielle du 1er octobre 1993 qui définit les conditions et les exigences de cet exercice. A Rabat et Casablanca , SOS Médecins exerce dans ce cadre de l’assistance médicale à domicile.
Avant d’organiser ses vacances ou congés, le médecin doit prévoir son remplacement par un confrère, prendre ses dispositions auprès du Conseil de l’Ordre des médecins et choisir son remplaçant. Pour cela, le médecin est tenu d’aviser le conseil régional de l’Ordre des médecins avant le début de son remplacement : - soit par un médecin autorisé à exercer à titre privé, - soit par un étudiant en médecine ayant validé ses examens cliniques et titulaire d’une licence de remplacement délivrée par le conseil régional de l’Ordre des médecins, - soit par un médecin fonctionnaire titulaire d’une licence de remplacement et pendant son congé administratif. Un remplacement supérieur à un mois doit faire l’objet d’un contrat conclu conformément aux dispositions prévues à cet effet par l’Ordre des médecins précisant les obligations réciproques des deux parties et après en avoir avisé l’Ordre régional compétent. La licence de remplacement peut être accordée pour une année à tout médecin la sollicitant auprès du conseil régional de l’Ordre des médecins et renouvelée par celui-ci. La durée de remplacement ne doit pas excéder deux années sauf dérogation spéciale accordée par l’Ordre national des médecins. Des conditions particulières sont réservées à des remplacements imprévus et dispensent dans ces conditions de la licence de remplacement sous réserve toutefois d’en aviser le conseil régional de l’Ordre des médecins. La durée de ces remplacements ne doit pas dépasser trois jours. Sur le plan financier, et malgré l’appréhension du médecin à assimiler cette notion, le cabinet doit être géré comme une entreprise. Il en découle une véritable gestion comptable à même d’assurer la viabilité du projet d’une part, et de clarifier ses comptes au maximum pour un calcul simplifié de ses impôts.
Le médecin doit tenir un cahier de compte journalier de recettes et dépenses appelé grand journal. Pour les recettes, le médecin n’est pas obligé de préciser le nom des patients, car ce cahier, censé être contrôlé par l’inspecteur des impôts, doit préserver le secret médical. Mais la nature de l’acte médical correspondant aux honoraires perçus doit être précisée dans le journal. Doivent également être portés sur le registre des recettes, les autres recettes relatives à la profession ( conventions, expertises, visites à domicile, activité en clinique etc…). Pour les dépenses, il faut garder tous les justificatifs ou factures pour pouvoir, le cas échéant, prouver ses dépenses relatives à l’exercice de la profession. Au-delà d’une certaine somme, 10 000 DH et, d’une façon générale, il est recommandé d’effectuer le maximum de paiements par chèque bancaire pour garder une écriture de la transaction. Il est vivement conseillé d’ouvrir un compte bancaire " cabinet " où ne figurent que des transactions relatives à la gestion du cabinet. Ce compte permet, en effet, sur les relevés, d’avoir un contrôle rapide et permanent des entrées et sorties, et donc un bon système de vérification du livre des comptes. L’exploitation de cette gestion et son suivi périodique donneront au médecin, au vu d’un certain nombre d’indicatifs, les résultats et l’évolution de l’activité de son cabinet et les différentes actions de correction à mener pour assainir sa gestion financière (compression de telle rubrique de dépenses, développement de telle activité porteuse….). De plus, une bonne connaissance de sa comptabilité permet au médecin de s’acquitter de son obligation fiscale.
Le médecin est tenu de payer certains impôts qu’il doit connaître et pour cela, il doit se faire aider obligatoirement, du moins au début, par un comptable exéprimenté. Contrairement aux idées reçues, il faut savoir que le médecin est tenu de s’acquitter de ses impôts dès le début de son installation. Les différents impôts :
la taxe urbaine est assise sur la valeur locative des constructions, additions de constructions, machines et appareils nouvellement installés. Le taux appliqué pour les constructions affectées à une activité professionnelle est de 13,5%. Il y a lieu de signaler que la période d'exemption temporaire est de 5 années suivant celle de l'achèvement ou de l'installation des constructions nouvelles, addition de constructions, machines et appareils nouvellement installés.
La taxe d'édilité est un impôt local lié aux services rendus par les municipalités, et ayant la même base que la taxe urbaine. Son taux est fixé comme suit : - 10% de la valeur locative des immeubles situés dans les périmètres des communes urbaines et des centres délimités. - 6% de la dite valeur pour les immeubles situés dans les zones périphériques des communes urbaines. La taxe d'édilité ne comporte aucune exonération.
Le principal de cet impôt comprend une taxe proportionnelle et une taxe variable. La première est fonction de la valeur locative du cabinet actualisée, et la seconde est appliquée selon les éléments caractéristiques de la profession (essentiellement sur la hauteur de l’investissement en équipement médical).Cet impôt est payable annuellement. Actuellement, il existe une exonération partielle durant les 5 premières années d’exercice.
La T.V.A., en application depuis le 1er avril 1986, est une taxe qui s’applique, dans le cadre médical, à toutes les prestations et qui est reversée à l’Etat trimestriellement, avant le 30 avril, le 31 juillet, le 31 octobre et le 31 janvier. Elle est calculée sur la base du chiffre d’affaire hors taxe et correspond à 7 % de celui-ci. De ce fait,
La déclaration de la TVA se fait sur un imprimé spécial disponible au niveau des services d’impôts.
L’IGR est la partie la plus " consistante " des impôts. Pour les professions libérales, l’IGR est lié à une déclaration des revenus professionnels établie par une personne physique, en l’occurrence le médecin. Le médecin a le choix entre deux solutions de déclaration : - Le régime du résultat net réel. - L’adhésion à la convention fiscale conclue entre la Direction des Impôts et le Conseil National de l’Ordre National des Médecins. Tous les médecins peuvent adhérer à cette convention à l’exception des radiologues, des biologistes, et des cliniques. La deuxième solution est vivement conseillée car elle est simplifiée au maximum grâce au " Journal fiscal à l’usage professionnel médical ". Tout médecin peut se procurer ce journal au niveau du Conseil Régional de l’Ordre pour la somme de 150 DH. Il est facile d’utilisation sous forme d’un journal de recettes et dépenses. Cet impôt touche la différence entre le chiffre d’affaire et les dépenses déductibles selon un barème codifié. Le chiffre d’affaires correspond à l’ensemble des recettes. Les dépenses déductibles, dans la convention fiscale, se définissent comme suit :
Loyer + charges. Téléphone cabinet. Electricité + eau. Salaires + charges : CNSS, assurance maladie du personnel, assurance des accidents du travail. Frais financiers. Crédits-bails. Achat petite pharmacie, petit matériel. Fournitures de bureau, livres, documentation. Impôts et taxes déductibles (patente, T.V.A.…). Honoraires reversés (remplaçant hors TVA). Assurances d’accident de travail, responsabilité civile, incendie, retraite (6 % du revenu). Cotisations (ordinale, syndicale, sociétés savantes, abonnement). Enfants à charge.
• Voiture : sont admises en déduction sans que leur montant annuel, avant répartition pour usage mixte, excède 30.000 DH. Ne sont déductibles que 70 % des frais engagés. • Formation médicale continue (congrès etc…). Sont déductibles dans la limite d’un plafond de 20.000 DH. • Téléphone domicile : total maximum de 9.000 DH. Seuls 30 % de cette somme, soit un plafond de 2.700 DH.
Il existe un barème d’amortissement des biens d’équipement : achat de local, matériel médical, ordinateur, etc…
Pour bénéficier de ces déductions, il est évident que les factures justificatives doivent accompagner leur déclaration, d’où l’intérêt de conserver soigneusement toutes les factures de dépenses. L’IGR est un impôt annuel, la déclaration d’impôt est établie chaque année sur le chiffre d’affaires de l’exercice précédent avant le 31 mars.
Calculée sur la base du chiffre d’affaire annuel, et s’élevant à 6 % de celui-ci, cette cotisation est annuelle et payée avant le 1er février de chaque année. Les médecins sont dispensés de cette cotisation pendant les trois premières années de leur exercice. |