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RÔLE DU PRATICIEN DANS LA REFORME DE LA GESTION HOSPITALIÈRE :
« Aucune réforme efficace n’est
possible, si elle n’est conçue et mise en oeuvre en étroite collaboration
avec les professionnels de santé »
A.JUPPE: Ancien Premier Ministre Français. 1996.
La
réforme de la gestion hospitalière est appelée à résoudre le difficile
problème de la maîtrise des dépenses et celui de l’amélioration de la
qualité des soins. Pour atteindre cette efficience managériale, l’ensemble
des décideurs hospitaliers doivent se familiariser avec les outils de gestion.
Qu’ils soient médecins-chefs de services hospitaliers, infirmiers chefs,
chefs de services administratifs ou techniques, leur contribution à la maîtrise
des dépenses et à l’amélioration des soins est primordiale. Mais le rôle
du corps médical est prépondérant car les médecins sont les véritables
ordonnateurs de dépenses. Par la nature même de leurs prescriptions médicales,
du choix des protocoles thérapeutiques
qu’ils utilisent, de l’expression de leurs besoins en équipements lourds,
de leur libre décision de la durée de séjour des malades…, le médecin
prescripteur influe considérablement
sur les dépenses hospitalières.
C’est
la raison pour laquelle, l’initiation des étudiants en médecine à l’économie
de la santé est primordiale. De plus l’implication du médecin praticien dans
la gestion de l’hôpital est incontournable si nous voulons optimiser les
moyens disponibles. Pour cela et à l’instar de l’Association
Française pour la Formation continue du personnel Médical des hôpitaux
publics en Administration et Gestion (A.F.M.H.A.), qui organise depuis 1979,
des sessions de formation continue en management hospitalier au profit des
praticiens des hôpitaux, la création chez nous d’une structure similaire
chargée de la formation des médecins en matière de gestion, pourra faciliter
cette implication dans le fonctionnement de l’hôpital et dans la lutte contre
certaines dépenses inutiles. Si le corps médical adhère à cette formation,
beaucoup de conflits et de faux problèmes avec «l’Administration» peuvent
être aplanis.
Quant
au directeur gestionnaire de l’hôpital, les multiples taches qu’exigent ses
fonctions fort complexes, lui imposent une grande disponibilité et une présence
continue. L’unicité de direction, admise comme principe de base de toute
gestion rationnelle, le met continuellement devant la nécessité de prendre de
nombreuses décisions qui sont toujours d’importance
vitale. « Il doit être le coordonnateur-chef d’orchestre, toujours
sur la brèche 24h sur 24 » Évidemment il peut déléguer une partie de
ses charges. «mais, pour que cette délégation soit efficace, elle ne
peut se faire que dans le cadre d’une concertation permanente faisant appel à
la démarche de résolution des problèmes
par équipe. Pour toutes ces raisons et pour d’autres, le directeur,
surtout s’il est responsable d’un grand hôpital, doit assurer sa
responsabilité de gestionnaire à plein temps. La division du travail et la séparation
des fonctions l’exigent ».
REFORME DES COMMISSIONS MÉDICALES CONSULTATIVES :
Depuis
leur création par circulaire ministérielle en 1993, les Commissions Médicales
Consultatives (C.M.C.) n’ont jamais été correctement évaluées.
Toutefois
l’expérience des dix hôpitaux du C.H.U. de Rabat-Salé, permet d’avoir une
idée sur leur fonctionnement et leur efficacité. D’une manière générale,
les hôpitaux où les C.M.C. se caractérisent par une certaine homogénéité
de leurs membres et par un consensus dans les prises des décisions, les progrès
sont rapides et l’amélioration des prestations est réelle .
Cependant,
le caractère purement consultatif de ces commissions est mal vécu par le corps
médical. En effet, en dehors de l’intérêt des informations communiquées
par le médecin directeur, les cadres médicaux ont l’impression de cautionner
ou d’entériner des décisions déjà
prises ailleurs. De toute évidence, une réforme des C.M.C. s’impose. Elle
peut se faire dans le sens d’une plus forte responsabilisation de leurs
membres qui seraient élus par leurs pairs.
Tout
en respectant les orientations générales et les résolutions du conseil
d’administration, cette nouvelle commission qui deviendra alors Commission
Médicale Hospitalière (C.M.H.)devra être décisionnelle. Outre ses
attributions classiques, son action devra s’articuler principalement autour
des points suivants :
Élaboration
des plans d’action annuels de l’hôpital;
Préparation
des programmes annuels d’investissement (achat d’équipements lourds, aménagements,
constructions…);
Analyse
de la productivité annuelle de
l’hôpital;
Information
du corps médical;
Maintien
de relations confraternelles entre les médecins;
Respect
de la déontologie et de l’éthique médicale.
La
réforme devra donc octroyer plus de poids et de crédibilité aux délibérations
et aux décisions des C.M.H.. Ce renforcement ne pourra se faire que dans le
respect d’une approche à la fois démocratique, éthique, technique et
managériale.
LA PLANIFICATION STRATÉGIQUE PAR PROJET
D’ÉTABLISSEMENT :
L’importance
des demandes de soins, la rareté des ressources disponibles et la complexité
de la gestion des structures de soins, conduisent tout naturellement les décideurs
à faire des choix qui sont toujours difficiles. Pour faciliter quelque peu la décision,
nombreux sont les pays qui ont adopté depuis quelques décennies déjà, la
planification stratégique comme méthode d’optimisation des moyens. Le projet
d’établissement en est l’outil qui a fait ses preuves dans de
nombreux hôpitaux étrangers. Il s’agit d’une démarche participative
ascendante qui groupe de manière cohérente et complémentaire, un ensemble de
projets élaborés par tous les services hospitaliers ou centres
de responsabilité. Ces projets expriment les besoins des services pour
le moyen terme. Dans les pays où la planification est institutionnalisée, le
projet d’établissement s’est avéré être un puissant levier de
mobilisation des ressources humaines et d’optimisation des moyens matériels
et financiers.
Dans
notre pays, la planification est une orientation politique essentielle décidée
par les pouvoirs publics. L’actuel plan de développement économique et
social en est la preuve. Mais il n’existe pas encore de textes de loi imposant
aux structures sanitaires, l’élaboration de projet d’établissement. La réforme
du système de santé devra à notre sens rendre obligatoire la gestion par
planification stratégique et opter pour le projet d’établissement comme
outil de cette planification. La toute jeune expérience du C.H.U. de Rabat-Salé
en matière de projet d’établissement devra d’abord être évaluée afin
d’apporter les corrections nécessaires avant toute obligation légale.
REFORME DE LA COMPTABILITÉ HOSPITALIÈRE:
Jusqu'à
ce jour, le budget des structures sanitaires publiques ne repose sur aucune évaluation
financière objective de la productivité. Seule existe une comptabilité budgétaire
simple et archaïque qui gère de manière empirique et approximative les données
comptables des établissements. C’est ainsi que les dépenses ne se font pas
sur le calcul des coûts réels des prestations réalisées. Elles tendent
seulement vers la nécessité d’équilibrer un budget annuel, composé en
grande partie d’une subvention, presque toujours la même, octroyée à l’établissement
par les pouvoirs publics et d’une petite partie qui, dans les meilleurs des
cas, ne couvrent même pas 25% des dépenses, constituée de recettes propres.
A
l’instar du C.H.U. de Rabat-Salé qui depuis 1997, s’est doté d’un plan
comptable spécifique, la réforme de la gestion hospitalière devra recommander
l’élaboration et la mise en œuvre rapide dans tous les établissements de
soins, d’un plan comptable adapté à leurs activités. Ce plan comptable,
rendu
d’ailleurs obligatoire par la loi sur le code
général de la normalisation comptable,
groupera l’ensemble des procédures de la comptabilité
budgétaire, générale et analytique
et permettra ainsi la maîtrise progressive de la tenue des écritures
comptables et celle du patrimoine hospitalier. L’optimisation des moyens ne
peut être obtenue qu’à cette condition.
LE SYSTÈME D’INFORMATION ET DE
COMMUNICATION :
Inutile
d’insister sur le rôle majeur de l’information et de la communication
verticale et transversale, interne et externe, et de l’utilisation de
l’outil informatique dans tous les domaines de la gestion hospitalière.
Encore
faut-il prévoir dans chaque établissement, la mise en place de structures spécifiques
dotées de compétences humaines et de moyens matériels adéquats. En matière
d’informatique, l’existence d’un schéma
directeur est le préalable
indispensable à toute action sur le terrain. Il devra être élaboré par des
spécialistes, en concertation étroite avec les professionnels de la santé. Sa
mise en œuvre tiendra compte des domaines prioritaires définis par les
utilisateurs et validé par la commission médicale hospitalière.
LA CONTRACTUALISATION : UNE
NOUVELLE VOIE DANS LA GESTION.
Un
autre domaine de la gestion moderne, rationnelle et transparente et qui trouve
sa place dans toute réforme de système de santé, est celui relatif à la
contractualisation. Son intérêt réside dans le fait que, toute mise en œuvre
d’un plan d’action, ne peut aboutir sans le soutien de la tutelle et ce dans
le cadre d’un contrat négocié. Cette contractualisation
dite externe, encore appelée contrat-programme,
constitue un acte juridique, technique et financier qui permet d’articuler
d’une manière directe les relations entre l’institution de tutelle et l’établissement
concerné. Il a pour objet de définir les projets que la structure de soins, en
tant qu’établissement autonome, s’engage à réaliser dans le cadre de son
plan d’action et ce conformément aux orientations générales et stratégiques
des pouvoirs publics en matière de santé. Il définit en deuxième lieu
l’appui financier, matériel, législatif et réglementaire que
l’institution de tutelle s’engage à fournir à l’établissement pour la réalisation
de son plan.
Il
s’agit donc d’un contrat
d’objectifs et de moyens qui est en fait, un mode de régulation entre
l’établissement et les autorités administratives
et financières hiérarchiques. Il détermine les obligations, les droits et les
apports des parties concernées. Dans le secteur public par exemple, l’Etat
s’engagerait à accorder à l’hôpital, une dotation répartie selon un
planning donné et couvrant toute la période du contrat. De son coté l’hôpital
s’engage à réaliser les opérations prévues dans son plan d’action et ce
dans des conditions techniques, économiques et financières optimales en
mobilisant les moyens humains et matériels nécessaires. Il doit assurer les
prestations de soins dans des conditions irréprochables et au moindre coût. La
contractualisation externe s’avère donc pour l’établissement et pour les
pouvoirs de tutelle, une nouvelle voie en mesure de dynamiser les actions
sanitaires dans la plus grande transparence. La réforme du système de santé
aura tout à gagner en prenant en considération cette recommandation.
La contractualisation interne constitue
elle aussi un contrat d’objectifs et de moyens, élaboré et mis en œuvre par
les chefs des différents centres de responsabilité en concertation étroite
avec la direction de l’établissement. Elle suppose une organisation parfaite
de ces centres de responsabilité dont les objectifs auront été bien définis
et clairement exprimés et les taches bien précisées dans un projet d’établissement
à moyen terme et dans un plan d’action à court terme. Cela suppose également
que les moyens de réalisation des projets soient disponibles. Si ces préalables
ne sont pas réunis, le personnel perd confiance et se démotive rapidement.
Toujours est-il, qu’une expérience pilote dans ce domaine, serait très utile
et très intéressante de mener dans quelques structures de soins.
L’ÉVALUATION, L’AUDIT ET LE CONTRÔLE :
Qu’il
soit interne ou externe, l’audit apparaît de plus en plus comme un élément
indispensable à la correction des dysfonctionnements des hôpitaux. L‘appréciation
indépendante du fonctionnement d’un établissement permet de s’assurer que
celui-ci ²maîtrise
ses activités en remplissant des critères de conformité juridique,
d’efficacité et d’efficience aptes à garantir la réalisation des
objectifs et le contrôle des risques de l’institution²
.
Cette
évaluation, qui suppose l’adhésion totale des acteurs, ne peut réussir que
si elle est réalisée par des auditeurs spécialisés. En fait, la création
d’une structure d’audit interne légère et permanente, se justifie
pleinement dans les grands établissements. Son champ d’application s’étend
évidemment à toutes les activités hospitalières.
Mais
il s’avère de plus en plus urgent de renforcer les processus d’évaluation,
de supervision, de suivi et de contrôle de toutes les activités des établissements
de soins. A cet effet, l’adoption de la démarche qualité et la mise en place
de structures d’évaluation permanentes, augmenteraient le rendement et amélioreraient
la qualité des soins. Il est évident que le suivi, l’évaluation et le contrôle
ne peuvent être efficients que si l’établissement dispose de referenciels et
de plans d’action dont les projets auront été librement définis par les
centres de responsabilité, corrigés par les commissions médicales hospitalières
et validés par les conseils de
gestion et d’administration.
CONCLUSION :
La
gestion moderne des structures de soins touche de très nombreux domaines. Sa
reforme fait partie intégrale de la reforme globale du système de santé. Elle
s’inscrit normalement dans le cadre de l’actuel plan de développement économique
et social du pays qui, en matière de santé, prévoit entre autres, le
renforcement de la déconcentration et de la décentralisation.
La
reforme de la gestion hospitalière gagnerait beaucoup en efficience si tous les
établissements étaient autonomes et gérés par des gestionnaires confirmés
qui exerceraient leurs fonctions à temps plein.
Par
ailleurs, tous les établissements de soins, y compris les C.H.U. et les hôpitaux
dits
-S.E.G.M.A.-*
devraient faire l’objet de mesures législatives et gouvernementales dans le
sens d’une plus grande autonomie et d’un assouplissement des pouvoirs de
tutelle.
En
outre, la mise en œuvre de l’Assurance
Maladie Obligatoire et du Régime
d’Aide Médicale aux économiquement faibles, contribueraient sûrement au
renforcement de cette autonomie par la résolution du douloureux problème du
financement des soins.
D’un
autre coté, la réforme de la gestion hospitalière gagnerait également en
performance avec une composition équitable des conseils d’administration dans
lesquels tous les professionnels de santé seraient représentés de manière équilibrée.
Enfin,
chaque établissement devrait obligatoirement constituer un staff de direction,
animé par un directeur qui serait non seulement le responsable légal de l’hôpital,
mais aussi le véritable leader en charge de l’exécution des résolutions du
conseil d’administration et des décisions de la commission médicale
hospitalière.
*S.E.G.M.A.=
Structure de l’Etat Gérée de Manière Autonome.
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