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REFORME DE LA FORMATION DES CADRES NON MÉDICAUX DE SANTÉ AU MAROC
Smaïl
AACHATI
La formation du personnel non médical
constitue une composante essentielle de la stratégie globale pour le développement
des ressources humaines du Ministère.
Répondre aux besoins quantitatifs
et qualitatifs en professionnels, compétents, et en mesure de contribuer
efficacement à la prise en charge des problèmes de santé de la population
aussi bien hospitaliers qu'au niveau des services de soins de santé de base,
dans le secteur public comme dans le privé sont des enjeux majeurs de la
politique de formation du département.
Les réformes entreprises au cours
de la derrière décennie et qui ont touché toutes les composantes du système
de formation s'inscrivent dans le cadre de cette vision d'amélioration de la
qualité de la formation et de revalorisation des ressources humaines.
POURQUOI UNE REFORME DE LA FORMATION DES CADRES
NON-MEDICAUX
Le système de formation du
personnel non médical (différents profils) prévalu depuis l'indépendance ne
répondait plus aux exigences de l'évolution de la science et de la pratique médicale.
Il se caractérisait principalement par :
Une inadéquation entre la durée de la formation, le niveau
d'accès, le cursus de formation et les exigences d'ordre professionnels et pédagogiques.
En effet les niveaux d'accès aux
écoles (fin de la 12ème année de l'enseignement général pour la formation
des infirmiers et autres techniciens qualifiés, fin de la 10ème année pour
les infirmiers auxiliaires et la durée de formation 2 ans pour chacun de ces
niveaux ne permettent plus de former un personnel capable de participer
activement à la conception, la planification et à l'exécution des différentes
activités sanitaires pour répondre aux besoins de la population.
Une forte rigidité des textes
notamment en ce qui concerne la création de profils nouveaux pour répondre aux
nouveaux besoins de la population.
Un éparpillement des institutions
de formation qui engendre un coût élevé de la formation et une dilution des
moyens humains, matériels et financiers.
L'absence d'organes collégiaux et
nationaux pour une gestion participative des institutions de formation
Un décalage de notre système de
formation du personnel infirmier par rapport aux systèmes de formation
similaires de par le monde. Ceci a pour conséquence un déclassement des
professionnels appelés à travailler à l'étranger.
PRINCIPES / APPORTS ET MISE EN OEUVRE DE LA REFORME
Face à ces insuffisances, le département
a mis en place à partir de 1993 une réforme des études du personnel infirmier
et autres techniciens.
Principes et apports de la réforme
La refonte du système a permis :
La création de nouvelles
structures de formation mieux adaptées regroupant les diverses filières dans
les instituts organisés en 2 cycles :
Un premier cycle comportant 13 filières de formation,
Un deuxième cycle pour la formation du personnel d'encadrement des
structures
de soins et de formation.
L'amélioration et le renforcement
de la formation de base :
En élevant le niveau d'accès au premier cycle (baccalauréat + concours
entretien)
En portant la durée de ce cycle à trois ans.
La création de nouvelles
structures administratives au sein des instituts à l'instar des établissements
de formation des cadres (directeur, directeur des études, secrétaire général).
La mise en place d'organes collégiaux
Un conseil national de perfectionnement.
Un conseil intérieur,
Un conseil d'enseignement spécialisé.
L'ancrage de notre système dans le
système national de formation des cadres et son rapprochement avec les systèmes
en vigueur à l’échelon international, ceci a permis d'une part de valoriser
l'image de notre système de formation au niveau national, et de répondre aux
besoins en personnel exprimés par les pays amis d'autres part.
Actions et mesures d'accompagnement pour la mise en œuvre de la réforme
Depuis la mise en vigueur de cette nouvelle réforme plusieurs actions ont
été entreprises.
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La rationalisation et la révision
des programmes
Des commissions nationales multidisciplinaires ont été constituées et
mandatées pour procéder à une révision globale des programmes des 11 filières
créées et l'élaboration des cursus pour les 2 nouvelles filières.
Ces commissions ont été composées de formateurs, d'utilisateurs, de
personnel du terrain et autres personnes ressources selon le profil.
La démarche pédagogique poursuivie par les différentes commissions de
révision des programmes visant l'élaboration de curriculums qui répondent le
mieux possible aux besoins du terrain et aux exigences de la pédagogie active.
Le perfectionnement des enseignants
La Division de la Formation
(Service de Formation de Base) a mis en place durant les deux premières années
de la réforme. Un programme intensif de formation des formateurs à l'intention
des enseignants permanents :
32 sessions de formation,
210 bénéficiaires à raison de 10
journées de formation en moyenne par an et par enseignant. Au cours des années
1997-1998, 4 enseignants en moyenne par institut ont bénéficié d'un
cours avancé en andragogie. Par ailleurs 30 enseignants ont bénéficié d'un
stage à l'étranger dans le domaine de la pédagogie et de la communication.
L'introduction d'une nouvelle
approche modulaire en co-formation.
Le renforcement des compétences
des équipes de directions des instituts
Le staff administratif des IFCS a bénéficié de sessions de formation
en matière de gestion financière et management.
Un stage de perfectionnement en France et en Belgique d'un mois a été
également organisé pour l'ensemble des directeurs des IFCS.
La diversification et le
renforcement des filières stratégiques
La réforme des études a permis de
consentir un effort particulier pour la formation de certaines filières stratégiques
pour le département, et l'ouverture de filières nouvelles.
Ainsi, l'effectif des sages-femmes
formées est passé d'une moyenne annuelle de 7 par promotion à plus de 200.
II en est de même pour la filière
infirmiers en anesthésie‑ réanimation qui a vu l'ouverture d'une
nouvelle section de formation à l'IFCS d'Agadir, alors que la formation était
centralisée sur Rabat et Casablanca uniquement. Par ailleurs, pour répondre
aux besoins de la prise en charge des personnes handicapées, deux sections de
formation d'orthoprothésistes ont été ouvertes respectivement à Marrakech,
et à Rabat. Deux autres filières, d'orthophonie et d'orthoptie ont été crées
à l'IFCS de Rabat.
Le renforcement du dispositif réglementaire
régissant les instituts de formation aux carrières de santé
Plusieurs arrêtés d'application
ont été préparés en vue d'asseoir la réforme des études.
Le renforcement des équipements
des Instituts
Dans le cadre des projets de coopération
avec le FNUAP et l'USAID notamment un effort particulier a été accompli pour
doter les Instituts de Formation aux Carrières de Santé en matière
didactique, informatique, fond documentaire, équipement de locaux de formation,
moyens de transport des élèves sur les terrains de stages notamment en milieu
rural.
La réalisation d'études
Une enquête d'opinion a été réalisée auprès de l'ensemble des élèves
de la l ère promotion après la réforme pour suivre et renforcer les acquis.
Évaluation
et réadaptation des programmes de formation des sages-femmes,
des techniciens de laboratoire et des infirmiers polyvalents et des kinésithérapeutes.
Le renforcement des infrastructures
de la formation par le démarrage de deux projets de construction des IFCS de Tétouan
et d'Oujda.
LES CONTRAINTES A SURMONTER POUR MIEUX ASSEOIR LA REFORME
• Absence du plan prévisionnel
des effectifs à former : l'adéquation entre la formation et les possibilités
de recrutement du département constitue le seul paramètre pris en considération
pour la détermination des effectifs à admettre dans les IFCS.
• Absence des mécanismes de
communication et de coordination avec le secteur privé pour la détermination
des besoins du secteur en personnel.
• Défaillance des mécanismes de
suivi de l'insertion des lauréats dans le secteur de l'emploi particulièrement
dans le privé.
• Absence de standards nationaux
de formation et référentiel qualité précisant les indicateurs de qualité de
la formation.
Faiblesse du système de
supervision des IFCS.
• Inadaptation et vétusté de
certaines structures de formation : la majorité des infrastructures datent des
années cinquante et soixante.
• Inadéquation du mode de
gestion des IFCS, le système actuel ne permet pas aux Instituts de bénéficier
des recettes en contre partie des prestations qu'ils assurent : (hébergement et
nourritures d'élèves boursiers, formation des élèves étrangers, activités
de formation continue).
• Manque de préparation des
Instituts à développer la recherche
dans les domaines des soins infirmiers, obstétricaux et autres domaines de
techniques sanitaires.
• Problème de coordination avec
les départements chargés de l'enseignement supérieur et de la formation
professionnelle dans le domaine de la formation privée du personnel non médical.
LES MESURES A ENTREPRENDRE AU COURS DU PLAN DE DÉVELOPPEMENT
2000-2004
Afin de réduire les contraintes précitées
et assurer l'ancrage de la réforme des études infirmières et autres spécialités
de techniques sanitaires dans la dynamique de la réforme de l'enseignement supérieur
en général les mesures suivantes ont été inscrites comme priorités dans le
plan quinquennal en cours
• Maintenir les efforts de
renforcement des compétences des encadrants en pédagogie, gestion et en matière
de recherche.
• Mettre en place un système
d'approche qualité dans le processus de formation initiale (standards de
formation et d'encadrement, dispositif de supervision et d'évaluation)
• Diversifier les profils de
formation et étendre le dispositif de formation pour répondre aux besoins du
système de santé et des réformes projetées dans ce système.
• Renforcer les équipements pédagogiques
et les moyens logistiques des instituts.
• Améliorer la gestion des établissements
de formation par l'introduction de nouveaux modes de gestion permettant la
responsabilisation des équipes de direction et une rationalisation de
l'utilisation des ressources.
• Restaurer et réhabiliter les
infrastructures de formation.
• Coordonner avec les départements
concernés pour la mise en place d'un système de régularisation de
l'enseignement privé dans le domaine paramédical.
• Entreprendre une réflexion
approfondie pour être au rendez-vous avec la mise en œuvre généralisé de la
réforme générale de l'enseignement supérieur d'ici 2006.
Tels sont les principaux axes
retenus pour le prochain plan de développement socio-économique.
LES PERSPECTIVES EN ÉGARD AUX ENJEUX DE LA REFORME DE L'ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR.
Une réflexion est en cours, afin
d'inscrire la formation du personnel infirmier et technicien dans la vision et
les principes de la nouvelle loi qui régit l'enseignement supérieur.
• Le premier volet concerne
l'ouverture du système de formation sur des possibilités d'études du 3ème
cycle à travers la mise en place dans un 1er temps d'une formation du niveau maîtrise.
A cet effet, un projet de
partenariat est en voie de concrétisation avec l'Université de Montréal pour
délocaliser au Maroc la formation en maîtrise qu'offre la faculté des
sciences infirmières de l'université de Montréal. Ce projet est en voie de développement
avec l'assistance de l'unité de santé internationale.
Ce projet visera en 1er lieu la
formation de formateurs de qualité qui prendront en charge la formation du
niveau du 2ème cycle des études.
• Le 2ème volet : consiste à la
mise sur pied d'un système qui répond aux exigences et à 1a dynamique consacrée
par la nouvelle réforme de l'enseignement supérieur.
Une commission créée à cet effet
mène une réflexion sur des principes fédérateurs que vise la nouvelle réforme.
La décentralisation a souvent été
critiquée, on lui reproche d'accroître les inégalités.
Des études montrent cependant des
résultats ambivalents. La décentralisation ne fait que refléter en grand les
inégalités pré existantes à sa mise en œuvre. (Bossert) et l'absence d'Etat
fédérateur efficient. Un autre reproche est que la décentralisation a désorganisé
les programmes verticaux de vaccination et de planification familiale. Cela
n'est pas toujours prouvé car comme le montrent des études en Ouganda,
d'autres facteurs que la décentralisation sont en cause, comme la réduction
des budgets (Hutchinson, 1999). En Bolivie, les autorités centrales ont pu réallouer
les ressources financières aux activités prioritaires en changeant les règles
d'affectation et en ciblant l'utilisation de certains fonds, sans revenir sur la
décentralisation. (Ruiz Mier et al, 2000). Il est important de distinguer les
effets de la décentralisation dans le temps et sous différentes conjonctures
et régimes.
LES REFORMES DES SYSTÈMES DE SANTÉ : QUELQUES ENSEIGNEMENTS
Tout exercice d'évaluation des réformes
dans les pays en développement est suspect ou frustrant. Suspect car les réformes
sont aussi des processus politiques et sociaux et donc jamais neutres. Frustrant
car on ne dispose ni du recul, ni des données ni des outils indispensables pour
sa conduite à terme. De plus, les objectifs et les points de départ des réformes
ne sont pas toujours explicites et documentés rigoureusement.
Aussi les enseignements que nous énonçons
ici doivent être considérés comme des éléments ouverts à la critique et à
la confrontation avec les faits et les expériences des pays
• Il n'y a pas de modèle unique
de réforme des systèmes de santé. Chaque réforme est un produit social et
historique particulier. On ne peut, ni dans les pays développés ni dans lés
pays en développement, dire quels sont tout à la fois les composantes, les
rythmes et les contextes des réformes de systèmes de santé. Il y a cependant
des caractéristiques et des composantes communes que nous avons décrites dans
ce texte.
• Les grandes réformes sont peu
nombreuses dans les pays en développement, elles sont difficiles à concevoir,
à mettre en œuvre et à évaluer. Elles exigent tout à la fois une vision
stratégique, un contexte général favorable, un engagement politique ferme, un
leadership de qualité, des équipes techniques qualifiées, de larges
concertations et une stabilité suffisante des décideurs.
• Les grandes réformes ont
vocation à bouleverser les équilibres anciens. Elles requièrent la
transformation des institutions et des pratiques existantes. On ne peut ignorer
la force d'inertie, de récupération et de détournement dont peuvent faire
preuve les bureaucraties et les intérêts corporatistes en place. Ces derniers
peuvent annihiler tout effort ou nouveau mécanisme introduit au nom de la réforme.
• Toute réforme d'envergure
suppose une nouvelle définition du rôle de l'Etat dans la régulation du système
de santé, d'autant plus que celui ci devient de plus en plus complexe et dense
et se voit animer par des acteurs et partenaires, internes et externes, à intérêts
et logiques non complémentaires.
• Aucune réforme du secteur de
la santé n'a réussit en se fondant sur les seuls critères de marché. C'est là
un des rares points d'accord parfait entre tous les économistes de la santé
dans le monde. L'expérience des Etats-Unis ou de la Nouvelle Zélande ou
du Chili le montre clairement. La déferlante libérale dans l'économie des
pays en développement ne peut trouver de place dans la santé alors qu'elle est
partout dénoncer dans les pays développés.
• Aucune réforme ne réussit si
elle est fondée sur la seule action sur l'offre. La logique de croissance
extensive de l'offre de soins, privés et publics, a montré partout ses limites
face aux problèmes de l'accès aux soins et du manque d'efficience. Certes
l'offre de soins doit encore être soutenue pour combler les nombreux déficits
géographiques mais le passage à une croissance extensive est partout à
l'ordre du jour.
• Une réforme ne peut réussir
si elle tente de répondre aux seuls problèmes des professionnels de la santé.
Elle aurait du mal à se retrouver dans la diversité des revendications et des
visions partielles. Il faut tout autant dire qu'aucune réforme ne peut réussir
si elle ne suscite pas l'adhésion effective des professionnels de la santé et
des soignants en particulier (cf. expérience de la Tunisie, Hedi Achouri, 2000)
• Aucune réforme ne produit des
changements profonds et durables si elle est conduite sous la seule pression des
institutions internationales ou des bailleurs de fonds. Sans une appropriation réelle
et une dynamique nationale forte, les mesures de réformes restent à l'état de
projet de textes de lois, d'intentions sans cesse reportées , de projets
pilotes isolés, de greffes mal supportées et, dans tous les cas, de ressources
gaspillées.
• Les réformes partielles
exigent, elles aussi, des capacités techniques et humaines significatives pour
remplir leurs objectifs et produire leurs effets. Il en est ainsi des nouvelles
compétences et qualifications, du renforcement du système d'information, des
outils pour évaluer les problèmes, priorités, performances, de la stabilité
et motivation des cadres dirigeants et équipes techniques.
• Trop d'attention est portée
aux aspects techniques et organisationnels des réformes au détriment des résultats,
à terme, sur les états de santé des populations et sur le système économique
et social.
Toute réforme se doit de mettre en
place les outils d'évaluation de son impact à différents moments et dans différents
domaines. Cela exige des ressources en finances et en qualification et donc à
prévoir dés le début du processus de réforme.
• Une somme de projets financés
par des bailleurs de fonds ne fait pas une réforme globale et cohérente du
secteur de la santé. Les logiques des financeurs n'ont rien à voir avec les
besoins d'une réforme en profondeur au service de l'efficience ou de l'équité.
Le souci de visibilité, de prestige, de respect du calendrier, de retour sur
investissement ou de décaissement des sommes allouées peut conduire à des résultats
forts éloignés de ceux affichés au nom de la réforme.
• Les réformes du secteur de la
santé qui induisent de profonds changements sont celles qui fondent leur légitimité
sur les besoins et les attentes des patients et plus largement des usagers et de
leurs représentants. Elles ne sont pas le résultat du seul dialogue entre l'Etat, les assurances et les lobbies des professionnels des soins et de
l'industrie des biens médicaux mais d'abord un choix concerté de politique de
santé et de solidarité face à la maladie et à la mort.
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