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Taïb CHKILI :
La problématique
que véhicule la question "Quelle médecine curative pour le Maroc" est
une problématique qui date de plus de deux décennies, à l'aube de la
mondialisation de l'économie qui sous-tend en fait l'économisation du monde,
c'est à dire la transformation de tous les aspects de la vie humaine en gestion
économique, comme le souligne à juste titre serge Latouche (6)
Cette question
"Quelle médecine pour le Maroc"? est en effet loin d'être neutre ou
innocente. Elle ne peut se comprendre que dans une approche théorique précise,
celle de l'économie de la Santé, s'intégrant ainsi dans une conception
économique et sociologique, et non dans une vision universaliste des droits de
tous et de chacun aux meilleures prestations nécessaires et raisonnables.
En effet deux
caractéristiques fondamentales dominent la problématique de la santé pour tous,
en ce début du troisième millénaire, à l'échelle internationale :
· D'un côté, les progrès technologiques dans les domaines de la prévention, du diagnostic, de la prise en charge des malades et notamment, les progrès réalisés dans l'imagerie médicale, les techniques d'explorations non ou peu invasives, l'apport inestimable des examens biologiques complexes, les chimiothérapies et autres greffes d'organes, progrès dont l'impact financier croissant pour les individus et les collectivités semble sans limites,
· D'un autre côté, la prise de conscience de l'universalité des droits humains, y compris ceux liés à la sphère sociale, et en particulier les droits à la santé, devant garantir à tous les citoyens, quelles que soient leurs origines urbaines ou rurales, leurs conditions sociales ou leur état sanitaire, les services de soins les plus appropriés et les plus efficaces.
La rencontre de ces deux facteurs fait que, dans la plupart des pays, les gouvernements et les contribuables pensent avoir atteint les limites de leurs capacités à dispenser correctement les services de santé à tous, et d'une façon équitable. Or, les besoins en service de santé ne cessent de s'accroître et de se diversifier, et les demandes se font toujours plus multiformes et plus pressantes, à telle enseigne que les administrations sanitaires se trouvent confrontées à des situations qui semblent conduire à l'impasse.
Aussi, la rationalisation des choix en Santé Publique est aujourd'hui à l'ordre du jour, tant le poids du budget social des nations s'est accru, au point que certains commencent à se demander si les sociétés modernes, quelles soient industrialisées ou en voie de développement, seront encore capables d'avoir les moyens de leur politique sanitaire. L'argument économique a souvent été avancé pour discuter ou pour opérer des choix purement techniques, et différentes mesures financières ont ainsi été mises en place pour contrôler la progression de la consommation médicale et maîtriser les dépenses de santé, souvent sans résultats tangibles, mais entraînant presque toujours un rejet des professionnels de santé et une suspicion des bénéficiaires de prestations.
C'est dire que la question tout aussi pertinente qu'urgente qui doit nous préoccuper aujourd'hui est moins de faire un choix entre plusieurs types ou modèles de médecines alternatives, que d'identifier et de déterminer les principes fondateurs de la seule médecine possible à l'ère du triomphe des hautes technologies médicales et de la défense des droits sociaux de l'homme, c'est à dire une médecine qui offre à tous les citoyens, les services les plus appropriés et les plus efficaces, mais qui puisse éviter que des examens inutiles ou que des prestations inopportunes ou inefficientes ne soient prescrites.
Nous nous proposons dans cette contribution d'énumérer un certain nombre de mesures pouvant participer à l'émergence d'une organisation médicale et sanitaire à même de concilier les aspirations légitimes aux meilleures prestations possibles avec les contraintes financières incontournables.
Ces mesures sont abordées en trois axes majeurs:
· Les mesures relatives à la qualité des ressources humaines, à leur expertise et à leur rationalisation,
· Les mesures liées à la politique sanitaire et à l'organisation administrative et hospitalière,
· Les mesures financières liées à la recherche préventive et évaluative.
Plusieurs études à travers le monde, notamment aux Etats Unis et en Europe, ont montré qu'une proportion non négligeable des services de santé dispensés à la population n'étaient pas nécessaires ou médicalement appropriés. Ainsi, et sur la base de critères médicaux acceptés généralement par les professionnels, 10 à 20 % des admissions à l'Hôpital et 20 à 30% des jours d'hospitalisation sont inutiles ou inappropriés (13). De même, selon certaines études, 30% des examens biologiques demandés par les médecins hospitaliers n'ont pas d'impact sérieux sur les prestations prodiguées (5-8). D'autres études ont démontré la mauvaise utilisation des médicaments et ses conséquences sanitaires et économiques (10-12).
Sur un autre plan, des recherche relatives à l'opportunité et à l'efficacité de certaines interventions spécifiques (traitements invasifs comparés aux traitements conservateurs, pertinence d'indications angiographiques ou d'imageries médicales) ont abouti à des résultats similaires ( 4-7).
Au Maroc, en l’absence d'études de ce genre, force nous est de constater les mêmes dérives et excès. L'analyse de ces excès permet de les rattacher en grande partie au manque d'expertise des ressources humaines. C'est dire qu'une des conditions principales de maîtrise des dépenses est la qualité de la formation initiale et la formation-continue des médecins.
En effet, la formation médicale dans notre pays inspirée du modèle français des années soixante n'a guère évolué de façon substantielle alors que l'exercice de la médecine au Maroc a ses spécificités et a connu par ailleurs un changement qualitatif et quantitatif important. Aujourd'hui une réflexion approfondie sur cette formation s'impose afin de prendre en considération les éléments suivant :
1°) La nécessité de former les personnels de santé à l'action sanitaire au sens large du terme, prenant en compte, non seulement la formation biomédicale et clinique, mais aussi les aspects relatifs aux sciences sociales en rapport avec la profession et à ceux liées à la politique sanitaire nationale.
2°) L'innovation pédagogique devant être basée sur les quatre piliers tels que définis par un groupe de réflexion de l'OMS (9)
· L'apprentissage centré sur les problèmes avec comme objectifs l'acquisition d'un ensemble intégré de connaissances en rapport avec le problème, le développement ou l'application d'aptitudes à résoudre les questions, et l'apprentissage du raisonnement clinique, le tout nécessitant une bonne formation clinique et l'orientation des prestations médicales par les données cliniques et épidémiologiques, selon des arbres décisionnels logiques.
· La formation axée sur l'étudiant fondée sur les capacités et la motivation de l'étudiant, sur son entière responsabilité quant à son auto-instruction et sa formation continue.
· L'apprentissage en milieu professionnel consistant en l'organisation d'activités pédagogiques utilisant largement la collectivité comme milieu d'apprentissage, ce qui nous amènerait à revoir le concept de centres hospitaliers universitaires aussi bien en ce qui concerne leur implantation, leurs attributions, leur intégration dans le système sanitaire et leur gestion.
· La formation orientée vers la communauté prenant en compte les spécificités de chaque établissement sanitaire et les objectifs déterminés par les besoins de la communauté où il est situé, ce qui impose une plus grande ouverture des professeurs de médecine sur les structures non universitaires.
3°) Une formation médicale basée sur le principe de la prise en charge globale, physique, psychologique et sociale du patient, et le développement des services et prestations psychologiques, à même d'améliorer l’efficacité des soins et de réduire un grand nombre de prestations inutiles. Des études ont en effet démontré l'importance des facteurs psychologiques de certaines plaintes dont l'ignorance est sources d'hésitations et de prescriptions non justifiées.
4°) La valorisation du médecin généraliste et la révision des programmes de formation des spécialistes
5°) Une formation continue des personnels de santé à même d'assurer l'actualisation des connaissances, l'adaptation des prescriptions des prestations aux évolutions technologiques et aux découvertes thérapeutiques, actuellement laissée aux bons soins des firmes pharmaceutiques. Une formation-continue fondée sur la motivation, la responsabilisation mais aussi sur les principes de l'obligation et de l'implication des associations professionnelles reste une condition sine-qua none, dans une discipline en perpétuelle innovation. Les possibilités offertes aujourd'hui par l'internet et autres technologies de l'information constituent un moyen facile et efficace dans cette formation-continue.
Si l'élément humain est une donnée essentielle et nécessite une attention particulière, l'élaboration d'une charte nationale déterminant les principes fondateurs de l'action sanitaire, précisant les choix politiques et sociaux fondamentaux et définissant une réorganisation générale des services de santé reste un élément décisive dans cette vision de la médecine au Maroc pour ce début du siècle.
Nous pouvons affirmer, sans grand risque d'erreur, que depuis le premier colloque organisé sous la présidence de feu S.M. Mohamed V en 1958 sur les problèmes de santé, et en dépit de nombreux forums de réflexion, le Maroc n'a pas encore pu faire des choix clairs en matière de santé. C'est dire qu'il est urgent de constituer une commission nationale à l'image de la COSEF, capable de trouver un consensus sur la stratégie à mettre en place et qui soit le fil conducteur de l'action publique, quels que soient les changements politiques ou les convictions individuelles des décideurs. Les principes fondateurs touchent aux éléments suivants :
· L'engagement des pouvoirs publics à assurer effectivement et concrètement des prestations de qualité à toutes les couches sociales directement pour les plus démunis et indirectement par des mesures législatives élargissant la couverture médicale et sanitaire. Il s'agit là d'un principe fondateur qui réponde à la nécessité de reconnaître et de respecter les droits sociaux des citoyens, mais aussi un principe capable de promouvoir toute la profession, aussi bien la médecine publique que privée, l'industrie pharmaceutique, les professions paramédicales. Cela contribuerait également à faciliter l'accès aux prestations sanitaires, améliorant la prévention, réduisant les dépenses inhérentes aux retards diagnostiques, à leurs complications et à leurs conséquences fonctionnelles, sociales et économiques. Les dépenses de la société consécutives à l'application de ce principe seront largement compensées par les gains liés à la réduction de la mortalité néo-natale et infantile, les maladies infectieuses et parasitaires de l'enfance, les handicapes primaires et secondaires, des affections liées à la malnutrition, aux maladies sexuellement transmissibles, cardiovasculaires, respiratoires ..., et d'une façon générale à l'amélioration de l'état de santé de la population principal capital des sociétés modernes.
· La reconnaissance des besoins de santé comme priorité, au même titre que l'éducation, avec comme corollaire l'augmentation progressive des budgets alloués aux activités sanitaires pour atteindre assez rapidement, aux moins 3% du PIB et 8% du budget ( au lieu de 1% et 3% actuellement ). Seule en effet, une telle mesure politique est à même de contribuer au succès d'une stratégie sanitaire alternative, par le truchement de l'amélioration des conditions techniques et humaines des structures de soins, avec comme corollaire un meilleur rendement médical, social et financier. Dans cet ordre, le principe de participation et de solidarité doivent être affirmés sans démagogie et dans le cadre de l'équité.
· L'intégration de l'ensemble des activités sanitaires, publiques, privées et mutualistes, dans un système qui puisse assurer la participation de tous à une prise en charge cohérente et complémentaire tout en garantissant les spécificités de chaque secteur. La création d'une structure nationale de concertation et de supervision pourrait contribuer à une plus grande rationalisation des ressources humaines et techniques disponibles, et à leur utilisation au service des citoyens. De nouvelles relations de partenariat et de coopération entre secteurs, doivent être imaginées et mises en place, cassant les cloisonnements actuels et leurs conséquences négatives sur leur coopération scientifique, leur complémentarité technique et leurs relations déontologiques.
· La reconnaissance des besoins prioritaires des populations rurales et périurbaines en services de soins de base et en prestations médicales doit permettre de réduire les grandes disparités actuelles en matière d'infrastructures, de couverture sanitaire et d'accessibilité à la santé. Une programmation d'un projet national en la matière, à l'image de celui élaboré pour la généralisation de l'électrification rurale et de l'adduction d'eau potable en milieu rural, qui devrait être étudié, mis au point et appliqué.
· La promotion réelle de la médecine préventive doit être affirmée comme une priorité sanitaire et les moyens humains, financiers et techniques qu'elle implique doivent être dégagés et suffisamment identifiés permettant l'évaluation des opérations entreprises et le contrôle rétrospectif des engagements.
Pour pouvoir appliquer et évaluer une politique sanitaire déterminée, l'instauration d'un système de gestion moderne, transparent et décentralisé s'impose. Par sa modernité, il peut susciter l'auto-responsabilité et la participation à tous les niveaux; par sa transparence il sera capable de drainer les meilleures compétences et appliquer le principe de l'homme qu'il faut au poste qu'il faut; et par sa décentralisation, il sera à l'écoute des besoins des populations et saura les impliquer dans les choix des objectifs et l'identification des moyens
Un tel système exige :
· Une refonte de l'organisation du département chargé de la santé qui puisse tenir compte des rôles nouveaux de l'Etat, notamment en matière des orientations, de la planification, de la régulation, de l'évaluation et du financement, ce qui exigerait une redéfinition des directions centrales et une déconcentration régionale, provinciale et locale dans le domaine opérationnel, facilitant ainsi l'adaptation des politiques nationales aux réalités locales d'un côté, et la participation des élus et des populations de l’autre. La mise sur pied d‘instances citoyennes au niveau des structures sanitaires des régions impliquant décideurs locaux, professionnels et représentants des populations, pourrait être un lieu de concertation et de suivi à la fois novateur, incitatif et de participation.
· La redéfinition d'une nouvelle carte sanitaire cohérente où les structures soient à la fois complémentaires et pyramidales : des structures des soins de santé de base aux hôpitaux de zones , hôpitaux provinciaux , hôpitaux régionaux et hôpitaux nationaux , dont les populations desservies seraient bien identifiées et dont les équipements médico-techniques soient adaptés à chaque niveau aux missions définies, avec l'élaboration d'un circuit clair et efficient pour les patients, capables de répondre à leurs besoins de façon efficace et adaptée et d'éviter les dysfonctionnements actuels et les redondances en matière de prestations et leur cortège de perte de temps et de gaspillage de moyens.
· L'élaboration d'une loi-cadre pour les grands équipements publics et privés, les laboratoires d'analyses et les pharmacies dont il faut préciser les missions et qu'il faudrait intégrer à l'ensemble des activités sanitaires.
· Une coordination plus grande des structures de prévention primaire, de traitement curatif et de prévention secondaire comme instrument de la promotion de la santé globale des individus et des collectivités et comme facteur de potentialisation et de synergie.
· Une politique du médicament prenant comme point d'appui le degré de développement de notre industrie pharmaceutique à la qualité et le nombre de pharmaciens nationaux, tout en réformant le système actuel de l'attribution de l'AMM par l'institution de conditions d'efficacité et d'opportunité définies par des commissions nationales spécialisées et transparentes. Dans le même esprit, la promotion de la production des médicaments génériques doit être encouragée et les conditions d'acquisition, de stockage, de vente et d'achat des produits pharmaceutiques doivent répondre aux besoins de sécurité, de contrôle et de réduction des coûts.
· La mise en place d'une politique de traitements normalisés pour un certain nombre d'affections fréquentes ( tuberculose, M.S.T, angines ...) ou graves ( maladies cardiaques, HTA, diabète cancer) par des commissions spécialisées et sur la base d'études, permettrait d'éviter un certain nombre d'indications inadéquates ou coûteuses.
· La révision des attributions de l'INH et de l'Institut Pasteur et l'actualisation de leur mission afin d'en faire, d'un côté un laboratoire de référence et de contrôle de la qualité des examens faits partout dans le pays, et de l'autre côté, un centre d'études et de pilotage des activités de recherches épidémiologiques et biologiques, Ces deux structures, au passé prestigieux, doivent trouver leur place dans cette nouvelle politique sanitaire du Maroc et nécessitent par conséquent des moyens humains de qualité et des équipements biomédicaux adaptés à leurs nouvelles missions.
Les différentes mesures financières déjà entreprises ou souvent préconisées pour la maîtrise des coûts de la santé, parfois même comme réponse à la question "Quelle Médecine curative", ne peuvent, en dépit de leur efficacité dans certains pays (2-3), être appliquées au contexte marocain que si, préalablement, les mesures indiquées aux premier et second paragraphes ci-dessus, sont prises. Uniquement dans ce cas, peuvent être proposés les mesures suivantes comme compléments :
· Etablissement de la comptabilité analytique permettant une plus grande transparence et une réelle évaluation comparative des résultats des divers services, pouvant contribuer à l'élaboration d'une classification des structures sanitaires en fonction de leur rendement et de la qualité de leurs prestations,
· La recherche évaluative pourrait contribuer à la disponibilité des informations nécessaires pour faire des choix qui permettrait une utilisation rationnelle des ressources allouées aux services de santé.
· L'établissement d'un carnet-santé pour tous les citoyens pourrait contribuer à faciliter la circulation des malades, éviter la redondances d'examens coûteux, assurer un meilleur suivi sanitaire des patients.
· L'élaboration de contrats entre les médecins et les structures publiques de contrôle tendant à l'établissement de bases de données relatives aux prescriptions d'examens et aux prestations assurées par chaque professionnel de la santé.
A l'ère du triomphe des technologies biomédicales et de l'affirmation des droits sociaux et notamment sanitaires de tous les citoyens quelles que soient leurs conditions sociales leurs origines géographiques ou leurs capacités financières, la seule médecine curative possible est celle qui soit capable de concilier ces deux éléments et qui puisse garantir à tous et à chacun tous les soins appropriés et de la meilleure qualité possible mais qui soit également capable d'éviter toutes les indications abusives et les prestations inappropriées. Cette médecine n'est pas un choix entre des types de médecines de qualités différentes mais une médecine basée sur une formation initiale et une formation-continue de qualité, et d'une façon générale sur la valorisation des ressources humaines d'un côté, et sur une profonde remise en cause de l'organisation actuelle de système de santé avec une plus grande décentralisation , une responsabilisation plus nette des différents acteurs, une implication plus claire des individus et des collectivités et une redéfinition des politiques en matière des infrastructures, des équipements biomédicaux et des médicaments. Il s'agit aussi d'un ensemble de principes fondateurs d'une charte nationale en matière sanitaire définissant les droits et les devoirs des décideurs politiques, des professionnels de la santé et des citoyens.
1.
BEJEAN S. Economie du
système de Santé, du marché à l'organisation.
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2.
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4. Chassin M.R. et al.
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Journal of the American Medical
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10. Soumerai S.B. et al.
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11. Steel K. et al. New England Journal of Medicine 1981,304,
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12. The TIMI Study
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1989, 618-627
13. Wickizer T.M. et al. Médical care, 1989, 1017-1022.
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