Place du médecin spécialiste dans le systèmede santé au Maroc 

Fouad BOUAYAD: Membre du Conseil régional nord de l’Ordre national des médecins.

 Vice-Président de l’Association marocaine des cliniques privées.

Historique

Le positionnement du médecin spécialiste au sein du corps médical au Maroc s’est déroulé en plusieurs phases. De 1956 à 1967 les quelques médecins spécialistes surtout formés à l’étranger (France) travaillaient en bi-appartenants (Public-Privé) et pratiquaient, pour l’essentiel, aux côtés de médecins coopérants une médecine curative avec peu de moyens. Les médecins étrangers, relativement nombreux, exerçaient surtout dans le secteur privé.

A partir de la fin des années 60 les premiers médecins spécialistes marocains formés au Maroc débutèrent leur exercice hospitalier exclusif (Ouverture de la première faculté de médecine à Rabat en 1962, première promotion d’internes du CHU en 1967, premiers professeurs agrégés en 1967, premières thèses en 1969).

Parallèlement et à la même époque, d’autres médecins marocains formés surtout en France, CES[1] ou DU[2] en main, intégrèrent soit le CHU (maîtrise d’assistanat par la voie latérale, puis agrégation) soit le secteur privé.

Dés 1976 les premiers professeurs agrégés issus totalement du cursus universitaire marocain débutèrent leur exercice hospitalier. Et dés 1985 les premiers maîtres-assistants et les premiers agrégés s’installeront dans le privé.

En dehors de ce circuit classique, nos anciens textes de qualification, permettaient dés le début des années 60 (jusqu’au milieu des années 90) aux médecins ayant exercé 4 ou 5 ans dans un service qualifiant (périphérique ou central au début, puis CHU par la suite) d’obtenir une qualification dans une spécialité donnée (ou une compétence pour ceux qui voulaient exercer et la médecine spécialisée et la médecine générale). Cette qualification ayant permis à un nombre important de médecins d’exercer leur spécialité soit dans les structures de la santé publique (avec un contrat d’engagement de 12 ans) soit dans le privé, après l’accomplissement du service civil (24 mois) ou militaire (15 mois).

Au début des années 90 avec l’arrêt du CES en France (l’internat seul devenant qualifiant), est apparu le DIS[3] pour les étrangers, qui à son tour a permis à bon nombre de médecins d’obtenir leur qualification mais plus difficilement (des stages complémentaires ayant été exigé). Il nous faut préciser que les commissions de qualification siègent au conseil de l’ordre national des médecins.

Au milieu des années 90 est apparu au Maroc (Rabat et Casablanca), le résidanat (chirurgie, médecine, biologie), ouvert par concours aux internes et aux médecins généralistes, qui permettra de structurer au mieux la filière des spécialités au Maroc en plus du cursus universitaire classique. Parallèlement le nombre de postes à pourvoir de DIS en France est devenu très faible, et très peu d’étudiants marocains se hasardent à faire leurs études de médecine en France (taux d’échec très important dès la première année).

Devant cet état et à court terme la médecine marocaine spécialisée risque de vivre une situation de ghetto où l’ouverture sur le monde extérieur, l’apprentissage des connaissances et du savoir-faire international, ne se réaliseront plus. De surcroît la production nationale de futures ressources ira en baissant. A l’heure de la globalisation et de la mondialisation, de l’informatique développée à outrance, de l’Internet accessible à tous les étudiants en spécialité en occident dés leur première année, nous devons nous adapter et nous actualiser en harmonie avec le développement rapide des progrès scientifiques.

Enfin à partir de la fin des années 90 on peut dire que pour l’essentiel les médecins spécialistes proviennent surtout de la filière universitaire marocaine (maîtres assistants, professeurs agrégés, et bientôt résidanat). Les qualifications, en vue d’une installation dans le secteur libéral, étant accordées à ces universitaires ou aux médecins de la santé publique ayant achevé leur contrat. La filière étrangère s’étant marginalisée. Un tarissement certain est constaté actuellement; peu de médecins spécialistes s’installent de nos jours dans le privé. La conjoncture aidant, le trop plein s’étant réalisé entre 1970 et 2000, la majorité des nouvelles installations dans le secteur libéral provient soit des démissionnaires du CHU ou plus rarement de ceux de la santé publique et se fait surtout dans l’axe Casablanca-Fès.

Démographie

Il nous a paru utile de tenir compte de la distribution démographique du corps médical au Maroc pour mieux positionner le rôle du médecin spécialiste. Le milieu rural est certes très désavantagé par rapport au milieu urbain, mais beaucoup d’autres questions plus pertinentes se posent.

Les deux secteurs les mieux repartis sur le plan national sont le secteur libéral et celui de la santé publique, les deux autres restant concentrés surtout à Rabat et à Casablanca. Les chiffres du Ministère de la santé donnés dans le Bulletin Officiel du 21 septembre 2000 sont résumés dans les tableaux 1 et 2.

Pour le secteur libéral en fait ceux qui exercent réellement dans des cabinets ou des cliniques ne sont que 5567 médecins. Les 925 supplémentaires sont les Médecins du « 5^ème secteur » qui travaillent dans les cliniques de la CNSS, du Croissant Rouge Marocain (CRM), des offices, dans des banques, des assurances, des entreprises, les collectivités locales etc. et qui ne pouvant s’inscrire dans les trois autres secteurs s’inscrivent au niveau ordinal dans le secteur privé mais n’y exercent pas.

Concernant les médecins spécialistes, n’ayant pas de statistiques fiables sur le 5^ème  secteur, ni sur la santé publique (Médecins exerçant, médecins fonctionnaires…), nous pouvons dire que pour le secteur privé sur 5482 médecins (85 en attente d’installation), 3260 sont spécialistes et 2222 généralistes, les 680 médecins CHU sont tous spécialistes (avec des spécificités fondamentalistes-cliniciens) et enfin sur les 769 militaires une majorité est spécialisée.

Globalement avec un chiffre de 14 000 médecins sur le plan national dont plus de 6300 spécialistes (chiffres validés pour les secteurs libéral, les FAR et le CHU mais à affiner pour la santé publique) et des difficultés pour s’installer en ambulatoire ou pour intégrer la fonction publique la situation paraît paradoxale. Sur l’axe Casablanca – Fès, plus de 66 % (dont les deux CHU et la grande majorité des militaires) des médecins exercent… là où se retrouve plus de 50% de la population, 70 % de l’administration, 70% des professions libérales, 70% de l’activité industrielle …, alors que dans le nord allant de Tanger à Oujda on retrouve 12% de médecins y exerçant et dans le sud à partir de Safi et Marrakech nous retrouvons plus de 21%. Les ratios ne sont pas bien respectés surtout du fait des spécificités de la médecine spécialisée.

Démographie médicale - Source Ministère de la Santé - BO du 21.09.2000 Population - Estimation CERED 1997 527 310 000 Habitants)
Libéral Libéral SP CHU FAR Total 512 833 828 0 19 1680 7.89% 12.83% 13.67% 0.00% 2.47% 12.00% 4587 4467 3657 667 530 9321 70.66% 68.80% 60.39% 98.09% 68.92% 66.59% 467 1192 1570 12 219 2993 7.19% 18.36% 25.92% 1.76% 28.48% 21.38% 5567 6492 6055 679 768 13994

La répartition des médecins spécialistes est illustrée par la figure 2 ci-après.

L’insuffisance démographique médicale est évidente. L’Algérie avec 29 000 médecins pour une population similaire, la  Tunisie avec 14 000 médecins pour une population trois fois moindre paraissent plus en adéquation avec les ratios des pays en voie de développement. En fait, nous avions perdu beaucoup de temps pour régionaliser nos structures de formation et nos principales structures de soins. Le budget alloué au secteur de la santé depuis des décennies (entre 3 et 4%) y est pour beaucoup. Peu de postes budgétaires sont alloués pour le recrutement de médecins en nombre au niveau des structures hospitalières du Ministère.

Alors insuffisance de médecins ou pléthore ? Tous trouvent du travail ou beaucoup sont au chômage ? L’on sait d’une manière pertinente que plus de 600 médecins seraient heureux d’intégrer les cadres du ministère de la santé (débutants avec un faible salaire), que régulièrement aux quatre coins du Maroc des cabinets privés ferment pour intégrer un « salariat » plus stable (le secteur privé n’offrant plus l’attrait mythique), que la majorité des démissions du secteur public (sur les 10 dernières années) sont le fait des médecins universitaires qui s’installent à Rabat (plus de 60) ou Casablanca (plus de 40) et très accessoirement ceux de la santé publique. Pour anecdotique qu’elle soit dans le centre ville de Rabat nous retrouvons à peine trois médecins généralistes, anciens cabinets. Les chiffres plus précis pour Rabat intra-muros (Rabat, Salé, Témara) (septembre 2000) sont de 2631 médecins dont un peu moins de 1850 spécialistes. Sur les 2631 médecins 960 proviennent de
la santé publique (soit 1 médecin sur 6 médecins de la santé publique).

Figure 2. Démographie des médecins spécialistes dans le secteur privé au Maroc.

Pour exercer une médecine spécialisée répondant aux normes d’efficience et de sécurité, un certain nombre de conditions sont nécessaires. L’environnement médical adéquat étant nécessaire. En milieu hospitalier (surtout CHU) les questions se posent peu, du fait de l’intégration des différentes structures complémentaires et de la possibilité de réaliser l’unité de temps de lieu et d’action.

Dans le secteur libéral il est nécessaire d’avoir à  ses côtés un laboratoire d’analyses médicales et d’anatomie pathologique, un centre de radiologie (avec scanner si possible), et une clinique médico-chirurgicale au minimum. A défaut, l’exercice spécialisé se trouvera handicapé du manque d’indications et de l’obligation de réorienter les patients vers d’autres lieux. L’inefficacité et la présence virtuelle d’un ou de plusieurs spécialistes se concrétiseront. L’installation concomitante et intégrée des différents composants cités plus haut dans le cadre de mesures d’encouragements divers serait plus judicieuse en vue de régionaliser l’exercice libéral spécialisé.

Rôle du médecin spécialiste

Globalement le médecin spécialiste aura pour rôle de prendre en charge le patient dans le cadre de ses qualifications tels que reconnues par les instances ordinales et administratives. Il pratiquera sa spécialité d’une manière exclusive, dans le sens où il lui est exclu de pratiquer la médecine générale ou tout autre acte ne relevant pas de sa compétence. Plus précisément il exercera sa profession de médecin dans un cadre géographique limité et un lieu déterminé, et dans un secteur déterminé parmi les quatre que reconnaît la loi : public, CHU, privé, militaire.

Il pratiquera son art souvent d’une manière complémentaire avec ses confrères généralistes ou spécialistes. L’article 23 du code de déontologie précise dans le cadre des devoirs des médecins envers leurs patients, « le médecin s’oblige à lui assurer tous les soins médicaux en son pouvoir et désirables en la circonstance, personnellement ou avec l’aide de tiers qualifiés ». Une angine de l’enfant pourra être correctement traitée par un généraliste, un interniste, un pédiatre ou un ORL et des angines récidivantes relèveront dans leur chirurgie d’un spécialiste.

Le médecin spécialiste exerce sa profession dans un environnement médical, juridique, administratif, associatif et dans un contexte économique, politique et syndical. Il doit tenir compte des différents développements qui ont une incidence sur son exercice professionnel pour mieux assumer son rôle dans le cadre de droits et de devoirs bien compris. En fait, son ou ses rôles sont polyvalents et sont spécifiques à chaque type de relation qu’il entretiendra avec les différentes intervenants dans le domaine de la santé.

Relation avec les patients

Son rôle essentiel sera de prendre en charge le patient tel que défini plus haut. Rôle préventif, curatif, et social. L’article 1 de la Loi 10-94 de l’exercice professionnel précise « La médecine est une profession humanitaire qui a pour objet la prévention des maladies et leur traitement ainsi que la recherche scientifique dans le domaine médical. »

Concernant le préventif, les quatre secteurs ont toujours été mobilisés pour vacciner et prévenir nombre d’évènements hostiles pour la santé de nos concitoyens. Le succès important remporté par le programme national d’immunisation est indéniable. Le rôle du spécialiste pour sa mise en place et des généralistes et pédiatres tous secteurs confondus pour son application a été déterminant. Mais la prévention devrait être plus que renforcée, notamment au niveau des Bureaux municipaux d’hygiène (BMH) où des spécialistes avec des équipements et des locaux plus adaptés devraient jouer un rôle majeur dans le nutritionnel, l’écologie et l’équilibre environnemental.

La prévention primaire qui est l’application d'un ensemble de mesures destinées à prévenir la maladie et la prévention secondaire qui constitue le dépistage des pathologies spécifiques au sein ou non de groupes à risques relèvent plus des médecins de famille. La prévention tertiaire constitue une possibilité idéale de coopération constructive entre médecin de famille et spécialiste : en présence d'une pathologie, empêcher son évolution.

Concernant le curatif, l’article 30 du code de déontologie précise « Le médecin doit toujours élaborer son diagnostic avec la plus grande attention, sans compter avec le temps que lui coûte ce travail et, s’il y a lieu, en s’aidant ou se faisant aider dans toute la mesure du possible des conseils les plus éclairés et des méthodes scientifiques les plus appropriées.» Soigner au mieux de la science est une expression usuelle dans le monde médical mais se heurte souvent au contexte socio-économique d’un certain nombre important de nos patients. La couverture médicale à hauteur de 15% limite de facto l’activité scientifique normale du médecin.

Maintenir le diagnostic hypothétique et le traitement probabiliste comme exercice habituel retardera à coup sûr nombre de diagnostics précoces et de traitements adaptés. Si la santé n’a pas de prix, la médecine a un coût. Et pour maintenir la conduite à tenir actualisée, le médecin est dans l’obligation d’investir de plus en plus dans des équipements répondant aux normes internationales. L’article 16 de la Loi 10-94 stipule « L'ouverture aux patients de cabinet professionnel est subordonnée à un contrôle effectué par le conseil régional de l'ordre par l'intermédiaire d'une commission désignée en son sein, afin de s'assurer de la conformité des lieux aux exigences de l'exercice de la profession dans les conditions prévues par la présente loi, conformément aux normes fixées par l'administration et selon la spécialité reconnue au médecin le cas échéant. A la suite dudit contrôle, il est délivré au médecin une attestation de conformité ou une mise en demeure d'avoir à compléter ou aménager son installation.» D’une part ces normes concernant l’ambulatoire n’ont pas été publiées à ce jour (concernant les cliniques, un décret récent a été établi), et d’autre part, il serait impératif de généraliser l’attestation de conformité à tous les secteurs. La médecine est une et la maladie aussi.

L’on ne peut exiger d’un secteur l’optimisation de ses ressources matérielles tout en occultant les trois autres secteurs. Les progrès scientifiques et la mise à niveau des lieux d’exercice professionnel doivent être uniformes et non sectaires et relever de la même commission. Il en est de même de l’hospitalisation dans le secteur libéral où les conditions draconiennes actuelles d’ouverture d’une clinique sont soumises au rude parcours du combattant. Résultat, les cliniques qui ouvrent leurs portes répondent aux normes internationales. Et c’est le secteur libéral qui s’équipe le mieux et qui investit le plus actuellement. Le secteur santé publique, CHU ou encore le 5^ème secteur investissent très peu et innovent encore moins. L’attrait (de la part tant des médecins que des patients) pour le secteur hospitalier libéral est ainsi vite expliqué. A contrario, devant l’absence de contrôle et de normes pour le secteur public (en ambulatoire comme en hospitalier) la situation se dégrade déjà en périphérie et touchera sous peu les centres hospitaliers.

L’évolution actuelle nous interpelle : le secteur libéral qui semble le plus dynamique pour l’heure se heurte à la faiblesse de la couverture médicale, au faible pouvoir d’achat des patients et à l’absence de cadre conventionnel national. Un certain nombre de cabinets spécialisés qui ont beaucoup investis dans des équipements nécessaires n’arrivent plus à rentabiliser les prêts obtenus. L’échec du crédit jeune promoteur est là pour nous le rappeler. Les explications sont multiples : les médecins font peu appel aux bureaux d’études avant leurs investissements, le choix du lieu d’implantation n’est pas toujours judicieux (l’axe Casabanca-Fès est toujours dans les choix prioritaires), les débordements intersectoriels rendent caduque toute étude préalable sérieuse, le nombre de spécialistes déjà exerçants dans un lieu donné n’est pas toujours estimé à sa juste mesure…

De plus en plus de spécialistes, dépassant les concepts de cabinets de groupe (notion ayant eu peu de succès au Maroc pour des raisons inexpliquées), se sont orientés vers des cliniques pluridisciplinaires ou bien spécialisées. Là encore des investissements importants ont été réalisés en vue d’une meilleure approche diagnostic et d’une thérapeutique plus appropriée. La majorité des nouvelles structures libérales à Casablanca ou Rabat sont le fait des médecins universitaires ayant choisi le secteur libéral comme mode d’exercice.

Ce rôle curatif qui répond aux attentes des patients a nécessité beaucoup de sacrifices de la part du corps médical : changement de secteur, risques de capitaux avec le plus souvent hypothèque de leurs biens, et investissements innovateurs dans des technologies de pointe. Le résultat pour l’état marocain est patent : plus de 98% des  marocains sont entièrement soignés au Maroc avec pour corollaire l’absence de fuite de capitaux vers l’étranger. Le feed-back pour les médecins marocains n’est pas évident.

Les honoraires stagnent (une chirurgie donnée peut coûter jusqu’à 4 fois plus en Europe, alors que d’autres services ne suivent pas cet effet multiplicateur), les prises en charge par les organismes assureurs tardent à être honorées, 12 à 24 mois pour la Cnops, et 3 à 6 mois pour les assurances privées, faisant endosser au médecin le rôle de banquier avec les pertes et les difficultés de gestion conséquentes. Les conventions collectives ne sont renouvelées que tous les 5 à 6 ans alors que l’essentiel de notre outil de travail ( instruments, équipements, paramédical –importés-) subit des variations de prix toujours en hausse. Ces conventions, dont la seule mise en conformité relève des structures ordinales, sont toujours négociés et signés par l’ordre des médecins. Les intérêts matériels sont confondus avec les intérêts moraux.

Le médecin spécialiste, producteur de soins, est aussi prescripteur en ambulatoire comme en hospitalier. Outre le fait qu’il veille sur les interactions médicamenteuses, son rôle est aussi de veiller à ce que le rapport prescription-prix de son ordonnance ne se fasse pas au détriment du patient. L’article 28 du code déontologie précise  que « le médecin est toujours libre de ses prescriptions en restant dans les limites imposées par les conditions où se trouvent les malades. Il ne doit en conscience prescrire à un malade un traitement très onéreux qu’en éclairant le malade ou sa famille sur les sacrifices que comporte ce traitement et les avantages qu’ils peuvent en espérer. Le médecin ne doit jamais donner à un malade des soins inutiles dans un but de lucre.». Aussi, à partir du moment où les garanties pharmacodynamiques des médicaments génériques sont homologuées, il serait souhaitable de renforcer leur prescription, avec l’aide des pharmaciens qui serait en droit de pratiquer la substitution. Un texte régissant cet aspect de la collaboration médecin-pharmacien serait préalablement établi pour le bienfait de tous.

La formation et la formation médicale continue (FMC) posent problèmes. L’un des rôles majeurs du médecin spécialiste est de veiller à sa FMC et ce d’une manière régulière. Les bouleversements technologiques et les progrès scientifiques sont tels que nul ne peut se cantonner dans son exercice individuel et dans sa tour d’ivoire.

Concernant la formation médicale initiale, les médecins ne sont pas formés à la médecine spécialisée ambulatoire au cours de leurs études, tout le monde le sait mais les mesures concrètes ne sont pas mises en place avec les moyens nécessaires. Il faut immédiatement amplifier les passerelles entre la médecine universitaire et la médecine ambulatoire afin que les médecins en formation disposent pendant leurs études du savoir-faire des médecins de ville.

La connaissance scientifique des maladies est indispensable, mais elle ne suffit pas, car en ambulatoire, les pathologies rencontrées sont différentes des pathologies hospitalières et elles nécessitent une prise en charge différente.

Les notions d’éthique et de déontologie, d’informatique à l’heure du tout Internet, de communication, d’économie de santé, d’écologie médicale, de gestion de cabinet ou de cabinet de groupe, de démographie médicale et de carte sanitaire… ne sont pas enseignées. Des modules devraient être proposés ou imposés. Puisque la santé publique, le CHU et les services de santé militaire  recrutent peu pour des raisons budgétaires et que le secteur libéral reste pratiquement la seule issue pour les futures générations, préparons les à mieux affronter leur exercice au quotidien.

La formation médicale continue et ses règles de contrôle du suivi sont nécessaires pour tous les médecins. Elle devrait être une obligation déontologique. La FMC ne peut pas et ne doit pas être mise en place par l’Université qui est déconnectée des réalités de l’exercice quotidien. De nombreuses associations de FMC existent et sont injustement montrées du doigt alors même qu’elles remportent un succès évident auprès des médecins.

On ne peut plus, de congrès annuel en congrès régional, discuter, théoriser, recommander et ne rien conclure en pratique. Aucune note ou décision ministérielle n’est venue définir les contours de la FMC au Maroc. Il est vrai que la FMC devient, par la faute de ceux qui tentent de faire oublier certains de leurs engagements, un terrain de conflits.

Des dossiers de partenariat service hospitalier-praticiens de ville pourront être proposés et sélectionnés pour leur valeur pédagogique, en dehors de toute autre considération. Ils seront ensuite validés par les structures ordinales et les associations reconnues. Par ailleurs nous manquons cruellement de certificats d’université au Maroc. Ils peuvent être valorisants pour les médecins spécialistes installés, et leur offrir des possibilités d’épanouissement et d’utilité publique. Médecine du travail, Réparation juridique, Échographie, Médecine du sport… Des cadres universitaires manquent pour enseigner telle ou telle matière ? Utilisons dans un premier temps en partenariat universitaire les cadres du secteur libéral qui seront formateurs.

Relation avec les textes régissant l’exercice médical

Qui exerce quoi ? Où ? Et quand ? Question anodine mais fondamentale. Dans chaque structure, médicale ou non chacun remplit un rôle selon des textes et des données bien établies. Notre exercice professionnel est confronté à un manque de transparence difficile à admettre. Autant dans les textes 4 secteurs sont seuls reconnus (Santé publique, Privé, CHU, Santé militaire) autant dans la pratique l’exercice médical est libre et incontrôlable avec pour conséquence l’appauvrissement du secteur libéral et sa non-crédibilité. Nous voulons avoir des textes et une législation claire pour le 5^ème secteur (qui regroupe beaucoup d’entités différentes dans leur objet et dans leur but) ce qui permettra de rendre les règles du jeu plus claires.

Dans les cliniques de la CNSS, du Croissant rouge marocain, de la CNOPS[4] ainsi que d’autres nouvelles structures il serait utile de légiférer et de restructurer afin de préserver les intérêts des médecins spécialistes qui y exercent et de définir d’une manière plus précise leur rôle. L’article 38 de la mutualité ne suffit plus à lui seul à justifier leur pérennité alors que des textes de loi (10-94 et 11-94) ont apporté un certain nombre de gardes-fou pour l’exercice médical.

Au lieu d’une véritable médecine du travail nous assistons à de simples conventions de médecine de soins où dans les usines, les entreprises, les offices, les administrations publiques ou privées, les banques etc.… le médecin dans une salle de consultations (ou mieux dans un appartement ou dans une villa en ville) examine les patients et leurs ayants-droit et leur prescrit des médicaments. L’intérêt du travailleur est ignoré, le médecin rémunéré «ou salarié» se trouve être à la merci de son employeur, et les règles élémentaires de sécurité dans le travail se trouvent être bafouées. A ce jeu subtil, pseudo-social, l’on comprend mieux pourquoi certains cabinets spécialisés sont vides. Ces conventions individuelles de soins bien sûr sont interdites. Des conventions collectives et nationales « Cadre conventionnel national » seraient plus judicieuses.

Les médecins des collectivités locales exercent et prescrivent au grand jour (forme de médecine salariée illégale), sans statut, alors même que nous devrions les retrouver soit dans les BMH soit auprès des élus pour les campagnes de prévention et de planification.

Les médecins de santé publique dans certaines régions travaillent dans des cliniques privées, là est la naissance d’un TPA[5]-Santé publique.

L’exercice des prescriptions médicamenteuses dans les officines devient un acte courant, ce qui est préjudiciable pour le patient qui est traité sans diagnostic et exploration préalable, souvent par le simple “laborantin” derrière le comptoir. Une liste des médicaments-conseils doit être clairement établie par le ministère, laissant de côté la prescription des médicaments faite par les médecins. Sur les boites médicamenteuses l’inscription de certains laboratoires serait à généraliser (en français et en arabe) “Ne peut être obtenu que sur ordonnance médicale”. Quelle protection et quelle sécurité pour le citoyen peut offrir le Ministère de la santé dans cette automédication inconséquente ? alors qu’en occident il est strictement impossible d’obtenir le moindre médicament sans la prescription médicale.

Un certain nombre de textes régissant ou se rapportant à la médecine sont à mettre en place ou à actualiser :

·       Le code de déontologie,  qui date de 1953 et ne concerne que le secteur privé, complètement dépassé, rédigé par les Français avant notre indépendance.

·       La nomenclature des actes professionnels qui date de 1977. il s’agissait d’une pâle copie de l’original français (qui lui, est actualisé annuellement) plus ou moins adaptée à notre contexte de l’époque. Son article 20 (dispositions générales) nous parait dépassé dans les villes où existe au moins un médecin-anesthesiste. Le nouveau texte serait à éclater entre nomenclature pour médecins (actualisé annuellement car les actes exploratoires et chirurgicaux nouveaux s’accumulent rapidement), nomenclature pour Chirurgiens-dentistes, nomenclature pour les actes biologiques, et enfin nomenclature pour les professions paramédicales.

·       Création d’un texte portant statut et conditions de qualification des Professions paramédicales : Une liste non exhaustive concernera les infirmiers brevetés, les infirmiers diplômés d’état, les infirmiers anesthésistes, les panseurs, les instrumentistes, les aides-opératoires, les audiométristes, les audioprothésistes, les techniciens en audioprothèse, les orthophonistes, les opticiens, les optométristes, les orthoptistes, les techniciens en optique, les kinésithérapeutes, les sages-femmes, les psychologues, les laborantins, les secrétaires médicales, les ambulanciers privés…

·       Modification de l’article 38 (modifié en 77) du statut de la mutualité (1963) pour  mise en harmonie avec les lois 10 et 11-94.

·       Mise en place de l’assurance maladie obligatoire qui permettra au plus grand nombre d’avoir un accès aux soins. De notre chiffre de 15% de couverture, nous devons arriver à 30% à très court terme.

Relation avec les confrères

Le premier geste d’un confrère avant d’exercer est d’être inscrit au conseil de l’ordre des médecins. On estime à plus de 3000 médecins le nombre de non-inscrits. Pourtant la loi est claire. L’article 4 de la loi 10-94 précise que « nul ne peut accomplir aucun acte de la profession médicale s'il n'est inscrit à l'Ordre national des médecins ». Là est le rôle majeur des directeurs de CHU et d’hôpitaux. Puisque par définition tous les médecins du privé sont inscrits.

Les relations avec les médecins généralistes sont à revoir mais d’une manière plus dépassionnée.

Il existe une incompatibilité entre le cumul de la tâche de médecin de famille et celle de médecin spécialiste, même durant la formation qui y conduit. Une relation optimale entre le médecin de famille et le médecin spécialiste peut être perturbée lorsqu'un patient est soigné par les deux à l'insu l'un de l'autre. D'une part, le médecin de famille doit maîtriser l'éventail de la médecine intégrale et ce, nonobstant les moyens techniques limités. Il coordonne, interprète toutes les constatations propres et spécialisées dans le cadre d'un système d'anamnèse familiale et personnelle de chaque patient. Il est au centre des soins de santé. D'autre part, le spécialiste se concentre sur un système, un organe ou une maladie dont il doit avoir et continuer d'acquérir la connaissance la plus étendue. Etant donné qu'il en sait toujours plus sur toujours moins, il mettra ses constatations par retour à la disposition du "médecin habituel" du patient. C'est pourquoi une bonne médecine dépend plus que jamais d'un concours harmonieux des deux disciplines. Il ne peut être question de "mon" patient, mais de "notre" patient. Outre le "colloque singulier", il convient de consacrer le temps nécessaire à des "colloques" entre tous les médecins qui, ensemble, traitent un patient suivant le libre choix de ce dernier.

Il résulte de ce qui précède que les deux groupes de praticiens ont des droits, des obligations, des compétences et des limites. Ils doivent par conséquent se tenir à un code de conduite :

·       l'intérêt légitime du patient doit toujours constituer le souci premier du médecin.

·       et le médecin de famille et le spécialiste doivent respecter scrupuleusement les limites de leur liberté diagnostique et thérapeutique: chacun travaille dans les limites de ses compétences, ce qui implique aussi une restriction de celles-ci.

·       il convient de toujours rechercher et respecter le libre choix du patient.

·       tous les médecins concernés doivent entretenir des rapports confraternels et avoir pour souci principal: le patient.

·       la dichotomie dans toutes ses formes est interdite.

Les demandes sont fortes pour mieux positionner le rôle du médecin généraliste par rapport au spécialiste. Les problèmes se posant peu au niveau du CHU et des services de santé militaire, seuls le privé ou la santé publique dans un degré moindre sont à considérer. La complémentarité entre médecins généralistes et médecins spécialistes est occultée. Nous devons certes positionner la place des uns et des autres, mais en complémentarité et non en tentant de mettre en place un passage obligé par le généraliste ou le spécialiste, ce qui serait illusoire dans notre système libéral. Les tentatives de promotion d’un médecin référent sont-ils une façon déguisée de mettre en place un passage bientôt obligatoire par le généraliste ? Dans les pays où ce système existe les temps de consultation du généraliste sont fortement écourtés. Actuellement le temps moyen consacré par un généraliste français à ses patients est de 14 minutes, contre 9 minutes en Allemagne, 8 minutes en Angleterre et 5 minutes aux Pays-Bas. Doit-on différencier le montant de la rémunération du spécialiste en accès direct et celui d’une consultation pour avis spécialisé ? En outre, il est urgent que la médecine générale devienne une spécialité à part entière avec toutes les conséquences en matière de durée d’études et de rémunération.

Si nos concitoyens, et à tord, consultent autant de spécialistes en première intention c’est parce qu’au Maroc la médecine spécialisée est considérée comme la médecine de référence et la médecine générale comme une médecine de famille de premier abord. Nous devons aussi cerner le profil des compétiteurs par rapport au généraliste. Nous exclurons du fait de leurs spécificités la médecine exploratoire (radiologie, laboratoires), la chirurgie, les spécialités médico-chirurgicales (Urologie, Neurochirurgie, Obstétrique, Traumatologie, Ophtalmologie, ORL…) pour ne garder finalement que les spécialités médicales. Quelles sont les relations de travail actuelles entre médecin spécialiste et médecin généraliste ? Un certain nombre de mythes est à évacuer :

·       Le médecin spécialiste garde le malade et ne répond pas par courrier personnalisé. C’est souvent faux. Comment un médecin spécialiste peut-il ignorer ses prospects et son réseau personnalisé ? Comment accepte-t-il d’éviter son principal correspondant ? Une explication pourrait être donnée : le malade une fois soigné de son affection par le spécialiste, à la demande du généraliste, n’éprouve plus le besoin de revenir voir ni l’un ni l’autre. Il est rare que de malchance il présente une autre pathologie dans la même sphère.

·       Le médecin spécialiste ne vit que des patients qui lui sont adressés par les généralistes. Une enquête, certes sommaire, auprès d’un panel de médecins spécialistes, donne le chiffre de 1 à 2% des consultants provenant de cabinets de médecine générale.

Devant cet état de choses il serait utile et nécessaire de réunir une conférence annuelle sur la médecine et la chirurgie ambulatoire, de faire des propositions de bon voisinage et de bonne collaboration. Notre conviction intime est de défendre les droits du médecin généraliste légitimement, de le réhabiliter en tant que médecin référent. Mais il n’est pas toujours nécessaire de montrer du doigt un adversaire qui n’existe pas en réalité, pour défendre ses droits. Le patient au centre de tous les débats doit rester notre préoccupation majeure.

Relations avec nos représentants

Il convient de redéfinir les relations du médecin spécialiste avec 1’Ordre des médecins, le syndicat des médecins (selon les secteurs), les associations sous sectorielles, les sociétés savantes, sociétés de spécialités et société marocaine des sciences médicales (manque à l’appel une société marocaine de médecine générale, qui pourrait naître et créer l’équivalent des Entretiens de Bichat en France).

Relation avec nos partenaires

Il convient aussi de redéfinir les relations du médecin spécialiste, notamment celui du secteur privé,  avec le Ministère de la santé et les organismes y attenant, la CNOPS, la CMIM[6], la FMSAR[7] (assurances privées), les laboratoires pharmaceutiques et les sociétés d’équipements (leur homologation nous paraît nécessaire)

Autonomie du médecin spécialiste dans sa pratique professionnelle

Des pressions économiques et administratives menacent l`autonomie du médecin spécialiste dans la prise en charge et l’assistance médicale. Le médecin spécialiste doit être libre de traiter son patient de la façon la plus appropriée, sans contraintes extérieures. D`autre part, le spécialiste est tenu de dispenser les soins médicaux les plus efficaces. Il a donc l`obligation d`être à même d`exercer l`art de soigner en tenant compte des progrès récents de la médecine. Ceci s`applique autant aux spécialistes en pratique privée, qu`aux spécialistes salariés. Des principes pourraient être énoncés comme suit :

1. Type de la pratique médicale spécialisée. Tout médecin spécialiste doit avoir le libre choix de sa forme d’exercice, pratique privée ou salariée, voire l’une et l`autre sans exclusive.

2. Qualité de la pratique médicale spécialisée. La qualité des soins médicaux dans la pratique médicale spécialisée doit être indépendante du système de rémunération du médecin spécialiste, qu`il s`agisse d`honoraires ou de salaire.

3. Contrôle de qualité de la pratique médicale spécialisée. Le respect de la qualité professionnelle de la pratique médicale spécialisée doit être assuré via une commission nationale identique pour tous.

4. Autonomie de la pratique médicale spécialisée. Le médecin spécialiste doit être à l’abri de toute pression économique ou administrative extérieure, lors du choix du traitement de son patient.

5. Environnement social et pratique médicale spécialisée. Sans pour autant renoncer à son autonomie dans la pratique médicale spécialisée, le médecin spécialiste est obligé de respecter les règles éthiques, sociales et économiques de la société dans laquelle il est appelé à exercer.

6. Infrastructure de la pratique médicale spécialisée. Pour exercer correctement sa profession, le médecin spécialiste doit disposer de l’équipement médical approprié, en fonction de l`état de développement de l’art médical. Dans le cas du médecin spécialiste salarié, l’employeur doit pourvoir à ces moyens. En pratique privée, la rémunération doit permettre le financement normal de l’équipement nécessaire à une prestation de haute qualité requise et de la formation continue du médecin.

7. Continuité des soins médicaux au patient dans la pratique médicale spécialisée. Le médecin spécialiste traitant est tenu d’assurer la continuité des soins médicaux aux patients qui ont demandé son intervention soit personnellement, soit dans une structure bien définie de délégation des soins.

8. Traitement interdisciplinaire. Le médecin spécialiste a le devoir de traiter son patient en équipe interdisciplinaire, en cas de nécessité.

9. Les dossiers médicaux dans la pratique de la médecine spécialisée      . Le médecin spécialiste doit tenir un dossier des patients qu`il a en traitement, papier ou informatique.

10. Disponibilité des informations médicales dans la pratique médicale spécialisée. Il doit communiquer toutes les données concernant ses patients à d’autres médecins qui les traitent également, sauf en cas l’opposition du patient à cet échange d’information.

11. Remboursement des prescriptions dans la pratique médicale spécialisée. Les systèmes d’assurance-maladie, publics ou privés des patients, ne peuvent pas faire de discrimination dans la prise en charge des prescriptions du médecin spécialiste, que ce soit en pratique privée ou salariée.

12. La formation médicale continue dans la pratique médicale spécialisée. Dans la profession médicale, la Formation Médicale Continue est une nécessité et une obligation. L’évolution de la médecine est telle que la formation de base acquise et la formation post universitaire sont rapidement dépassées. C`est pourquoi la Formation Médicale Continue est véritablement une obligation pour tout médecin spécialiste.

13. Financement de la formation médicale continue chez les médecins spécialistes. Le système de rémunération du médecin spécialiste, tant salarié qu’indépendant, doit prévoir le financement des activités de Formation Médicale Continue dans la spécialité concernée.

[1]Certificat d’études spécialisées

[2] Diplôme universitaire

[3] Diplôme inter-universitaire de spécialité

[4] Caisse nationale de prévoyance sociale regroupant des mutuelles de fonctionnaires.

[5] Temps plein aménagé.

[6] Caisse marocaine interprofessionnelle des mutuelles du secteur privé.

[7] Fédération marocaine des sociétés d’assurance et de réassurance.