Place du médecin spécialiste dans le systèmede santé au Maroc 

Fouad BOUAYAD: Membre du Conseil régional nord de l’Ordre national des médecins.

 Vice-Président de l’Association marocaine des cliniques privées.

Historique

Le positionnement du médecin spécialiste au sein du corps médical au Maroc s’est déroulé en plusieurs phases. De 1956 à 1967 les quelques médecins spécialistes surtout formés à l’étranger (France) travaillaient en bi-appartenants (Public-Privé) et pratiquaient, pour l’essentiel, aux côtés de médecins coopérants une médecine curative avec peu de moyens. Les médecins étrangers, relativement nombreux, exerçaient surtout dans le secteur privé.

A partir de la fin des années 60 les premiers médecins spécialistes marocains formés au Maroc débutèrent leur exercice hospitalier exclusif (Ouverture de la première faculté de médecine à Rabat en 1962, première promotion d’internes du CHU en 1967, premiers professeurs agrégés en 1967, premières thèses en 1969).

Parallèlement et à la même époque, d’autres médecins marocains formés surtout en France, CES[1] ou DU[2] en main, intégrèrent soit le CHU (maîtrise d’assistanat par la voie latérale, puis agrégation) soit le secteur privé.

Dés 1976 les premiers professeurs agrégés issus totalement du cursus universitaire marocain débutèrent leur exercice hospitalier. Et dés 1985 les premiers maîtres-assistants et les premiers agrégés s’installeront dans le privé.

En dehors de ce circuit classique, nos anciens textes de qualification, permettaient dés le début des années 60 (jusqu’au milieu des années 90) aux médecins ayant exercé 4 ou 5 ans dans un service qualifiant (périphérique ou central au début, puis CHU par la suite) d’obtenir une qualification dans une spécialité donnée (ou une compétence pour ceux qui voulaient exercer et la médecine spécialisée et la médecine générale). Cette qualification ayant permis à un nombre important de médecins d’exercer leur spécialité soit dans les structures de la santé publique (avec un contrat d’engagement de 12 ans) soit dans le privé, après l’accomplissement du service civil (24 mois) ou militaire (15 mois).

Au début des années 90 avec l’arrêt du CES en France (l’internat seul devenant qualifiant), est apparu le DIS[3] pour les étrangers, qui à son tour a permis à bon nombre de médecins d’obtenir leur qualification mais plus difficilement (des stages complémentaires ayant été exigé). Il nous faut préciser que les commissions de qualification siègent au conseil de l’ordre national des médecins.

Au milieu des années 90 est apparu au Maroc (Rabat et Casablanca), le résidanat (chirurgie, médecine, biologie), ouvert par concours aux internes et aux médecins généralistes, qui permettra de structurer au mieux la filière des spécialités au Maroc en plus du cursus universitaire classique. Parallèlement le nombre de postes à pourvoir de DIS en France est devenu très faible, et très peu d’étudiants marocains se hasardent à faire leurs études de médecine en France (taux d’échec très important dès la première année).

Devant cet état et à court terme la médecine marocaine spécialisée risque de vivre une situation de ghetto où l’ouverture sur le monde extérieur, l’apprentissage des connaissances et du savoir-faire international, ne se réaliseront plus. De surcroît la production nationale de futures ressources ira en baissant. A l’heure de la globalisation et de la mondialisation, de l’informatique développée à outrance, de l’Internet accessible à tous les étudiants en spécialité en occident dés leur première année, nous devons nous adapter et nous actualiser en harmonie avec le développement rapide des progrès scientifiques.

Enfin à partir de la fin des années 90 on peut dire que pour l’essentiel les médecins spécialistes proviennent surtout de la filière universitaire marocaine (maîtres assistants, professeurs agrégés, et bientôt résidanat). Les qualifications, en vue d’une installation dans le secteur libéral, étant accordées à ces universitaires ou aux médecins de la santé publique ayant achevé leur contrat. La filière étrangère s’étant marginalisée. Un tarissement certain est constaté actuellement; peu de médecins spécialistes s’installent de nos jours dans le privé. La conjoncture aidant, le trop plein s’étant réalisé entre 1970 et 2000, la majorité des nouvelles installations dans le secteur libéral provient soit des démissionnaires du CHU ou plus rarement de ceux de la santé publique et se fait surtout dans l’axe Casablanca-Fès.

Démographie

Il nous a paru utile de tenir compte de la distribution démographique du corps médical au Maroc pour mieux positionner le rôle du médecin spécialiste. Le milieu rural est certes très désavantagé par rapport au milieu urbain, mais beaucoup d’autres questions plus pertinentes se posent.

Les deux secteurs les mieux repartis sur le plan national sont le secteur libéral et celui de la santé publique, les deux autres restant concentrés surtout à Rabat et à Casablanca. Les chiffres du Ministère de la santé donnés dans le Bulletin Officiel du 21 septembre 2000 sont résumés dans les tableaux 1 et 2.

Pour le secteur libéral en fait ceux qui exercent réellement dans des cabinets ou des cliniques ne sont que 5567 médecins. Les 925 supplémentaires sont les Médecins du « 5^ème secteur » qui travaillent dans les cliniques de la CNSS, du Croissant Rouge Marocain (CRM), des offices, dans des banques, des assurances, des entreprises, les collectivités locales etc. et qui ne pouvant s’inscrire dans les trois autres secteurs s’inscrivent au niveau ordinal dans le secteur privé mais n’y exercent pas.

Concernant les médecins spécialistes, n’ayant pas de statistiques fiables sur le 5^ème  secteur, ni sur la santé publique (Médecins exerçant, médecins fonctionnaires…), nous pouvons dire que pour le secteur privé sur 5482 médecins (85 en attente d’installation), 3260 sont spécialistes et 2222 généralistes, les 680 médecins CHU sont tous spécialistes (avec des spécificités fondamentalistes-cliniciens) et enfin sur les 769 militaires une majorité est spécialisée.

Globalement avec un chiffre de 14 000 médecins sur le plan national dont plus de 6300 spécialistes (chiffres validés pour les secteurs libéral, les FAR et le CHU mais à affiner pour la santé publique) et des difficultés pour s’installer en ambulatoire ou pour intégrer la fonction publique la situation paraît paradoxale. Sur l’axe Casablanca – Fès, plus de 66 % (dont les deux CHU et la grande majorité des militaires) des médecins exercent… là où se retrouve plus de 50% de la population, 70 % de l’administration, 70% des professions libérales, 70% de l’activité industrielle …, alors que dans le nord allant de Tanger à Oujda on retrouve 12% de médecins y exerçant et dans le sud à partir de Safi et Marrakech nous retrouvons plus de 21%. Les ratios ne sont pas bien respectés surtout du fait des spécificités de la médecine spécialisée.

Démographie médicale - Source Ministère de la Santé - BO du 21.09.2000 Population - Estimation CERED 1997 527 310 000 Habitants)
Libéral Libéral SP CHU FAR Total 512 833 828 0 19 1680 7.89% 12.83% 13.67% 0.00% 2.47% 12.00% 4587 4467 3657 667 530 9321 70.66% 68.80% 60.39% 98.09% 68.92% 66.59% 467 1192 1570 12 219 2993 7.19% 18.36% 25.92% 1.76% 28.48% 21.38% 5567 6492 6055 679 768 13994