PLACE DE L'AMO ET DU RAMER DANS LE SYSTÈME DE SANTÉ

Mohamed ELFARRAH : Président de La Mutuelle Générale du Personnel des Administrations Publiques (M.G.P.A.P)

I/ INTRODUCTION

Dans la réforme projetée au Maroc, l'AMO et le RAMER représentent les deux changements institutionnels majeurs dans le financement du système de santé.

L'AMO constitue le volet assurance sociale fondé sur le principe contributif et financé par des cotisations obligatoires.

Le RAMED, constitue le volet assistance ou aide sociale financé par la fiscalité.

L'AMO n vocation à devenir progressivement universelle tandis que le RAMER est une mesure subsidiaire dont l'objet est de prévenir l'exclusion des soins d'une partie de la population.

Ce qui est en jeu, dans cette réforme, c'est l'accroissement significatif de la part des mécanismes collectifs et publics dans le financement du système de santé.

Ce qui est en jeu, aussi, c'est le cheminement vers un nouveau partage des responsabilités entre l'Etat, les entreprises et les ménages dans la prise en charge des dépenses de santé.

Ce qui est en jeu, enfin, c'est un nouveau partage des responsabilités entre le secteur public et le secteur privé dans l'offre de soins.

L'AMO et le RAMER sont donc appelés à participer très fortement à la restructuration du système national de santé.

Dans ce cadre, l'objet de cette communication est de tenter de définir le rôle restructurant de ces deux nouvelles mesures de financement.

A cette fin on essaiera de classer. le système de santé marocain dans la typologie des différents systèmes internationaux à l'aide de trois critères principaux : le mode de financement des soins, le mode de production de soins, et le mode de recours aux soins. On tentera aussi, grâce à une analyse de la situation spécifique du Maroc, de préciser quelles sont les voies que devrait emprunter l'effort nécessaire de restructuration du système.

II/ LE SYSTÈME DE SANTÉ NU MAROC VU SOUS L'ÉCLAIRAGE TYPOLOGIQUE INTERNATIONAL

Le choix du mode d'organisation d'un système de santé, quel que soit le pays, est souvent ramené à l'alternative plan/marché

En réalité les systèmes de santé présentent une double originalité, une diversité considérable et une autonomie relative par rapport aux systèmes économiques des pays concernés.

Diversité par la part faite au marché, par la centralisation plus ou moins importante du système , par les caractéristiques de l'offre ( publique, privée, mixte), par les modes de financement et par les modes de recours aux soins (libre ou réglementé).

Autonomie par rapport à l'économie globale puisque les pays occidentaux offrent une palette complète depuis le système américain libéral et décentralisé jusqu'au système anglais (scandinave, et des pays de l'Europe du Sud) où l'accès à l'offre est réglementé, le marché réduit et le financement centralisé.

C'est le degré de centralisation, le choix entre régulation centrale et dynamique concurrentielle qui fait la différence entre les systèmes de santé effectifs.

L'organisation la plus fréquente consiste en un système Hybride ou coexistent une offre publique et une offre privée et où les systèmes de financement sont mixtes.

C'est le cas de pays comme la France, l'Allemagne, la Belgique, les Pays Bas, la Corée, le Japon, l'Algérie, la Tunisie etc….

Les pays qui relèvent de ce système organisent une médecine libérale, une hospitalisation mixte (publique avec le réseau hospitalier, privée avec les cliniques) et un système de financement mixte également où le régime d'assurance maladie obligatoire est complété par des assurances mutuelles ou privées.

Le Maroc appartient à la catégorie de ce système Hybride, à la seule singularité près qu'il ne dispose pas encore d'un régime d'AMO. L'intrusion de l'AMO va donc fondamentalement rééquilibrer le financement du système de santé. Elle va aussi fortement contribuer à le restructurer.

III/ ANALYSE DE LA SITUATION SPÉCIFIQUE DU MAROC

Passer d'un régime facultatif d'assurance maladie à un régime obligatoire, c'est véritablement changer de monde.

L'AMO n'est plus à proprement parler une assurance nu sens technique du terme, car un contrat d'assurance suppose que les garanties souscrites sont librement choisies et que par conséquent la prime est négociée. Or dans l'AMO les garanties sont imposées par la loi et le taux de cotisation est fixé par décret.

En outre, l'AMO n'a pas qu'un seul objectif d'assurance pure, elle a surtout des objectif s de redistribution et de santé publique.

Étant données ces considérations, l'AMO va nécessairement impliquer une redéfinition des règles du jeu, entre l'État garant de la protection apportée, les organismes assureurs, et les producteurs de soins. Elle va impliquer aussi de nouvelles règles d'allocation de ressources, de négociation sur les prix, sur les nomenclatures, sur l'admissibilité au remboursement des médicaments, et sur le système d'information relatif à la dispensation des soins aux bénéficiaires.

De ce point de vue, on peut dire que la place et (e rôle de l'AMO dans le système de santé est avant tout en relation avec la cohésion sociale mais aussi en relation avec une mise en cohésion et en cohérence de l'ensemble du système de santé.

L'AMO va aussi aider à équilibrer le financement du secteur de la médecine libérale avec celui du secteur de la médecine publique , elle va surtout stimuler l'investissement dans les deux secteurs et relancer la micro-économie de l'ensemble du système.

Au plan macro-économique, l'AMO va accroître la fraction du PIB consacré à la santé. Cet accroissement n'a de sens que s'il vise l'amélioration du niveau de santé et une meilleure répartition de ce niveau de santé dans la population. D'autant que le rythme d'évolution des dépenses devra être maîtrisé pour ne pas compromettre le coût du travail, le volume de l'emploi et la compétitivité des entreprises.

D'où, le devoir de régulation et le rôle confié à l'agence nationale de l'AMO,

Enfin, l'AMO couplée au RAMED impliqueront nécessairement des mesures réglementaires à caractère non financier telles que la programmation sanitaire à l'échelle régionale ( carte sanitaire ) et l'autonomie réelle de fonctionnement des hôpitaux publics. Sans compter le décloisonnement des deux secteurs d'activité médicale afin de favoriser une circulation plus harmonieuse du patient dans le système de santé.

Les pouvoirs publics sont, plus que jamais, déterminés à réformer le système marocain de la couverture sociale (assurance maladie), en vue de permettre à tous les citoyens l'accès aux soins dans des conditions financières favorables et assurer des recettes sûres et durables aux producteurs des soins publics et privés.

A cet effet, il est légitime de s'interroger sur le rôle actuel et futur de la mutualité dans le système de santé, étant donné que les mutuelles assurent la couverture à plus de 10 % des marocains et près de 60 % de ceux qui ont le privilège d'avoir une couverture sociale.

LE SYSTÈME MUTUALISTE MAROCAIN

I.1. LES SOCIÉTÉS MUTUALISTES ET LEUR FÉDÉRATION

Les premières mutuelles ont été créées pour satisfaire les besoins du personnel de la nouvelle administration du protectorat français :

(mutuelle de la police en 1919, mutuelle des douanes en 1928, mutuelle des postes et télécommunications ( P. T. T ) en 1946 en tant que mutuelles sectorielles, mutuelle des fonctionnaires au Maroc (O.M.F.A.M) en 1928 et mutuelle générale du personnel des administrations publiques (NLG.P.A.P) en 1948 en tant que mutuelles à caractère général).

Après l'indépendance, le mouvement mutualiste dans le secteur public a été renforcé par la création d'autres mutuelles ( en 1958 mutuelle des Forces Armées Royales, en 1963 mutuelle de l 'Éducation Nationale, en 1976 mutuelle des Forces Auxiliaires).

Ces mutuelles qui ont un statut d'association privée sont régies actuellement par la loi du 12 Novembre 1963 (Dahir n° 1.57.187), qui a institué le cadre juridique de la mutualité marocaine.

Elles assurent la couverture sanitaire à environ 3 100 000 bénéficiaires et regroupent ensemble I000000 d'adhérents et disposent d'une fédération appelée Caisse Nationale des Organismes de Prévoyance sociale ( C.N.O.P.S )' ayant pour rôle la coordination des activités relatives au « secteur commun o tendant à la couverture des dépenses de soins de santé des adhérents.

Ainsi, la C.N.O.P.S. est appelée notamment à

Recevoir la cotisation patronale ( État, Collectivités locales, établissements publics etc....),

Contrôler et liquider les dossiers de maladie ( remboursement des frais de soins),

Payer aux producteurs de soins dans le cadre du « tiers ­payant o les frais des soins dispensés aux adhérents.

Procéder à l'immatriculation des adhérents.

Les mutuelles, quant à elles, interviennent pour

La gestion, en collaboration avec la C.N.O.P.S d'une partie du secteur commun en assurant notammen 

A.1. Le recouvrement des cotisations salariales,

A.2. Le traitement des dossiers d'adhésion et remise des cartes.

A.3. Le paiement des prestations de soins ambulatoires.

B. La création des ouvres sociales au sein desquelles sont dispensés des soins et services servis directement aux adhérents.

C. La création et la gestion des caisses complémentaires Ex: Caisse Complémentaire de décès ( C. C.D ).

I.2. PRINCIPES DU SYSTÈME MUTUALISTE MAROCAIN

Le système mutualiste marocain est guidé par les principes suivants

2.1 La liberté du choix: cette liberté accordée aux fonctionnaires se manifeste par :

La possibilité de se grouper et créer une structure mutualiste autonome pour gérer les intérêts de la couverture sanitaire du groupe.

La faculté d'adhérer à une mutuelle ou rester en dehors de ce système.

2.2- La solidarité entre tous les adhérents sur la base de l'équité et l'égalité.

2.3-Le but non lucratif des sociétés mutualistes et de leur fédération, en l'occurrence la C.N.O.P.S.

2.4 - La gestion démocratique du système par les adhérents eux-mêmes en procédant à l'élection des organes de décision.

2.5 - La gestion autonome des affaires des mutuelles avec un contrôle peu contraignant de l'État qui veille, toutefois, au respect de la législation régissant les activités mutualistes et à l'équilibre financier du système (solvabilité).

PLACE ACTUELLE DE LA MUTUALITÉ DANS LE SYSTÈME DE SANTÉ AU MAROC

Grâce aux mutuelles et à leur union ( C.N.O.P.S ), le Maroc a acquis une expérience non négligeable dans le domaine de la couverture du risque maladie et des milliers de marocains ont pu faire face à ce risque soit dans le cadre de l'assurance maladie, soit au sein des unités mutualistes de production de soins et services.

1. Place du secteur commun : rôle d'assureur

Le régime de base de la couverture médicale mutualiste est assuré sous l'appellation « secteur commun o qui représente le volet « assurance maladie u permettant aux adhérents de faire face aux risques maladie et aux charges de maternité.

Ce régime couvre au sein de huit mutuelles et la C.N.O.P.S. 2.297.000 bénéficiaires dont 730 000 adhérents.

Les prestations servies aux adhérents et leurs ayants droit par le secteur commun sont réparties en deux types.- Prise en charge des frais par le tiers payant (soins tiers payant) et remboursement des frais (soins ambulatoires).

A. Soins Tiers payant

Par le régime du tiers payant, la fédération des mutuelles (C.N.O.P.S) se substitue à la place des adhérents vis-à-vis des producteurs de soins ( hôpitaux publics, cliniques privées au Maroc et à l'étranger etc. ... ) et prend en charge les frais de soins et de maternité.

Durant l'exercice 1998-1999 et pour faire soigner 404 000 bénéficiaires, le tiers payant a pris en charge 631 Millions de Dirhams, montant gui représente 63 % des sommes à payer par le secteur commun  

  Le Tableau ci-après présente l'évolution des soins tiers payant entre 1985 et 1999.

La répartition des sommes dues pour l'exercice 1998-1999 se présente comme suit :

Ces chiffes témoignent du rôle primordial de la mutuelle dans le financement des activités du secteur privé marocain, puisque plus des 2/3 des dépenses du tiers payant sont attribués à ce secteur, alors que les hôpitaux publics et les C.H.U. ne perçoivent qu'une faible partie des dépenses du tiers payant ( 6 % ).

On constate donc que l'effort financier de la C.N.O.P.S., en d'autres termes de la part patronale, est consommé en grande partie par les professionnels du privé, qui ont trouvé dans le secteur mutualiste pendant quatre décennies et jusqu'à ces dernières années un client solvable ayant participé sans doute au développement du réseau privé marocain de la santé.

B. Soins ambulatoires

Les dépenses de santé dites o soins ambulatoires o représentent la deuxième formule par laquelle les mutuelles interviennent dans l'assurance maladie qui permet à l'adhérent d'être remboursé, selon le tarif de responsabilité, des frais dépensés pour se faire soigner.

La charge financière des soins ambulatoires a connu une grande augmentation en passant d'un montant de 245 Millions de dirhams

(189 MDH du secteur commun et 56 MDH du secteur complémentaire) en 1990 à 452 Millions de dirhams en 1999 ( 366 MDH du secteur commun et 86 MDH du secteur complémentaire).

Le tableau ci-après présente l'évolution des soins ambulatoires entre 1990 et 1999.

C'est ainsi que les mutuelles affiliées à la C.N.O.P.S. ont dépensé dans le cadre de l'assurance maladie entre 1990 et 1998-1999, 8 768 Millions de Dirhams.

C'est un montant qui représente plus de 10 % des dépenses de la santé au Maroc, et environ 60 % des dépenses de santé effectuées par les adhérents mutualistes d'un montant global de 12 077 Millions de Dirhams, ce gui laisse à la charge de ces derniers 40 % des frais engagés.

Il s'agit d'une capacité financière considérable au service des professionnels de la santé et au service des adhérents qui bénéficient également des prestations des œuvres sociales mutualistes.

2. Les Œuvres Sociales Mutualistes

Pour faciliter l'accès aux soins au profit des mutualistes en levant l'obstacle que constitue l'avance des frais ,financiers, les mutuelles ont procédé, dans le cadre des textes législatifs et réglementaires en vigueur, à la création et à la gestion des unités de production de soins et services, ayant pour rôle également la régulation du marché de la santé et le développement de la culture sanitaire ( Ex. les soins dentaires).

Ces unités appelées œuvres sociales sont composées, pour les huit mutuelles de la C.N.O.P.S. de

6 Cliniques de chirurgie,

93 Cabinets Dentaires,

Un Centre d'hémodialyse,

Un Laboratoire d'analyses médicales,

Un Centre de consultations,

Un Centre Optique,

Un Centre de Diagnostic (endoscopie, échographie, angiographie, radio panoramique etc. ...),

Un Centre de Rééducation Psychopédagogique pour handicapés mentaux, une Pharmacie.

La part de ces œuvres sociales dans les dépenses du tiers payant se chiffre en 1994 à 108 Millions de Dirhams et dépasse pour l'exercice 1998-1999 ( et sans la Mutuelle des F.A.R ) 136 Millions de Dirhams, c'est-à-dire 21,5 %.

En conclusion, on constate

La faible part des C.H. U. et des hôpitaux publics dans les soins du tiers payant à cause de la désaffection des adhérents des établissements hospitaliers publics et du fait qu'ils considèrent que le tiers payant représente pour eux un pouvoir d'achat leur permettant de chercher le o luxe o ou le «privilège » du privé (accueil, chambre individuelle, service paramédical etc.….).

La faible part des unités des œuvres sociales mutualistes due au nombre réduit de ces unités et à ses services limités.

Le groupe des mutuelles constitue un acteur important de la demande organisée du secteur de la santé notamment auprès des opérateurs privés.

Par conséquent, quel avenir pour les mutuelles dans le système marocain de santé ?

QUEL AVENIR POUR LES MUTUELLES DANS LE SYSTEME MAROCAIN DE SANTÉ ? Consolidation des acquis et accompagnement du changement

Comment faire face aux difficultés et surmonter les faiblesses tout en accompagnant le changement en vue de s'adapter avec les nouvelles réalités ?

C'est la problématique actuelle de la mutualité marocaine.

1. Mutuelles du secteur public : points forts et faiblesses

A. Points forts de la mutualité marocaine

A.1. C'est un système de solidarité entre les mutualistes. Cette solidarité est basée sur l'équité en ce qui concerne les cotisations et l 'égalité pour la répartition des prestations. Chaque adhérent doit cotiser selon ses capacités et a le droit de bénéficier des prestations et services en fonction de ses besoins sans être soumis à un plafond une fois la demande justifiée.

Cette solidarité se manifeste pour l'exercice 1998-1999 par :

1783 dialysés sur 404 614 malades, soit 0,44 %o ont consommé Il 7 Millions de Dirhams sur 631 Millions, soit 18,54 %.

794 malades transférés à l'étranger soit 0,20 %o ont nécessité 41 Millions de Dirhams, soit 6,5 %.

1066 cancers, soit 0,26 % ont coûté 9 Millions de Dirhams, soit 1, 4 %.

C'est-à-dire 0,90 % des malades ont consommés 26,44 % des dépenses du tiers payant.

C'est le résultat de la logique du système qui veut que la Mutuelle supporte jusqu'à 100 % des frais des maladies graves et à gros risque, tels l'hémodialyse (150 000 DH/malade/an ), le cancer, la réanimation pour la cardiologie (1200 DH/j ), la chirurgie cardio-vasculaire (Garantie de 85 000 DH au Maroc et 300 000 DH à l'étranger).

A.2. C'est un système, théoriquement et juridiquement démocratique, permettant aux adhérents eux mêmes l'administration de leurs affaires en procédant à l'élection des organes de décision

(Assemblée Général, Conseil d'Administration, Bureau exécutif, Commission du Contrôle financier).

A.3. C'est un système d'assurance d'accès aux soins pour les adhérents et leurs ayants droit.

A.4. C'est un système quia participé au développement du réseau marocain de la santé, notamment celui du secteur privé.

B. Faiblesses des mutuelles marocaines

B.1. Le déséquilibre financier

Avant l'augmentation des cotisations en 1999, les cotisations salariales rte couvraient que 36 % des dépenses et la participation patronale de l'État ne couvrait que 32 % des dépenses, et ne représentait que 0, 59 du budget de fonctionnement de l 'État.

Ce déséquilibre financier a cumulé un déficit durant des années empêchant les mutuelles, notamment le secteur commun, d'honorer ses engagements envers les producteurs de soins gui voient leurs créances augmenter vis‑à‑vis de la C.N.O.P.S. pour dépasser les 600 Millions de dirhams.

B.2. La dépendance totale des mutuelles à l'égard des adhérents, des médecins et des pharmaciens, ce qui les empêchent de maîtriser les coûts et les dépenses du secteur.

Cette situation de faiblesse s'aggrave davantage avec l'absence de toute politique visant la lutte contre la fraude, sachant qu'une grande partie de la population marocaine ne bénéficie pas de couverture sociale.

B.3. L 'insuffisance des mécanismes mis en place avec les producteurs de soins en raison de l'absence d'indicateurs de qualité et le non respect des tarifs fixés par la convention collective et les règles du code de déontologie des médecins par certains d'entre eux, et faute de moyens de contrôle, la C.N.O.P.S. n'a qu'à gérer la pression des adhérents et des producteurs de soins.

B.4. La centralisation accrue de la gestion des affaires administratives des mutuelles.

B.5. I a gestion des unités mutualistes de production de services et soins (cabinets dentaires, cliniques, laboratoire etc. ...) par une logique administrative pure et simple.

B.6. L'existence d'une mosaïque de mutuelles ( mutuelles de service : P. T. T., Police, Douanes, Forces auxiliaires, Education et Mutuelles Générales : O.M.F.A.M, M. G.P.A.P.

2. Défi des réformes en cours : de la généralisation du système mutualiste vers l'assurance maladie obligatoire

Le système mutualiste marocain est demeuré facultatif jusqu'à une date récente, et plus exactement en 1999, année au cours de laquelle le législateur marocain a adopté la loi du 31 Octobre 1999 obligeant les administrations et les collectivités locales de faire procéder à l'adhésion obligatoire à une mutuelle des fonctionnaires et agents non affiliés au régime mutualiste.

Cette loi vise la généralisation du système mutualiste à tous les fonctionnaires du secteur public, étant donné que 20 % de ces agents de l'Etat, actifs et retraités, sont restés en dehors de toute couverture sanitaire malgré l'ancienneté du système mutualiste marocain et les divers avantages servis par les mutuelles.

A cet effet, 300000 nouveaux adhérents vont regagner les rangs du million d'adhérents ce gui porterait le nombre des bénéficiaires des prestations et services de l'ensemble des mutuelles à 4 300 000, soit 15 % de la population marocaine.

Cette initiative constitue le premier pas de la réforme du régime de la couverture du risque‑maladie, partie intégrante du système de la sécurité sociale qui figure parmi les priorités du gouvernement du Maroc appelé à moderniser son système de protection sociale.

Dans cette stratégie, il a été élaboré un projet de loi visant l'institution d'un régime d'assurance maladie obligatoire qui permettra à toute personne solvable (les salariés des secteurs public et privé) l'accès aux soins de base dans des conditions financières favorables. Cette mesure sera accompagnée d'un autre régime d'assurance médicale aux économiquement faibles (RAMEF), destiné à satisfaire les besoins en soins chez les démunis et les couches sociales qui ne peuvent accéder au régime d'assurance maladie.

Mais, les mutuelles sont elles capables de suivre et de s'adapter avec les réformes en cours, ou envisagées, tout en redressant leurs situations et faiblesses ?

Dans un pays en voie de développement où la couverture sanitaire a toujours été considérée comme un privilège de certaines couches sociales qui ne dépassent guère 15% de la population, le système de la mutualité a toutes les chances de participer au bien être des citoyens marocains en consolidant les acquis des bénéficiaires actuels et en étendant leurs prestations à d'autres couches non encore couvertes.

La mutualité marocaine dont l'existence remonte à près d'un siècle fait partie désormais du patrimoine culturel national et représente une expérience à valoriser et à développer, mais les mutuelles et leur union doivent se mettre à niveau pour accompagner les changements.

Cette mise à niveau doit être insérée dans une vision globale intégrant tous les partenaires :

( l'État, les producteurs de soins et les mutuelles ), et répartissant les rôles des uns et des autres.

- Rôle de l'État

Mener une réflexion sur les possibilités d'étendre le système mutualiste au monde rural dans le cadre des communes découpées sur la buse des liens historiques et socio-économiques favorisant l'esprit de solidarité, en dépassement de la logique qui a conduit dans le passé à la création des entités communales qui visaient l'éclatement des structures sociales traditionnelles.

Veiller au respect, par les mutuelles, de la législation et de la réglementation régissant le secteur, notamment la démocratisation de leurs instances, en procédant à l'organisation d'élections libres et transparentes à tous les niveaux, sachant que la population électorale des mutuelles présente les conditions nécessaires pour une pratique électorale saine, responsable et citoyenne.

Veiller à la sauvegarde de la solvabilité financière du secteur par un contrôle strict des finances des mutuelles et de leur union.

Engager une réforme des C.H.U. et des hôpitaux publics en vue de leur permettre d'augmenter leur capacité d'accueil des mutualistes et faire la concurrence aux opérateurs privés.

- Rôle des Mutuelles

La démocratisation des instances de décision et le respect de la législation, de la réglementation et des statuts régissant le secteur.

La réorganisation des administrations et des œuvres sociales mutualistes en remplaçant la logique administrative par l'introduction d'une nouvelle approche de gestion des intérêts des mutualistes basée sur le management entreprenarial et l'esprit d'entreprise, tout en respectant les principes et les valeurs du service public.

C'est une démarche qui permettra aux mutuelles de s'adapter à la nouvelle réalité des données socio‑économiques du pays et des défis internes et externes d'une société en pleine mutation, et ce, par l'application des règles de gestion visant la qualité et la maîtrise des coûts sans remettre en cause les principes de la solidarité et la cohésion sociale.

L'élaboration d'un plan stratégique à long terme ayant comme objectifs

Le regroupement des mutuelles dans une seule entité et la création des mutuelles à l'échelon régional pour décentraliser la gestion des intérêts des mutualistes.

La réorganisation des couvres sociales de toutes les mutuelles en vue de rationaliser les investissements et les dépenses de fonctionnement et éviter les doubles emploi et le gaspillage, tout en envisageant des formules de gestion privatives et autonomes telles que les contrats programmes et les concessions des unités de production des soins aux opérateurs privés marocains et/ou étrangers.

L'extension des couvres sociales en partenariat avec les autres intervenants dans le domaine de la santé : l'État, les collectivités locales, les opérateurs privés nationaux et étrangers selon les orientations de la carte sanitaire nationale.

- Rôle des producteurs de soins

Veiller au respect des normes de la qualité et des règles de la déontologie de la profession par tous les professionnels de la santé.  

Participer à la maîtrise des coûts et à l'économie des dépenses, pour permettre aux mutuelles de réorienter les ressources disponibles à l'amélioration de leurs prestations et à la contribution au développement du secteur.