LES REFORMES DES SYSTÈMES DE SANTÉ DANS LES PAYS EN DÉVELOPPEMENT

QUELS ENSEIGNEMENTS TIRES DES EXPÉRIENCES DES DIX DERNIÈRES ANNÉES ?

Miloud KADDAR : Économiste de la santé, RESSMA 

(Réseau Économie et Systèmes de Santé au Maghreb)

INTRODUCTION

Il y a une dizaine d'années, la réforme des systèmes de santé était partout dans le monde à l'ordre du jour. Les États-Unis discutaient du Plan Clinton, les pays européens (Suède, Italie, Angleterre, France,.‑) introduisaient de nouvelles modalités d'organisation et de financement. Dans les pays à revenu intermédiaire, en Asie et en Amérique Latine, les gouvernements élargissaient les champs d'intervention des mécanismes d'assurance maladie et de la décentralisation. Dans les pays pauvres, la mise en oeuvre des principes de l'Initiative de Bamako constituait l'essentiel des politiques d'organisation et de financement du secteur de la santé. La Banque Mondiale publiait en 1993 son rapport « Investir dans la santé » qui allait transformer l'approche en santé des pays en développement de la Banque mais également celle de nombreux pays et organismes internationaux.

Plus que par le passé, la réforme du secteur de la santé s'avérait partout indispensable. Pourtant, les progrès sanitaires enregistrés au cours de la décennie 80 n'étaient pas négligeables : vaccination quasi universelle des enfants, expansion de la thérapie par réhydratation orale, quasi-éradication de la polio dans les Amériques, promotion de nouvelles approches en santé reproductive et de prise en charge de l'enfant malade et du SIDA. Il était devenu cependant apparent que les gains enregistrés étaient fragiles et vulnérables ; les inégalités sanitaires au sein et entre les pays restaient énormes.

Toutes les études et observations sur les secteurs de la santé des pays en développement montraient les mêmes failles : allocation inefficiente des ressources, graves atteintes à l'équité, qualité déficiente des prestations, personnel démotivé, infrastructures publiques dégradées et nombreuses dérives du secteur privé.

Réformer les systèmes de santé en place devenait un passage obligé pour consolider les quelques gains sanitaires obtenus, répondre. aux nouveaux besoins induits par les multiples transitions politiques, économiques et épidémiologiques ou encore assurer un meilleur financement des services et des programmes de santé.

Une période de « réforme des systèmes de santé » s'est ouverte au cours des années 90 avec de multiples promesses et concepts comme ceux relatifs au «partenariat privé - public» ou au «management participatif», donnant l'illusion que l'on allait enfin combiner l'exigence du service public portée par les administrations avec l'esprit d'entreprise rattachée au secteur privé.

Dix ans après, l'optimisme s'est quelque peu estompé et il n'est pas rare de lire ou d'entendre que les réformes sont à l'origine de multiples maux et défaillances des secteurs de la santé. Ainsi a t-on dénoncé l'aggravation des obstacles à l'accès aux soins suite à l'introduction des mécanismes de recouvrement des coûts et de facturation des prestations dans les services publics. Il a été reproché à la décentralisation d'avoir causé d'importants dommages aux programmes verticaux de vaccination et de planification familiale. La régionalisation s'est traduite, selon certaines analyses, par un désengagement des États, la multiplication des niveaux de prise de décision et l'abandon de certaines régions pauvres ou défavorisées.

Que s' est-il passé au cours de la décennie 90 ? Jusqu'à quel point l'optimisme affiché au début 90 et le pessimisme affiché en 2000 sont‑ils justifiés ? Qu'avons nous appris des réformes de santé poursuivies au cours des années 90 ? Quels enseignements en tirer pour la réflexion et pour l'action dans les pays du Maghreb ?

Nous proposons ici quelques idées pour approfondir le débat déjà ouvert. Nous ne prétendons nullement posés ici des vérités. S'agissant d'un sujet complexe, touchant des domaines et des pays extrêmement variés, nous visons seulement ici à circonscrire quelques pistes pour nourrir la réflexion.

REFORME DES SYSTÈMES DE SANTÉ : DE QUOI PARLE-T-ON ?

Réforme signifie à l'évidence changement positif. Réforme du système de santé implique toutefois plus qu'une simple amélioration des soins ou des services de santé. Peter Berman définissait la réforme du secteur de la santé comme étant celle produite par un effort soutenu, délibéré et fondamental. Ce n'est pas le résultat d'une mesure aussi révolutionnaire soit-elle. Une réforme est un processus planifié, visant les dimensions stratégiques du système de santé et comportant un ensemble de mesures et d'interventions ciblées.

Il n'y a évidemment pas de définition unique de ce qu'est la réforme du système de santé, la littérature internationale est riche en définitions plus ou moins proches. Il y a cependant un relatif accord sur les principaux traits d'une réforme du secteur de la santé

•  le changement introduit doit être structurel et non incrémental,  

• le changement dans les objectifs doit s'accompagner d'un changement des institutions et non une simple redéfinition des objectifs,  

• le changement doit être délibéré, ciblé et non conduit au gré du hasard,

• le changement doit viser le long terme et avoir un effet durable dans le temps,  

• le processus doit être conduit par les autorités nationales ou/et régionales

• son contenu implique un grand nombre de mesures cohérentes,  

• les caractéristiques du pays modèlent les changements introduits.  

Lorsque nous parlons de changement structurel, nous avons à l'esprit ce que Hsiao (2000) considère comme étant les « leviers de contrôle » qui déterminent les dynamiques et résultats du système de santé. Le cadre définit par Hsiao indique les lieux et des composantes d'intervention de la réforme du système de santé : ces leviers sont entre autres relatifs au financement, au mode de paiement,

à l'organisation, à la régulation et au comportement de l'usager.

Peter Berman et Tom Bossert distinguent les réformes qui interviennent largement sur au moins deux leviers (ils les appelleront Réformes avec un grand R) de celles qui ne concernent qu'un levier avec plus ou moins d'intensité (réforme avec un petit « R »).

Mettre en place un système national d'assurance maladie impliquera forcement des changements importants en matière de financement, d'organisation, de législation et de fourniture des soins. On est donc en présence d'une réforme avec un grand R. Par contre, introduire un paiement partiel dans les services publics ou une autonomie des CHU est de bien moindre ampleur et peut être qualifier de petite réforme. Ces dernières sont importantes et peuvent, chacune, avoir de nombreux effets mais sont sans comparaison avec la première. Une grande réforme n'est pas la juxtaposition de « réformettes » mais celle dont l'ampleur et l'intensité bouleversent l'ordre en place.

Une réforme est un processus délibéré, ciblé, voulu. Les composantes et éléments de la réforme sont au préalable étudiés et développés pour pouvoir résoudre les grands problèmes identifiés. Une rigoureuse articulation entre les objectifs, les moyens et les mesures prévues devrait être perçue et construite par les acteurs du changement.

Une réforme doit aussi être d'effet durable. Les changements fondamentaux signifient des transformations significatives du système en place, l'émergence de nouveaux acteurs et la recomposition des anciens. Les réformes promues par lois mais non appliquées ou celles qui font l'objet de retour en arrière ne peuvent être considérées comme des grandes réformes. Cela est le cas de l'ambitieuse "managed competition" en Hollande qui n'a jamais été appliquée et a été remise en cause rapidement ou celle prévue sur le papier en Algérie dans les années 80 (réforme Hamrouche) et jamais mise en oeuvre.

REFORME DU SECTEUR ET CHANGEMENT GLOBAL

Il est important de distinguer les réformes délibérées des systèmes de santé de celles qui sont imposées de l'extérieur, notamment à la suite des réformes économiques ou politiques. Cette distinction permet d'évaluer, selon des termes qui leurs sont propres, les réformes de la santé.

Les changements imposés par les grandes mesures gouvernementales souvent avec le soutien ou la pression des donateurs et organisations internationales, n'ont souvent pas d'objectifs spécifiques ou explicites d'amélioration du système de santé mais visent plutôt des objectifs d'équilibres macro‑économiques ou financiers ou encore de démocratisation du régime politique. Ce type de changements peut éventuellement induire des améliorations du système de santé ou créer des conditions favorables à la promotion de la santé mais ce n'est pas son objectif explicite, direct. II faut se garder, dans ces cas, de parler de réforme des systèmes de santé.

Les changements imposés de l'extérieur

Ils peuvent être de diverses origines :

- Bouleversements du système politique et économique : c'est le cas des pays de l'ex-URSS
et d'Europe de l'Est avec la chute du mur de Berlin

- Changements du secteur de la santé induits par les réformes des Institutions : cas du mouvement de démocratisation politique en Amérique Latine,  

- Changements dans le secteur de la santé produits par les politiques d'ajustement structurel
(PAS)et de restructuration économique et financière: cas des PAS en Amérique Latine et en Afrique au cours des années 80-90.

Tableau 1. Essai de typologie des réformes et classement des expériences des pays, (années 90)  

Sources: adapté à partir d'une présentation de Nancy Pielemeier, PHI2 Project, Abt Associates, 2000

Dans les pays de l'ex-URSS et de l'Europe de l'Est, les changements structurels politiques et économiques ont eu un impact lourdement négatif sur les conditions de vie mais aussi sur les services de santé. Le démantèlement du secteur public et du financement collectif des soins et l'entrée brutale des forces du marché et de la corruption ont conduit à une rapide dégradation des états de santé des populations. La privatisation de l'offre de services et de biens s'est également généralisée au secteur de la santé alors que le pouvoir d'achat de la population et des pays s'affaissaient grandement. Les réformes économiques libérales introduites accordaient très peu d'attention au secteur de la santé et de la protection sociale. Il a fallut attendre près de 10 ans pour que des éléments de politique de santé et de réorganisation plus explicites apparaissent dans les politiques sociales.``

Le second type de changement imposé de l'extérieur résulte des réformes institutionnelles introduites en Amérique Latine. Elles se traduisaient par des mesures de décentralisation dans les années 80 et 90. Ce changement est considéré comme une réponse à la crise de la dette et au besoin d'instaurer des démocraties après des décennies de dictatures et de régimes militaires (Grindel 1996). Ces changements ont pris la forme d'une réduction des budgets de l'Etat et d'une réallocation des pouvoirs et des ressources aux municipalités, provinces et régions. Le secteur public de la santé a subi cette réforme générale. La conséquence a été dans un premier temps une réduction substantielle des fonds accordés au secteur de la santé par les collectivités locales. La décentralisation au Sénégal est intéressante à analyser. Après des années d'efforts pour développer des districts de santé, le gouvernement décida une décentralisation radicale des pouvoirs et des ressources publiques mais sans indiquer aux collectivités locales comment allouer les fonds et les gérer. Le résultat a été une très large désorganisation des soins et une absence totale de communication entre les responsables locaux des services de santé et les nouveaux maires devenus tout puissants. (Grundman, 2000).

Un autre type de réforme imposée de l'extérieur est constitué par les Programmes d'Ajustement Structurel (PAS) subis par les pays notamment en Afrique au cours des années 80 et début des années 90. Ces PAS, conçus principalement par la Banque Mondiale et le FMI, comprennent des dévaluations monétaires, une libéralisation du commerce, des réductions des dépenses publiques pour combattre les déficits du budget et de la balance des paiements et des mesures de privatisation et d'élargissement du rôle du marché. Le secteur de la santé en est souvent la première victime et en est diversement affecté : stagnation des dépenses publiques et sociales, augmentation des prix des médicaments et des services, aggravation des problèmes de nutrition, arrêt des recrutements et blocage des salaires dans le secteur public, privatisation sans régulation, accroissement des activités informelles dans et hors secteur public.

Dans de nombreux cas, les PAS aggravent les dysfonctionnements du secteur de la santé et les inégalités face à la maladie et la santé. Certains pays réagissent en introduisant des mesures favorisant le recouvrement des coûts ou le financement communautaire (Kenya, Ghana, Bénin, Guinée, Initiative de Bamako,..). Plus récemment, les plans d'ajustement ont inclus une dimension sociale visant à prévenir les éventuels effets négatifs et à préserver les prestations de base, curatives et préventives.

QUELQUES REFORMES EXPLICITES DU SECTEUR DE LA SANTÉ

De grandes réformes en nombre limité

Peu de pays ont lancé de véritables réformes du secteur de la santé. Pour les années 80 et 90, on peut citer le Chili, La Colombie, Zambie, la Pologne (après 1999), la Chine (dans les zones pilotes du pays) et l'Afrique du Sud. Seuls la Zambie et la Chine sont des pays à bas revenus. Par contre les pays qui ont lancé des réformes partielles sont nombreux. Ils s'agit le plus souvent d'introduire de nouveaux mécanismes de financement comme le recouvrement des coûts ou les mutuelles, de nouvelles formes d'organisation et de fourniture des soins, une décentralisation de certaines fonctions, une autonomie partielle des établissements hospitaliers.

Le Chili a engagé une réforme du secteur de santé au début des années 80. Elle concerné tous les leviers importants (Castanada, 1992) :  

- Changement majeur dans le financement en créant un système privé d'assurance financé largement par des cotisations sociales (ISAPRES),  

- Décentralisation des soins de base au niveau des communes,  

- Changements dans le mode de paiement avec d'abord un paiement à l'acte puis un paiement par capitation,  

- Nouvelle législation sur l'organisation sanitaire et la couverture médicale  

- Nouveaux programmes en faveur de la prévention

La réforme en Colombie de 1983 a également concerné tous les grands leviers et notamment une décentralisation, une assurance sociale innovante qui facilite la compétition entre les fournisseurs de soins privés et publics ainsi que la contractualisation des rapports. (Colombian Health Sector Reform Project, 1996)

La réforme en Zambie, initiée en 1991-92, comprend une restructuration institutionnelle par la création d'un "Central Board of Health" pour superviser la fourniture des soins dans tout le pays. Cet organe est autonome du Ministère de la Santé (Lucy Gilson, PHR). Cette réforme a aussi introduit une décentralisation effective en faveur du district de santé, un recouvrement des coûts et une définition nationale du paquet optimal de services. (WHO, et al., 1997) Les pays qui ont entrepris de grandes réformes ont quelques points communs:

Les grandes réformes sont, dans quelques cas, le produit de grandes crises, opportunités ou les deux à la fois. Ainsi en Colombie, la législation de réforme sanitaire a été introduite en même temps qu'une réforme du régime des retraites qui était en crise. La Colombie a, au cours de la même période, élu démocratiquement, pour la première fois dans son histoire, son président. La découverte de pétrole et l'amélioration des recettes fiscales ont donné l'occasion d'introduire des mesures coûteuses mais populaires. Cela n'est pas toujours le cas mais une réforme du secteur de la santé peut être rendue possible par un changement global dans l'environnement général du pays.

Toute grande réforme suppose, en principe, une analyse préalable des problèmes,
contraintes et options possibles. Cela n'est pas toujours le cas. La plupart des pays cités plus haut ont fait quelques efforts d'analyse et de planification mais seuls certains l'ont réalisé avant de lancer le processus de réforme, d'autres ont ressenti ce besoin après l'effet des premières mesures.

La réforme chilienne a été conçue par un petit groupe de technocrates dotés des meilleures informations et analyses disponibles sur le secteur de la santé. En Zambie et en Colombie, les réformes ont été initiées après un intense effort d'analyse incluant des évaluations sur l'utilisation des services, la charge de morbidité, l'efficience des actions et programmes de santé. Cependant cet effort n'a pas suffit pour identifier tous les problèmes et surmontaient les contraintes, il a fallut entreprendre d'autres études et analyses.

Pour être effectivement mis en oeuvre et soutenu, les grandes réformes nécessitent un personnel qualifié et motivé, un engagement institutionnel ferme, une stabilité des responsables concernés. En Pologne, les autorités ont discuté pendant 7 ans sur la structure du système national d'assurance mais quand ils l'ont lancé en janvier 1999, ils se sont aperçus du déficit en personnel qualifié pour gérer les 17 fonds régionaux d'assurance maladie. La réforme hospitalière en Colombie a aussi montré l'importance des nouvelles qualifications induites par la réforme (Bossert, et al 1998). Le problème de la stabilité institutionnelle est très problématique dans un grand nombre de pays en transition ou en voie développement. Au cours des 6 premières années de la réforme en Colombie, il y a eu 5 ministres de la santé. Chacun avait son propre cabinet et ses conseillers (Bossent, et al 1998). En Zambie, le Ministère de la Santé fut plus stable mais le soutien politique en faveur de la réforme du secteur de la santé ne l'était pas toujours. (Bossent, 2000).

Les réformes partielles : nombreuses et variées

Les expériences de réformes partielles sont plus nombreuses et variées. Ces réformes s'attaquent à une composante ou ciblent un aspect, un segment du système (CHU, centres de santé,.. ) ou un type de population (urbains, ruraux,..) ou un type de services (vaccinations, hospitalisations, urgences). Il s'agit de mesures partielles, introduites sans mesures d'accompagnement, sans programme large et sans analyse préalable des impacts potentiels- Le recouvrement des coûts en Afrique subsaharienne en est un exemple frappant. (Crées, 1990)

La décentralisation consistant uniquement à transférer certaines fonctions au niveau régional ou provincial est un autre exemple fréquent dans de nombreux pays d'Afrique du Moyen Orient. (Bossent, 1998). La création d'énormes hôpitaux autonomes a aussi été tenté - en Inde et au Zimbabwe par exemple - sans changement dans le système de financement et de paiement (Govindaraj and Chawla, 1996). De nombreux efforts ont été faits pour promouvoir le secteur privé, à travers notamment la sous traitance, les ONGS et les associations et l'aide de donateurs extérieurs sans bouleversement de la législation ou de l'environnement local institutionnel et financier. (MePake, 1997).

Il faut mentionner le cas spécial des projets ou des zones pilotes qui développent l'esprit et les objectifs des grandes réformes sur une petite échelle. On constate que le passage à la dimension nationale est l'exception. Deux exemples réussis d'assurance maladie le montrent : l'un dans la région d'Issy-Kul au Kyrgyzstan et l'autre en Egypte à Alexandrie. En principe, les projets pilotes peuvent paraître comme une bonne méthode, idéale, pour préparer et tester les grandes réformes. Ils le sont lorsque la détermination politique est ferme dés le début et la qualité de la conception, de la mise en oeuvre et de l'évaluation du projet est maintenue très haute par les cadres nationaux.

L'expérience montre en fait des situations très contrastées : certains responsables politiques et techniques tirent le maximum d'enseignements des projets, d'autres préfèrent mettre en oeuvre largement et rapidement certaines réformes malgré les risques encourus. D'autres encore utilisent les projets pilotes pour éviter d'introduire de véritables réformes et pour canaliser certaines pressions et ressources extérieures.

Il ne faut pas condamner et ou minimiser la portée des mesures de réformes partielles. Toutes peuvent s'intégrer dans le cadre de grandes réformes : le recouvrement des coûts existe dans les réformes au Chili, Colombie, Zambie, Europe. La décentralisation est partie prenante des réformes engagées partout dans le monde. L'autonomie hospitalière est une composante majeure des grandes réformes.  

Cependant la réforme avec un grand R n'est pas la simple addition d'innovations mineures ou des petites mesures. Elle est un processus de rupture avec l'ancien système et l'émergence d'une nouvelle dynamique. Cependant, deux questions restent posées

Dans quelle mesure et sous quelles circonstances une grande réforme est-elle capable de promouvoir les effets des petites mesures ? en d'autres termes : est ce qu'une grande réforme est capable de produire de meilleurs effets que la somme des petites réformes sachant l'effort et le risque que cela suppose ?

A l'inverse, dans quelles conditions l'accumulation de petites réformes est capable de changer radicalement la nature et la dynamique du système en place ?

II n'y a pas réponses simples à ces questions. Toutes les initiatives et projets de réforme évoluent et changent sous l'effet de nombreux facteurs internes et externes au secteur de la santé. Au fur et à mesure que les problèmes surviennent, les décideurs, réorientent le contenu et le rythme des réformes Le problème n'est pas seulement de réformer ou non mais aussi de choisir les voies et moyens de le faire.

EST CE QUE LES REFORMES ONT ÉTÉ NÉGATIVES POUR LA SANTÉ ET POUR LES SOINS

On entend souvent dire que les réformes des systèmes de santé nuisent à la santé publique, aux soins de base et à l'équité. Ces critiques méritent considération et minutieuse analyse. Les réformes affichent souvent des objectifs généreux et séduisants : accès aux soins pour tous, plus grande efficience des services de santé, amélioration de la qualité et financement durable. Qu'en est-il en fait ?

Pour les réformes du secteur de la santé imposées par les forces externes, nous devons conclure qu'elles n'ont pas été, en général, de nature à atteindre ces nobles objectifs. Elles ont conduit souvent à une dégradation de la situation sanitaire, au moins à court terme. La réforme de l'économie chinoise a entraîné l'effondrement du système rural de soins et une augmentation de l'inéquité dans l'accès aux soins (Liu et al 1995). Dans les pays de l'Asie centrale, la dégradation des services de santé après l'effondrement du bloc soviétique a été énorme. La décentralisation au Sénégal a également mis en danger les services locaux de santé. Dans de nombreux pays, l'accroissement des paiements directs des soins est associé aux mesures de réforme et d'ajustement du secteur de la santé (Chawla et al, 1998).

Les processus de grandes réformes du secteur de la santé sont eux trop récents pour être évalué correctement. On ne dispose ni du recul, ni des données ni des outils pour en mesurer les effets réels. Seuls quelques rares pays pauvres ont tenté d'introduire de grandes réformes ((Zambie, Chine, Afrique du Sud ,..) et peuvent l'objet de mesure des gains en efficience et/ou en équité. Les premiers constats montrent que les pays ont rencontrés d'énormes difficultés pour atteindre les objectifs poursuivis.

La question de l'équité est importante dans les pays ayant appliqué une grande réforme.

La Colombie a étendu son système d'assurance maladie mais certains segments de la population restent non couverts (Colombia Health Sector Reform Project, 1996). Le Chili a créé un système d'assurance privé â double vitesse avec une dépense par habitant dans le privé qui représente le double de ce qui est dépensé dans le service public (Bitran and Almarza, 1997). Les districts sanitaires en Zambie reçoivent actuellement moins de fonds qu'avant la réforme, le recouvrement des coûts limite certainement encore l'accès. Dans de nombreux pays, la réforme de l'assurance maladie est associée à la réduction de la solidarité nationale et publique et à la montée en puissance des assurances et des prestataires privés.

 A l'exception de la Zambie, ou le financement est resté stable voire a même diminué, les pays à grande réforme ont significativement augmenté les budgets de santé. Les réformes n'ont donc pas eu pour effet de réduire les dépenses de santé. Quelle interprétation en donner ? Si l'accroissement des dépenses est accompagné par des gains réels en santé ou en efficience, on peut parler alors d'effet positif .

Pour les réformes partielles, nous avons des résultats contradictoires. Certains montrent que le recouvrement des coûts a un impact négatif sur l'accès aux soins et que les mécanismes d'exemption fonctionnent assez peu (Crées, 1990, Reddy and Vandemoortele, 1996). D'autres montrent que la qualité des prestations et des services s'est améliorée et que la situation aurait été pire sans cet apport direct aux formations sanitaires publiques.