LA REFORME DE LA GESTION DES STRUCTURES DE SOINS : 

ÉLÉMENT FONDAMENTAL DE TOUTE REFORME DU SYSTÈME DE SANTÉ

Omar CHERKAOUI :  Professeur en Médecine et Directeur de l'hôpital Avicenne de Rabat

« Dans toute entité vivante, ce que nous appelons parties sont inséparables du tout, en ce sens qu’elles ne peuvent être comprises qu’avec et comme partie du tout ». GOETHE.

Les structures de soins au Maroc relèvent essentiellement du secteur public qui compte environ 2000 centres de santé et dispensaires, 120 hôpitaux régionaux et quatre centres hospitaliers universitaires. A cette pyramide sanitaire gérée directement par le Ministère de la Santé, s’ajoutent quelques 200 cliniques, polycliniques et hôpitaux, qui relèvent des secteurs privé, militaire, mutualiste et de la sécurité sociale. L’ensemble de ces secteurs offre  une capacité litière de quelques 30000 lits dont presque 90% relèvent du secteur public. Les objectifs et les attributions de ces structures sont évidemment très différents et, de ce fait, leur organisation et leur gestion comportent obligatoirement des spécificités. C’est la raison pour  laquelle je me limiterai dans ce texte à la gestion  hospitalière dont les principes fondamentaux s’appliquent dans une large mesure aux grands établissements de soins quelque soit leur tutelle.

DE LA NÉCESSITE DE REFORMER LA GESTION HOSPITALIÈRE:

Dans notre pays de 30 millions d’habitants (avec presque 10 millions d’enfants de moins de 15 ans), où la moitié de la population est rurale, où persistent encore de nombreuses zones enclavées…, les moyens mis en œuvre  par les pouvoirs publics pour la promotion de la santé sont très limitée. De plus, même si ces moyens atteignent un jour des niveaux convenables, leur optimisation par une gestion rationnelle restera  toujours une nessécité. De l’avis de nombreux spécialistes, l’élément déterminant de cette optimisation est la maîtrise des dépenses de santé grâce à un management de qualité, assuré par des professionnels de la gestion hospitalière.

Par ailleurs, la médecine curative moderne est très coûteuse. Dans la plupart des pays, la masse salariale du secteur public représente la plus grande part du budget de fonctionnement. Au Maroc, elle atteint actuellement le niveau de 78%. De plus, les nouvelles technologies médicales et informatiques, les nouveaux produits pharmaceutiques introduits en grand nombre dans les circuits de prescription, la maintenance des équipements lourds et d’autres charges encore, expliquent les coûts exorbitants des prestations de soins. D’où, encore une fois, la nécessité vitale d’optimiser les ressources par la maîtrise de la gestion.

Les critiques formulées quotidiennement à l’égard des établissements de soins sont souvent fondées et justifiées. Les causes des nombreux dysfonctionnements constatés sont évidentes. En voici quelques exemples cités en vrac : absence d’une couverture médicale généralisée, insuffisance des ressources financières, déficit en ressources humaines qualifiées, flagrantes disparités dans la géo-démographie médicale, absence de carte sanitaire, technologie médicale entièrement importée, mauvaise maintenance bio-médicale, indigence de la réglementation… bref, la même litanie maintes fois répétée, fait ressortir l’absence d’une véritable politique de santé et une mauvaise gestion hospitalière.

Je m’arrêterai à cette dernière assertion, puisque la gestion hospitalière intéresse

principalement la médecine curative qui absorbe presque la totalité du budget de fonctionnement du Ministère de la Santé. De ce fait, sa réforme pleinement justifiée, constitue l’une des priorités majeures et urgentes à entreprendre.

Les structures de soins constituent l’ossature fondamentale et permanente du système de santé et la réforme de leur gestion en est l’élément clef. Pour être efficiente, celle-ci doit en premier lieu engager les établissements de soins vers plus d’autonomie administrative et financière. Ensuite, elle doit être globale, touchant les uns après les autres ou concomitamment, l’ensemble des domaines susceptibles d’influer un tant soit peu sur le fonctionnement.

Mais cinq domaines devraient particulièrement capter l’attention des réformateurs :

1 - LES RESSOURCES HUMAINES.

2 - LES RESSOURCES FINANCIÈRES.

3 - LES RESSOURCES MATÉRIELLES.

4 - LE SYSTÈME D’INFORMATION ET DE COMMUNICATION.

5 - L’ÉVALUATION, L’AUDIT ET LE CONTRÔLE.

Ces cinq domaines sont évidemment complémentaires et interdépendants. Mais chacun  possède un impact particulier sur la qualité des prestations. En effet, même avec des ressources financières et matérielles suffisantes et des infrastructures nombreuses et géographiquement bien reparties, lorsque les ressources humaines font défaut, sont démotivées ou ne sont pas qualifiées, aucune reforme ne peut aboutir. D’où l’importance du rôle central de l’élément humain dans toute action d’organisation manageriale. Celle ci conditionne bien entendu l’ensemble des autres domaines de la reforme. De sa qualité dépend la qualité des soins. Une mauvaise gestion, alors même que les moyens financiers existent, ne peut générer que de la non-qualité.

ÉLÉMENTS DE MAITRISE DE LA GESTION HOSPITALIÈRE:

Les théories organisationnelles des entreprises et des administrations s’inspirent toutes de modèles universels dont l’application aux hôpitaux doit tenir compte de nombreuses contingences propres au contexte hospitalier.

Le modèle proposé par H. FAYOL segmente l’organisation en fonctions lesquelles, enrichies et appliquées à la gestion d’un hôpital public, d’une clinique privée ou d’un autre établissement de soins, permet de prévoir :

1-Une fonction de direction (organisation, planification, évaluation, suivi…)

2-Une fonction technique de productivité (prestations médicales, infirmières, administratives, techniques…) ;

3-Une fonction de gestion des ressources humaines ;

4-Une fonction financière et comptable ;

5-Une fonction de gestion  des services économiques et logistiques ;

6-Une fonction d’information et de communication ;

7-Une fonction de contrôle, d’audit et de supervision.

Les principes proposés par F. W. TAYLOR en 1911 sont tous centrés sur les taches  qui, en matière de gestion hospitalière, orientent vers la standardisation et la normalisation qui sont actuellement à la base de l’évaluation, de la démarche qualité et de l’accréditation. Il est évident que le découpage des tâches et des activités hospitalières auxquelles on affecte des critères d’efficacité, permet une meilleure évaluation des performances.

En 1922, M. WEBER introduit la notion de « direction administrative bureaucratique » dont le principe est le respect des lois, des règlements et des procédures. Le pouvoir manage rial dans les structures de soins obéit lui aussi à une réglementation qui ne cesse de s’étoffer. 

De son coté, l’école des relations humaines met en exergue l’hypothèse selon laquelle « l’importance des relations interpersonnelles dans la situation de travail prévaut sur celle des conditions de travail ». En effet l’expérience de la gestion hospitalière nous montre chaque jour que l’organisation technique seule, n’explique pas l’efficacité constatée dans certains services. L’élément fondamental des relations inter-personnelles, souvent induit par un comportement social du chef, explique dans une large mesure les résultats positifs et la grande motivation des professionnels de la santé. Le sentiment d’appartenance à une équipe améliore les relations inter-personnelles et par la même augmente l’efficacité du travail. D’ailleurs nombreux sont ceux qui déclarent que l’organisation des rapports humains est beaucoup plus importante que l’organisation technique. Contrairement aux précédentes écoles, le management est ici éminemment participatif.

Enfin, de nombreux auteurs dont nous ne citerons que T. PETERS et R. WATERMAN insistent sur le fait que les différents paramètres d’une organisation sont liés les uns aux autres et que les interactions entre ces paramètres sont très fortes à tel point que «toute modification d’un élément aura des conséquences sur tous les autres éléments».

QU’EN EST-IL AU MAROC ?

Cette organisation idéale de management participatif, décrite ici très succinctement, demande encore beaucoup d’efforts pour son application dans nos hôpitaux où la formation aux relations humaines est quasi absente, les cloisonnements inter-services facilitent peu la communication, ou la charge de travail empêche tout redéploiement du personnel, et la centralisation reste encore érigée en système.

Or, l’évolution des concepts organisationnels à travers l’histoire, nous montre que la tendance actuelle s’oriente plus vers la prise en compte de l’environnement des structures de santé dans un système ouvert, avec participation à la décision et une plus forte délégation des pouvoirs, basée sur des fonctions souples et évolutives, et sur un organigramme décentralisé et une prise en compte réelle du capital humain.

Force est de constater que l’organisation des hôpitaux dans notre pays évolue encore dans un système quelque peu fermé ne tenant pas compte ou très peu de l’environnement dans lequel ces établissements évoluent. Le type de management est essentiellement directif, n’autorisant que très faiblement les délégations des pouvoirs. La rétention de l’information est encore chose courante. Les fonctions administratives, les tâches et les procédures, même lorsqu’elles sont bien décrites et standardisées, sont mal assimilées et donc mal appliquées. Les organigrammes des établissements sanitaires, encore très centralisés, ont très peu évolué. La composante  médicale dans la décision est prépondérante et le coté technique gouverne largement les choix organisationnels. L’évaluation des performances et de la productivité se fait encore par la «notation» obéissant ainsi à l’approche taylorienne qui est une approche plus administrative que managèriale.

La formation continue du personnel médical et infirmier est très faible. Celle du personnel administratif et technique est presque inexistante. Le personnel, dès sa sortie des institutions de formation initiale est considéré comme opérationnel et adapté à sa fonction et les recrutements se font sur titre, rarement après examen de qualification technique, ignorant totalement les aptitudes individuelles

La hiérarchie pyramidale de direction obéit certes au principe de l’unité de commandement mais laisse très peu d’opportunités aux différentes équipes de pouvoir prendre des décisions comme cela se passe dans une organisation déconcentrée. Disons à ce propos avec H. FAYOL  que «tout ce qui augmente l’importance du rôle des subordonnés est de la décentralisation, et tout ce qui la diminue est de la centralisation ».

Les domaines et les outils sur lesquels doit porter la reforme de la gestion hospitalière sont très nombreux. De par leur grande influence sur les autres domaines, je me limiterai à ceux qui me semblent prioritaires en me référant souvent à l’expérience que j’ai vécue au C.H.U. de Rabat-Salé.

POUR UNE FILIÈRE DE FORMATION EN MANAGEMENT HOSPITALIER :

Au Maroc, des facultés de médecine et des écoles d’infirmiers existent depuis de nombreuses décennies, mais aucune filière particulière destinée à la formation de gestionnaires d’hôpitaux, ni d’ailleurs à la formation d’ingénieurs biomédicaux ou de spécialistes en informatique médicale, n’a vu le jour. Certes, les lauréats de l’Institut National d’Administration Sanitaire (I.N.A.S.), qui exercent actuellement dans différentes  structures de la santé, contribuent à l’amélioration de la gestion de ces structures et à l’optimisation de leurs faibles moyens. Mais d’une part, leur nombre très limité, ne répond pas aux besoins des structures sanitaires du pays et d’autre part, le cursus de formation appliqué à  l’I.N.A.S, ne prévoit pas de modules spécifiques à la gestion hospitalière.

Le temps est bien révolu de l’hôpital administré par un médecin-chef, un surveillant général et un administrateur économe, tous n’ayant reçu aucune formation de base en gestion hospitalière. Toute réforme de système de santé doit comporter impérativement la création de modules de formation en gestion hospitalière. La planification stratégique, la contractualisation, la comptabilité-finance, les appels à la concurrence, l’exécution des marchés, le suivi des approvisionnements, la maintenance hospitalière, la gestion des ressources humaines, la formation continue, les systèmes d’information et de communication, l’informatique médicale, les méthodes d’évaluation, de contrôle et d’audit… sont autant de chapitres à maîtriser avant  de prendre en charge la destinée d’une structure de santé.

Le changement ne peut donc se produire qu’en mettant progressivement dans les circuits de la gestion hospitalière, de vrais gestionnaires ayant reçu une formation diplômante adéquate, ou ayant acquis une solide expérience professionnelle dans les structures de santé, accompagnée d’une formation continue en gestion.