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Abdeljalil GREFT ALAMI : Secrétaire général de
la Caisse nationale de sécurité sociale
Dans la réforme projetée au Maroc, l'Assurance Maladie Obligatoire (AMO) et le Régime d’Aide Médicale (RAMED) représentent les deux changements institutionnels majeurs dans le financement du système de santé. L'AMO constitue le volet assurance sociale fondé sur le principe contributif et financé par des cotisations obligatoires. Le RAMED, constitue le volet assistance ou aide sociale financé par la fiscalité.
L'AMO a vocation à devenir progressivement universelle tandis que le RAMED est une mesure subsidiaire dont l'objet est de prévenir l'exclusion des soins d'une partie de la population.
Ce qui est en jeu, dans cette réforme, c'est l'accroissement significatif de la part des mécanismes collectifs et publics dans le financement du système de santé. Ce qui est en jeu, aussi, c'est le cheminement vers un nouveau partage des responsabilités entre l'Etat, les entreprises et les ménages dans la prise en charge des dépenses de santé. Ce qui est en jeu, enfin, c'est un nouveau partage des responsabilités entre le secteur public et le secteur privé dans l'offre de soins.
L'AMO et le RAMED sont donc appelés à participer très fortement à la restructuration du système national de santé. Dans ce cadre, nous tenterons de définir le rôle restructurant de ces deux nouvelles mesures de financement.
A cette fin on essaiera de classer, le système de santé marocain dans la typologie des différents systèmes internationaux à l'aide de trois critères principaux : le mode de financement des soins, le mode de production de soins, et le mode de recours aux soins. On tentera aussi, grâce à une analyse de la situation spécifique du Maroc, de préciser quelles sont les voies que devrait emprunter l'effort nécessaire de restructuration du système.
Le choix du mode d'organisation d'un système de santé, quel que soit le pays, est souvent ramené à l'alternative plan/marché.
En réalité les systèmes de santé présentent une double originalité, une diversité considérable et une autonomie relative par rapport aux systèmes économiques des pays concernés.
Diversité par la part faite au marché, par la centralisation plus ou moins importante du système, par les caractéristiques de l'offre (publique, privée, mixte), par les modes de financement et par les modes de recours aux soins ( libre ou réglementé ).
Autonomie par rapport à l'économie globale puisque les pays occidentaux offrent une palette complète depuis le système américain libéral et décentralisé jusqu'au système anglais, scandinave, et des pays de l'Europe du sud, où l'accès à l'offre est réglementé, le marché réduit et le financement centralisé.
C'est le degré de centralisation, le choix entre régulation centrale et dynamique concurrentielle qui fait la différence entre les systèmes de santé effectifs.
L'organisation la plus fréquente consiste en un système hybride ou coexistent une offre publique et une offre privée et où les systèmes de financement sont mixtes.
C'est le cas par exemple de pays comme la France l'Allemagne, la Belgique, les Pays Bas, la Corée, le Japon, l'Algérie, la Tunisie.
Les pays qui relèvent de ce système organisent une médecine libérale, une hospitalisation mixte (publique avec le réseau hospitalier, privée avec les cliniques) et un système de financement mixte également où le régime d'assurance maladie obligatoire est complété par des assurances mutuelles ou privées.
Le Maroc appartient à la catégorie de ce système hybride, à la seule singularité près qu'il ne dispose pas encore d'un régime d'AMO. L'intrusion de l'AMO va donc fondamentalement rééquilibrer le financement du système de santé. Elle va aussi fortement contribuer à le restructurer.
Passer d'un régime facultatif d'assurance maladie à un régime obligatoire, c'est véritablement changer de monde.
L'AMO n'est plus à proprement parler une assurance au sens technique du terme, car un contrat d'assurance suppose que les garanties souscrites sont librement choisies et que par conséquent la prime est négociée. Or dans l'AMO les garanties sont imposées par la loi et le taux de cotisation est fixé par décret. En outre, l'AMO n'a pas qu'un seul objectif d'assurance pure, elle a surtout des objectifs de redistribution et de santé publique.
Etant données ces considérations, l'AMO va nécessairement impliquer une redéfinition des règles du jeu, entre l'Etat garant de la protection apportée, les organismes assureurs, et les producteurs de soins. Elle va impliquer aussi de nouvelles règles d'allocation de ressources, de négociation sur les prix, sur les nomenclatures, sur l'admissibilité au remboursement des médicaments, et sur le système d'information relatif à la dispensation des soins aux bénéficiaires.
De ce point de vue, on peut dire que la place et le rôle de l'AMO dans le système de santé est avant tout en relation avec la cohésion sociale mais aussi en relation avec une mise en cohésion et en cohérence de l'ensemble du système de santé.
L'AMO va aussi aider à équilibrer le financement du secteur de la médecine libérale avec celui du secteur de la médecine publique, elle va surtout stimuler l'investissement dans les deux secteurs et relancer la micro-économie de l'ensemble du système.
Au plan macroéconomique, l'AMO va accroître la fraction du PIB consacré à la santé. Cet accroissement n'a de sens que s'il vise l'amélioration du niveau de santé et une meilleure répartition de ce niveau de santé dans la population d'autant que le rythme d'évolution des dépenses devra être maîtrisé pour ne pas compromettre le coût du travaille volume de l'emploi et la compétitivité des entreprises.
D'où, le devoir
de régulation et le rôle confié à l'Agence Nationale de l’Assurance Maladie.
Enfin, l'AMO et le RAMED impliqueront nécessairement des mesures réglementaires à caractère non financier telles que la programmation sanitaire à l'échelle régionale ( carte sanitaire ) et l'autonomie réelle de fonctionnement des hôpitaux publics. Sans compter le décloisonnement des deux secteurs d'activité médicale afin de favoriser une circulation plus harmonieuse du patient dans le système de santé.
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