Organisations des systèmes de santé : le partenariat basé sur des relations contractuelles*

J. PERROT: Économiste, EIP/OSD, OMS, Genève.

La santé des populations s'est considérablement améliorée au cours du XX^e siècle. Il en est pour preuve l'allongement spectaculaire de l'espérance de vie; elle ne dépassait pas 48 ans il y a seulement un demi-siècle alors que la moyenne mondiale se situe aujourd'hui aux environs de 66 ans. L'organisation des systèmes de santé, qui s'est largement mise en place au cours du siècle passé, a beaucoup contribué à l'amélioration de la santé des populations.

Cependant, malgré toutes les réformes entreprises, les systèmes de santé sont encore trop souvent insuffisamment performants. Comme l'indique le Rapport sur la santé dans le monde 2000 "Pour un système de santé plus performant", "ces lacunes sont, dans chaque pays, la cause d'un très grand nombre de maladies et incapacités évitables, de souffrances inutiles, d'injustices, d'inégalités et du non-respect des droits fondamentaux de l'individu. Leur impact est particulièrement grave chez les pauvres que l'absence de protection financière contre la mauvaise santé enfonce encore plus dans la misère".

Certes, de nombreux déterminants de cette situation sont extérieurs aux domaines d'intervention des services de santé et reposent plutôt sur la faiblesse des revenus de la population, sur le faible niveau éducatif, notamment des femmes, sur la mauvaise qualité de l'eau et sur des environnements insalubres. Il n'en reste pas moins que l'offre de services, publique comme privée, ne donne pas toujours satisfaction aux populations. On doit en chercher les causes.

L'organisation des systèmes de santé concerne tous les pays qu'ils soient développés ou en développement. En raison de l'insuffisance de leurs ressources humaines et financières, ces derniers sont sans doute davantage vulnérables et doivent chercher des solutions innovantes et adaptées au contexte de leurs pays qui permettent d'améliorer la performance de leurs systèmes de santé et, partant, la santé des populations.  Aussi ce document s'adresse particulièrement aux pays en développement. Toutefois, les réformes mises en œuvre dans les pays développés doivent aussi être examinées car bien souvent, involontairement ou non, elles servent de modèles aux pays en développement et il convient de voir si elles constituent des réponses appropriées à la situation, souvent spécifique, des pays en développement.

l'évolution de l'organisation des systèmes de santé dans les pays en développement

Jusqu'à la fin des années soixante-dix, l'organisation des systèmes de santé, dans de nombreux pays en développement, met en jeu deux acteurs : d'un côté un système public entièrement organisé par l'État central qui édicte les lois, les normes et règlements, établit la politique de santé, dispose des structures de santé financées par les recettes publiques et l'aide publique, et de l'autre un système privé, soit lucratif, soit organisé par les églises, avec un fonctionnement indépendant et autarcique[1]. Ces deux mondes vivent généralement dans des univers étanches. Dans la logique de l'État-providence qui prévaut alors, la plupart de ces pays ont fait le choix d'une santé gratuite et organisée par l'État. Certes, pendant toute cette période, les différents secteurs privés se sont développés, mais d'une manière cloisonnée et presque à l'insu de l'État.

Ce courant de l'État-providence prendra fin au début des années quatre-vingt. Les gouvernements de ces pays doivent alors faire face à des crises financières profondes qui les conduisent presque tous à adopter des restrictions et/ou des réformes. La situation des structures publiques se dégrade inexorablement. Face à cette dégradation, les États vont pendant longtemps résister. Ils ne veulent pas ou ne peuvent pas reconnaître cet échec. On s'habitue alors progressivement et insidieusement à la pénurie.

Apparaît alors une volonté plus manifeste de "privatisation active" (selon l'expression de J.Muschell[2]) où les gouvernements, dans la mouvance de la privatisation des secteurs publics, encouragent l'émergence des acteurs privés afin d'améliorer l'efficacité des services de santé. Le transfert de propriété, qui constitue le sens stricte de la privatisation, est rare. Celle-ci s'observera plutôt par la montée en puissance des formations sanitaires des ONG, notamment laïques, et le développement des cliniques privées et de la médecine libérale.

Ces deux périodes restent cependant marquées par un fort cloisonnement des efforts des acteurs de la santé. Chacun met en place ses activités dans son univers propre. Mais également, chaque secteur voulant accroître son influence, on assiste aussi à des rivalités ou affrontements: installation d'un nouveau centre de santé public à proximité d'un centre de santé privé déjà en fonctionnement, non référence des patients de la part d'un prestataire privé vers l'hôpital public, etc.

Depuis une dizaine d'années environ, on assiste à une évolution assez sensible de l'organisation des systèmes de santé. La disparition de l'affrontement idéologique Public - Privé y est sans doute pour beaucoup. On observe ainsi des recompositions en profondeur qui s'inscrivent dans deux directions. D'un côté, on observe une multiplication et une diversification des acteurs impliqués dans le champ de la santé sous l’effet conjugué du développement du secteur privé, des processus de démocratisation et de décentralisation favorisant l’émergence d’une société civile et d’entités territoriales organisées et responsables. D'un autre côté, cette évolution va de pair avec une plus grande séparation des fonctions; les acteurs se spécialisent de plus en plus dans une fonction particulière du système de santé: la prestation de services, l'achat de service, la gestion de formations sanitaires, le financement de la santé, la régulation du système de santé.

La diversification des acteurs

Le paysage d'un secteur public, réduit au seul Ministère de la Santé, et d'un secteur privé, à but lucratif ou confessionnel, s'ignorant ou s'affrontant dans la prestation des services de santé, correspond de moins en moins à la réalité.

Ces recompositions se sont d'abord opérées au sein du système de santé et au niveau des acteurs de ce secteur. Ainsi, les dernières années ont été marquées par deux changements profonds issus de la diversification des modes de gestion des services publics.

·       La déconcentration. l'administration fortement centralisée qui a longtemps prévalu laisse progressivement la place à une administration déconcentrée. Cette déconcentration dans le secteur de la santé a été développée essentiellement avec l'organisation d'un système de santé en trois niveaux : niveau central, niveau intermédiaire (région), niveau au niveau local (district sanitaire)[3].

·       L'autonomie. Prenant conscience qu'une unité de production de services de santé fonctionnant selon la logique de gestion de l'administration traditionnelle constitue un frein à l'efficacité de ce type de structure, mais considérant dans le même temps qu'il n'est souhaitable ni de privatiser cette structure ni de la confier en gestion à une institution privée, le Ministère de la Santé peut alors choisir de lui donner un statut lui conférant une autonomie. Tout en continuant de relever du secteur public, la formation sanitaire est dotée d'une personnalité morale de droit public assumant une mission de service public et disposant de l'autonomie administrative et financière. Un tel statut d'autonomie est actuellement donné à divers types de services de santé: les hôpitaux notamment mais aussi les entités chargées de l'approvisionnement et de la distribution du médicament et des fournitures médicales, les écoles de formation.

La diversification des acteurs de la santé s'est également opérée avec l'entrée en scène d'acteurs qui n'appartiennent pas au monde de la santé.

·       Les populations. Pendant toute la première moitié du 20ème siècle, la médecine moderne a été marquée par l'importance croissante des hôpitaux comme moyens pour améliorer la santé des populations. Par ailleurs, les besoins des populations sont identifiés par les professionnels de santé sur des critères objectifs, fondés sur les progrès de la médecine. Dans ce contexte, l'implication des populations est quasi inexistante. Dès le début des années soixante, cette vision est remise en cause, pour des raisons économiques tout d'abord, mais aussi parce que les populations ne réagissent pas toujours comme les professionnels de la santé le souhaiteraient: elles consultent tardivement, ne suivent pas les instructions de traitement, délaissent la prévention… La tendance s'inverse progressivement: de passive, l'implication des populations doit devenir active. Cette approche est confirmée par la Déclaration sur les soins de santé primaires à Alma Ata en 1978.

·    La décentralisation administrative. Elle marque un nouveau changement en profondeur dans l'évolution des systèmes de santé. La création des collectivités territoriales marque l'apparition  d'un acteur qui n'appartient pas au monde de la santé. La santé et/ou les formations sanitaires lui sont dévolues. Certains pays  mettent l'accent sur la santé; les collectivités territoriales ont alors pour responsabilité de s'assurer que la santé est mise en œuvre le plus adéquatement possible. Dans d'autres pays, ce sont les formations sanitaires publiques qui sont transférées à ces collectivités; elles doivent en assurer le bon fonctionnement.

·       Les institutions spécialisées dans le partage des risques. Pour sans doute nécessaire qu'il soit, le paiement direct des services de santé présente des limites qui sont maintenant bien connues, notamment en termes d'accès et d'équité. Pendant un temps, on a pu penser que l'on pouvait pallier ces défauts en organisant le partage des risques au sein et par les formations sanitaires. Mais formations sanitaires, notamment dans les pays en développement, se révèlent mal armées pour remplir cette fonction. Voient alors le jour des institutions spécialisées telles les assurances et les systèmes de micro-assurance, qui, du fait de leurs moyens financiers importants, ont la capacité de peser sur l'organisation même du secteur de la santé.

La séparation des fonctions   

Alors que, par le passé, un acteur de la santé occupait simultanément tous les rôles, l'organisation actuelle des systèmes de santé va vers une plus grande spécialisation.

·       La séparation entre la prestation et le financement des services de santé. Ces deux fonctions essentielles ont longtemps été tenues simultanément par les acteurs de la santé: on pense bien sûr à l'État qui au travers de ses formations sanitaires propose des services de santé gratuits à la population. Mais il en est de même des formations sanitaires tenues par les organismes caritatifs. Dans les pays en développement, la pratique du recouvrement des coûts, -en Afrique, l'Initiative de Bamako-, va enclencher le processus de séparation de ces deux fonctions. Mais cette séparation reste encore embryonnaire puisque organisée au sein de la formation sanitaire. Avec l'apparition des systèmes de prépaiement, la séparation est plus nette. Par ailleurs, au sein du secteur public, la séparation de la prestation et du financement se met en place avec l'émergence d'entités spécifiques chargées de gérer les financements publics. En Angleterre, cette séparation "Provider" / "Purchaser" constitue un des éléments clef de la réforme du système national de santé[4]; elle a pour but la création de quasi-marchés entre ces acteurs.

·       La séparation entre la possession du capital et la fonction managériale. Dans les formes les plus habituelles d'organisation, le propriétaire exerce également la fonction de management; il est le directeur de l'établissement puisqu'il en est le propriétaire. Avec l'émergence des statuts conférant la personnalité morale à des établissements relevant du secteur public, apparaît la notion de Conseil d'administration, avec une double implication. Tout d'abord, au sein de l'établissement sanitaire naît une entité qui est chargée de définir les orientations politiques de l'établissement, d'approuver la gestion et de déterminer les actions à mener[5]. D’autre part, cette entité dont les membres qui la composent peuvent venir d'horizons très divers (associations d'usagers, population, municipalités, personnel de l'établissement)[6] n’assure pas la gestion quotidienne de l’établissement sanitaire qui est confiée à une direction exécutive[7].

·       La mise en évidence du pouvoir de l'État de réglementer les relations entre les autres acteurs du système de santé. L'État s'est longtemps focalisé sur les fonctions de production et de financement des services de santé. Le désengagement progressif de ces deux fonctions l'amène à repenser son rôle[8]. Comme le dit Musgrove[9], il ne s'agit d'ailleurs pas d'un désengagement de l'État mais d'un engagement sélectif: les fonctions de prestation et de financement doivent être utilisées avec parcimonie et sur des cibles spécifiques alors que les instruments de la régulation doivent être développés. Cette régulation peut s'exercer de différentes manières: par exemple, au travers d'un système d'accréditation permettant de reconnaître les acteurs de la santé qui placent leurs actions dans le sens de la politique nationale de santé ou en définissant un cadre juridique à l'intérieur duquel les acteurs de la santé pourront élaborer des contrats en toute légalité et négocier dans un cadre serein.

Cette transformation progressive des rôles et des statuts des acteurs traditionnels et l'émergence d'acteurs nouveaux s'est parfois opérée d'elle-même; par exemple, la montée en puissance des ONG n'a pas été, au moins au départ, le fruit d'une volonté délibérée. Mais elle a aussi été amplifiée par des programmes de réforme des systèmes de santé mis en place par les pays, souvent avec l'appui des partenaires au développement. L'accent était alors mis sur les réformes institutionnelles comme préalables à toute amélioration de la performance des systèmes. Des institutions aux finalités mieux définies, jouissant de davantage d'autonomie et agissant au plus près des populations doivent être le gage d'une meilleure efficacité. Ces réformes des systèmes de santé s'inscrivent dans le courant plus large du New Public Management[10].

Mais, dans le même temps, on attache peu d'attention aux relations entre ces institutions. Elles se développent selon une logique individualiste; chacune apporte sa part sans se préoccuper de l'autre. Pourtant, en se multipliant, ces recompositions institutionnelles successives vont progressivement imposer aux acteurs du système d'entrer en relation.

La logique des relations contractuelles

Sous l'effet conjugué de la diversification des acteurs et de la séparation des fonctions, les systèmes de santé se complexifient et le fonctionnement en isolation n'est plus possible; progressivement les acteurs prennent conscience de la nécessité de construire des relations. Il convient d'en envisager les modalités concrètes. Les formes qu'empruntent ces relations ne sont pas sans signification. Une des voies empruntées pour sortir de l'isolement est celle de la coordination. Retenons-en quelques formes:

·       La reconnaissance de l'autre consiste à reconnaître celui qui est en face comme un interlocuteur valable. Pour simple qu'elle soit, cette démarche n'est pas toujours aussi facile dans la réalité: il est difficile de se débarrasser de son sentiment de supériorité (pour l'administration par exemple) ou de sa spécificité (pour une ONG confessionnelle par exemple). Cette reconnaissance peut aller jusqu'à la formalisation; un système d'accréditation est alors une codification des mécanismes de reconnaissance. Par l'accréditation,  on reconnaît la légitimité de son interlocuteur, ses compétences et ses activités.

·       La concertation. Par celle-ci, les acteurs procèdent à des échanges d'information et de points de vue tant sur les valeurs fondamentales que sur la conduite de leurs activités. Cet échange peut rester très informel (réunions de concertation) ou déboucher sur l'élaboration de principes communs d'intervention (déclaration commune, entente, charte,…). Il y a bien un engagement moral, mais ces relations ne créent pas d'obligations au sens juridique du terme.

Ces relations présentent des limites; certains acteurs ont conscience que les rapports qu'ils ont avec d'autres acteurs nécessitent un engagement plus formel. L'arrangement contractuel constitue un outil qui répond à leurs attentes parce qu'il va donner force à leur relation. Les définitions d'un arrangement contractuel sont nombreuses. On proposera la suivante: un arrangement contractuel est une alliance volontaire de partenaires indépendants ou autonomes qui s'engagent avec des devoirs et des obligations réciproques et qui attendent chacun des bénéfices de leur relation. Cette définition comporte trois éléments importants:

·       La notion d'alliance volontaire entre des partenaires indépendants ou autonomes signifie qu'il n'est pas possible de contraindre un acteur à entrer en relation mais que, dans le même, temps, un acteur doit être en mesure de le faire, au sens juridique du terme, c'est-à-dire disposer d'un statut juridique lui conférant une personnalité juridique;

·       Les bénéfices de la relation. Les acteurs sont des organisations qui ne sont pas altruistes. Elles ne s'engageront dans une relation contractuelle que dans la mesure où elles en attendent des bénéfices pour elles-mêmes. Il convient de rappeler qu'un bénéfice ne s'apprécie pas nécessairement en termes directement financiers. Par exemple, une reconnaissance humanitaire pour une firme pharmaceutique peut constituer un bénéfice appréciable;

·       L'engagement à des devoirs et des obligations réciproques. Ce point constitue le cœur même d'une relation contractuelle; cependant, le degré d'engagement peut varier. Certes, un contrat est toujours un engagement contraignant -opposable disent les juristes- c'est-à-dire que le non respect de ses clauses par l'une des parties pose problème et peut entraîner des sanctions. Dans les contrats classiques, cette opposabilité est entière; le contrat contiendra d'ailleurs en son sein les sanctions en cas de non respect des clauses. Dans d'autres types de contrats, les contrats dits relationnels, l'opposabilité est de facto absente ou difficile à mettre en œuvre. Par exemple, lors qu'une coopération bilatérale signe une convention avec une Ministère de la Santé d'un pays ami pour la construction d'un hôpital, il y a bien engagement de part et d'autre; cependant, il est clair qu'il sera difficile au pays récipiendaire d'obliger cette coopération bilatérale à respecter ses engagements. Ainsi en est-il également des partenariats au niveau mondial tels que notamment l'Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination. Le respect des engagements repose alors sur d'autres mécanismes que la sanction: crédibilité de l'acteur, notoriété, confiance, etc.

Les interactions entre les acteurs sont diverses tant par leur nature que par leur ampleur. Il est cependant proposer de les regrouper en deux catégories reposant sur la logique qui les sous-tend :

·       La logique du "faire faire". Prenant acte de son insuffisante efficacité, un acteur s'entend avec un autre acteur qui réalisera cette activité à sa place. Les relations contractuelles qui en découlent prendront cependant des formes différentes selon que la stratégie consiste en une délégation de responsabilité ou à un achat de prestation;

·       La logique du "faire ensemble". Après avoir identifié leurs synergies, les partenaires coopèrent pour la réalisation d'un objectif commun.

Le schéma ci-après synthétise les développements qui vont suivre :

Le monde de la prestation cloisonnée

Relations contractuelles basées sur une délégation de responsabilité

La logique en est la suivante : plutôt que de gérer directement les formations sanitaires qui lui appartiennent ou de poursuivre par lui-même le développement de la couverture sanitaire, l'État va chercher un acteur qui accepte de le faire à sa place. A la différence de la privatisation, l'État conserve la maîtrise de ce développement des services de santé en établissant des relations contractuelles avec les acteurs qui acceptent cette délégation de responsabilité.

Ce principe général de délégation de responsabilité se décline cependant de diverses manières selon le contexte des pays.

Contrats concernant des formations sanitaires déjà existantes

Le contrat porte sur une formation sanitaire dans sa totalité (les activités accomplies par la formation sanitaire, les personnels, les financements, les liens avec les usagers et les autres institutions). Ces contrats renvoient à deux situations :

·       Contrat de dévolution de service public. Une organisation privée (société anonyme, association, fondation, syndicat, société mutualiste) gère une formation sanitaire publique pour le compte de l'État qui, ainsi, délègue ou dévolue à une organisation privée. On retiendra les exemples suivants: contrat avec une association de sages-femmes pour la gestion de la Maternité du Bardot en Côte d'Ivoire[11], contrats pour la gestion d'hôpitaux publics par une firme privée en Afrique du sud. Le Mali s'est engagé à adopter une démarche plus systématique puisqu'il a inscrit dans sa politique nationale de santé que l'État ne gèrerait plus de centres de santé de base et qu'il en confierait la gestion à des associations de santé communautaire (ASACO).

Dans tous ces cas, l'État demeure le maître d'œuvre; c'est lui qui négocie directement avec l'exécutant. Ce type de contractualisation n'induit pas nécessairement un désengagement de l'État, mais un changement de son engagement.

Contrat d'association au service public. Une organisation privée, propriétaire de ses infrastructures et disposant de moyens propres, collabore, est associée et remplit une "mission de service public"; par contrat avec l'État, elle devient ainsi concessionnaire de service public. Par exemple, les hôpitaux des églises en Tanzanie[12] et au Ghana[13] sont par contrat les seules structures de référence d'une zone géographique donnée. Dans de nombreux pays, il s'agit en fait de contrats implicites. Ainsi, au Tchad, la carte sanitaire du pays s'articule autour des formations sanitaires existantes que celle-ci soient publiques ou privées; par la carte sanitaire, une formation sanitaire privée se voit donc confiée la responsabilité de la santé des populations de la zone mais cette responsabilité reste implicite. Afin d'éviter de nombreux problèmes, il serait cependant souvent utile de formaliser cette reconnaissance dans des arrangements contractuels.

Contrats concernant la concession d'une zone géographique

A l'instar d'une concession pétrolière ou forestière, l'État peut concéder l'exploitation d'une zone géographique qu'il estime insuffisamment couverte et dont il ne veut ou ne peut pas assurer la couverture lui-même. Par exemple, contrats pour la mise en œuvre des services de soins de santé primaires dans certaines zones urbaines au Bangladesh[14], contrat de concession de l'ensemble d'un district sanitaire à une ONG au Cambodge[15]^,[16]. Les premières analyses de cette dernière expérience montrent qu'en retenant cette approche géographique le Ministère de la Santé donne au concessionnaire la possibilité d'adopter une approche systémique sur le district dont il a la charge et ainsi lui donne davantage les moyens d'organiser le système local de santé.

C'est dans cette logique que s'inscrivent également certaines actions visant à faciliter l'installation de jeunes médecins dans des zones rurales non dotées de structures sanitaires. Par exemple, au Mali ou à Madagascar, le Ministère de la Santé a facilité l'installation de ces jeunes médecins en signant avec eux un contrat stipulant qu'ils sont les seuls personnels de santé installés sur une zone géographique bien délimitée mais qu'en contrepartie ils doivent assurer les soins de santé primaires tels que définis dans la politique nationale de santé[17]. Les analyses de ces expériences montrent que cette insertion d'une médecine libérale conventionnée, même si elle rencontre des difficultés au départ, est néanmoins possible, y compris dans les zones rurales défavorisées et permet d'apporter une solution là où l'approche classique par des structures sanitaires n'était pas possible en raison des contraintes financières.

Contrats liant l'État et ses institutions autonomes

Une voie alternative s'inscrit dans la démarche visant à doter certaines institutions publiques d'un statut d'autonomie. Prenant acte qu'une des faiblesses de l'organisation des services publics de santé vient de la concentration de toutes les fonctions dans les mains d'une seule entité -l'État central-, il est alors proposé de créer des entités distinctes. Ces entités, parce que plus proches des réalités, sont directement responsables soit dans un domaine particulier (par exemple, l'achat et la distribution des médicaments) soit pour une formation sanitaire (par exemple, un hôpital autonome). Parce qu'ils sont dotés d'un statut particulier, des établissements publics acquièrent la capacité juridique de négocier, notamment avec leur autorité de tutelle, l'État. Ces situations débouchent cependant sur des arrangements d'un type particulier puisqu'ils ne mettent en jeu que des acteurs publics. L'autonomie d'un acteur public ne signifie pas son indépendance: une tutelle est toujours prévue. Dans de nombreux cas, cette démarche reste expérimentale: de nombreux pays s'orientent vers des réformes conférant autonomie à leurs hôpitaux locaux, sans simultanément organiser les relations contractuelles qui naîtront inévitablement de ce nouvel arrangement institutionnel. Lorsque ces relations contractuelles existent, par exemple en Zambie où les hôpitaux autonomes ont signé des conventions avec le Ministère de la Santé[18], l'État, parce qu'il fait lui-même face à des contraintes budgétaires majeures, a tendance à ne pas respecter ses engagements financiers jetant ainsi un certain discrédit sur la relation contractuelle.

Contrats liant l'État aux collectivités territoriales

Dans le cadre plus large des réformes de l'administration étatique, la tendance consiste à rapprocher l'administration au plus prêt des populations chaque fois que cela est possible (principe de subsidiarité). Ainsi, dans le domaine de la santé, de nombreux pays ont opéré ou sont en train d'opérer un transfert de compétence en direction des collectivités territoriales.

Les formations sanitaires de l'État sont transférées aux collectivités territoriales qui ont la responsabilité de les faire fonctionner. Cette situation se met en place actuellement à Madagascar et au Sénégal.

Parce que les collectivités territoriales n'ont généralement pas les moyens financiers suffisants pour assumer la charge de ces nouvelles responsabilités mais aussi parce que l'État central souhaite conserver une capacité d'harmoniser les pratiques sur le territoire, on débouche sur la nécessité d'établir des liens entre l'État central et les collectivités territoriales chargées des formations sanitaires de base. Ces liens peuvent rester sur le mode administratif classique, mais de plus en plus ils s'établissent autour de relations contractuelles formalisées conçues comme des outils d'accompagnement de la délégation de responsabilité aux collectivités territoriales.

Les relations contractuelles présentées ci-dessus ne reposent en aucune manière sur le jeu de la concurrence et de la compétition. Au contraire, une fois qu'ils se sont identifiés, les partenaires entrent en négociation et établiront ensuite le contrat qui scelle leurs accords. L'objet principal de l'accord ne consiste pas dans la recherche d'une plus grande efficacité technique (rapport coût - qualité des services) mais dans l'organisation d'une prestation de services de santé qui s'inscrit dans le cadre de la politique nationale de santé: l'évaluation de ces relations contractuelles devra d'ailleurs être menée dans ce sens. Pour autant, l'hypothèse est faite que cette meilleure organisation des services de santé doit déboucher sur une amélioration de la performance des systèmes de santé.

Relations contractuelles basées sur un acte d'achat

La logique s'appuie ici sur un principe simple: un acteur de la santé, plutôt que de "faire", c'est-à-dire d'assurer lui-même la prestation, va en confier l'exécution à un partenaire. Celui qui détient des ressources financières va chercher à en faire le meilleur usage possible en confiant la réalisation de l'activité au partenaire qui lui offre la meilleure prestation (même service mais à un coût moindre ou service accru avec le même budget). Faire ou acheter telle est l'alternative. Cette stratégie peut néanmoins se décliner de différentes manières.

Contrat de services pour des activités non-médicales

C'est un contrat par lequel une partie s'engage à exécuter un ouvrage moyennant un prix que l'autre s'engage à lui payer ; c'est la notion classique de sous-traitance dans le domaine commercial. Par exemple : contrats d'entretien (expérience en Papouasie- Nouvelle- Guinée), de restauration (expériences à Bombay, Inde), de blanchisserie pour un hôpital avec une entreprise de services (expérience en Thaïlande)[20]. Cette approche pour objectif une meilleure utilisation des ressources, souvent par ailleurs fort rares, notamment dans les pays en développement. Les évaluations de ces expériences, si elles doivent être encore poursuivies, commencent à fournir des orientations utiles[21]. Ces évaluations montrent que la signature d'un contrat avec une entreprise qui jouit d'une bonne réputation n'est pas une garantie suffisante d'obtenir un bon service; il faut encore que l'entité qui délègue soit en mesure de superviser le contrat à chacune de ses étapes.

Ces contrats de service peuvent également porter sur d'autres domaines. Par exemple, au Tchad, dans le cadre du projet d'appui au secteur de la santé (PASS) financé par la Banque mondiale, le Ministère de la Santé publique a passé contrat avec des partenaires tels que des ONG internationales, des agences des nations unies (UNICEF), des agences issues de la coopération bilatérale (Allemagne) afin qu'elles apportent leur appui technique aux Directions préfectorales de la santé (niveau régional): supervision, gestion, approvisionnement en médicaments, recouvrement des coûts, etc. Au Cambodge, dans le cadre d'un projet financé par la Banque asiatique de développement, une ONG international a, par contrat, l'autorité sur les personnels du Ministère de la Santé notamment en matière d'affectation de primes financières (liées au renoncement à des pratiques privées et à l'amélioration de la qualité des services)[22]. Dans le cadre de la décentralisation, des ONG telles que BEMFAM au Brésil, CEMOPLAF en Équateur, MEXFAM au Mexique, CARE en Bolivie, ont passé des contrats avec les municipalités pour former leurs personnels, notamment dans le domaine de la santé de la reproduction[23].

Achat d'activités sanitaires par des acheteurs institutionnels

La plupart des systèmes de santé, encore aujourd'hui, reposent sur la non séparation des fonctions de financement et de prestation. Celui qui dispose de l'argent va mettre en place les services de santé qu'il estime nécessaire; tout au plus, acceptera-t-il de faire appel à certains fournisseurs pour assurer des tâches ni essentielles ni stratégiques dans l'organisation de la prestation (cf. paragraphe ci-dessus). Pourtant, l'évolution récente des systèmes de santé laisse apparaître une plus grande séparation entre ces deux fonctions. Le détenteur de ressources financières va mettre en place une "stratégie d'achat" selon l'expression utilisée dans le Rapport sur la santé dans le monde 2000[24] qui le conduira soit à considérer qu'il est lui-même le plus apte à fournir le service soit à choisir le prestataire qui peut lui apporter le service maximal.

Le ministère de la santé

Titulaire de fonds publics au travers de son budget, le Ministère de la Santé peut décider de ne plus assurer lui-même la prestation de certaines activités et d'utiliser les budgets dont il dispose à l'achat de ces services auprès de prestataires. Cette démarche se rencontre fréquemment pour des activités spécifiques et ciblées. Par exemple, la lutte contre la tuberculose, la lèpre, le paludisme, le SIDA[25], la vaccination, la prise en charge intégrée des maladies de l'enfant, la lutte contre la malnutrition[26]. En Namibie, le Ministère de la santé passe contrat avec des praticiens privés pour réaliser des activités de chirurgie dans les zones rurales éloignées[27]. Ces achats peuvent être effectués auprès de tous les types d'acteurs. Dans certains cas, il achètera ces services auprès d'ONG. Ainsi, des contrats ont été établis entre le Ministère de la Santé et des ONG pour la prestation d'activités en santé de la reproduction ou de lutte contre le SIDA dans le cadre du projet PDIS financé par la Banque mondiale au Sénégal. En Amérique latine, plusieurs pays (Colombie, Costa Rica, Guatemala, Pérou, République Dominicaine) ont développé des contrats avec des ONG afin d'étendre la couverture sanitaire ou d'améliorer la qualité des soins[28]. Dans d'autres cas, le Ministère de la Santé s'entendra avec des médecins privés: par exemple, projet d'entente entre des médecins privés installés en zone rurale au Mali et le Ministère de la Santé pour la vaccination dans le cadre du programme PEV.

La décentralisation administrative, et le transfert des moyens financiers aux collectivités locales qui s'ensuit, introduit une nouvelle dimension à ce type de contractualisation. Notamment, alors qu'auparavant les prestataires tels que les ONG n'avaient qu'un seul interlocuteur - le Ministère de la Santé -, ils doivent maintenant faire face à une multitude de décideurs qui ont potentiellement chacun leur logique et s'adapter à chacun des contextes locaux[29].

Les agences publiques de financement

Les principes sur lesquels repose cette approche sont: i) au sein même de l'État, c'est-à-dire ici du Ministère de la Santé, la séparation entre la fonction de prestation et la fonction de financement, ii)la création d'agences publiques de financement qui sont des entités autonomes au sein du secteur public et qui reçoivent en dotation des budgets publics dont elles doivent faire le meilleur usage possible en achetant des services pour leur population auprès des prestataires qui assurent le meilleur service. Dans les pays développés, l'exemple anglais est sans doute le plus connu et celui qui a donné lieu au plus grand nombre de publications.

En Angleterre, ce courant s'inscrit dans les nouvelles formes de management du secteur public et de la notion de "compétition gérée" ("managed competition", Endhoven 1993[30]). Ainsi, le secteur public cherche à introduire, en son sein, des mécanismes de fonctionnement issus du marché[31] qui sont susceptibles d'améliorer l'efficacité du système. Selon les auteurs, il s'agit d'introduire dans le secteur public les notions de "marchés planifiés" ("planned" markets, Saltman et von Otter 1992[32]), de "marchés internes" ("internal" markets, Enthoven 1985[33], ou de "quasi-marchés" ("quasi markets", Le Grand et Bartlett 1993[34]) de "compétition menottée  ("manacled competition", L.E.Brown, V.E.Amelung[35]). Une compétition encadrée doit conduire à rechercher la meilleure efficacité possible et par conséquent à donner aux populations les meilleurs services.

Une série d'articles publiés en 2001 par la revue Social Science and Medicine montre les difficultés rencontrées par les pays qui ont mis en place ces réformes au cours de la dernière décade[36]. Notamment, ces réformes ont été introduites avec l'objectif principal de réduire les dépenses de santé; or, les expériences analysées montrent qu'il n'en est rien. Par contre, ces réformes ont entraîné une transformation de la culture institutionnelle non plus basée sur la hiérarchie administrative mais sur la compétition et ont amené à redéfinir le rôle de l'État, notamment au niveau de la prestation de services de santé.

La Suède s'est également engagée dans des réformes basées la séparation entre les prestataires de soins et les acheteurs de services et l'introduction de mécanismes de marché. Après une période (1989-1993) basée sur la compétition, la Suède, sans remettre en cause la contractualisation, s'oriente vers des formes davantage coopératives dans les relations entre acheteurs et prestataires de soins[39].

Au niveau des pays en développement, les expériences qui s'inscrivent dans cette logique sont encore peu nombreuses. Ainsi en est-il du Ghana qui a établi le "Ghana Health Service" en 1996, une agence d'exécution du Ministère de la Santé et dont un des rôles devait être d'agir comme une agence achetant des services de santé auprès de prestataires au nom du Ministère de la Santé. La mise en œuvre de cette réforme est encore embryonnaire[40]. En Zambie, les résultats d'un processus similaire sont également mitigés[41].

Systèmes d'assurance

Dans les pays développés qui n'ont pas opté pour un système de santé financé par le budget de l'État, le financement de la santé passe par des systèmes d'assurances semi-étatiques et autonomes ou privés. La population est tenue de contribuer à ces systèmes d'assurance[42]. Les différences apparaissent dans les modalités de prise en charge des dépenses de santé. Trois méthodes principales sont rencontrées[43]^,[44] :

·       Le modèle de remboursement. Le patient paie le prestataire de services de santé et est remboursé par le système d'assurance. Ce modèle correspond par exemple au système de sécurité sociale française: il n'y a pas de liens entre le financeur et le prestataire;

·       le modèle intégré. La population choisit de s'adresser à une organisation qui assure les deux fonctions de financement et de prestation: l'exemple-type est les Health Maintenance Organisations (HMO) aux États-Unis;

·       le modèle contractuel. Le système d'assurance achète directement, au nom de ses assurés, des services de santé auprès de prestataires: un des exemples est le modèle allemand[45].

Dans les pays en développement, les systèmes d'assurance sont simplement émergents et se caractérisent par le fait qu'ils ne sont pas obligatoires et couvrent une part souvent faible de la population. Néanmoins, ces systèmes se développent[46]. Une fois créés, ces systèmes d'assurance s'interrogent sur les modalités de prise en charge des dépenses de santé de leurs membres. Une des voies empruntées actuellement consiste à passer des conventions avec des formations sanitaires publiques ou privées mais aussi avec des praticiens privés. Elles portent sur les tarifs, les modalités de remboursement, l'accueil des assurés, la qualité des soins… On retiendra ici l'exemple de la convention signée entre les mutuelles du Fonds d'Appui aux Activités Rémunératrices des Femmes (FAARF) et des centres de santé publics au Burkina Faso[47]. Les premières évaluations de cette expérience soulignent combien le processus contractuel a été un outil important dans l'amélioration de la qualité des soins, car il a obligé les services de santé à se remettre en cause et à s'adapter aux besoins exprimés de la population. Du côté de la mutuelle de santé, la contractualisation a forcé les mutualistes à clarifier leurs besoins et leurs priorités.

Par ailleurs, il convient de revenir un instant sur la notion d'acte d'achat. Il serait sans doute extrêmement réducteur de considérer l'acte d'achat sous le seul angle du prix. Lorsque ces acheteurs institutionnels achètent des services de santé à des prestataires, bien sûr ils s'entendent sur le prix de la transaction en tenant compte de la qualité du service presté. Toutefois, il convient de garder à l'esprit qu'un acte d'achat constitue une action complexe dans laquelle interviennent de nombreux éléments. La théorie économique, notamment le marketing, montre bien que l'acte d'achat, même pour des biens relativement simples, fait intervenir de nombreux éléments; par exemple, l'achat d'une automobile ne repose pas que sur des critères objectifs relatifs à la fonction de transporter mais également sur des caractéristiques subjectives telles que l'image véhiculée par cette automobile (à une automobile sont attachées des caractéristiques d'âge, de classe sociale, de sexe de sa clientèle)[48]. Il en va de même pour la santé. Par exemple, lorsqu'une mutuelle de santé passe contrat avec une formation sanitaire, il est probable que la négociation ne portera pas sur les tarifs des actes médicaux (ceux-ci ayant été fixés par ailleurs) mais sur le service « acheté », conditions d'accueil des mutualistes, modalités de paiement par les mutualistes, etc.

Les relations contractuelles basées sur une coopération

Dans les deux catégories précédentes de relations contractuelles, nous avons autant que faire se peut parlé d' "acteurs en présence" de préférence à "partenaires". Ce dernier terme peut en effet avoir deux sens bien différents. Dans un premier sens, le partenaire définit celui que l'on a en face de soi. Cette acception n'indique rien sur la situation de cet acteur: il peut aussi bien être un ennemi qu'un ami. Le partenaire indique ainsi simplement celui avec qui on a des relations. Ce premier sens correspond aux deux catégories de relations contractuelles ci-dessus. Dans un second sens, le partenaire est celui avec lequel on est associé. Être partenaire signifie alors se donner ensemble les moyens d'agir, en vue d'un but commun, dans le respect de l'identité de chacun.

Les relations contractuelles que nous allons aborder maintenant reposent sur le deuxième sens du mot "partenaire". Après avoir identifié leurs synergies, les acteurs, ensemble, vont contribuer à la production d'un objectif commun. Chacun, avec ses spécificités, est actif et responsable dans la production de cet objectif. L'arrangement contractuel positionne sans ambiguïté chacun dans l'espace social comme acteur autonome. Cette coopération contractuelle peut s'exprime de diverses manières:

Participation communautaire

Cette vision s'inscrit dans les formes nouvelles de l'Initiative de Bamako. Concrètement, on retrouve, au niveau de la formation sanitaire, un comité de cogestion ou conseil d'administration de l'établissement qui est composé à la fois de membres du personnel de santé (le chef de poste) et de représentants des institutions représentant la communauté : municipalités, associations. Un équilibre doit s'instaurer entre d'une part l'administration sanitaire qui doit garantir que les formations sanitaires respectent leur mission de service public et la population d'autre part qui, dans la mesure où elle participe de façon significative à leur financement doit pouvoir se prononcer sur, et contrôler l'utilisation faite de sa contribution financière. Cette cogestion s'exprime cependant de diverses façons dans la réalité : (i) dans une gestion quotidienne (par exemple, la gestion partagée des recettes du recouvrement des coûts entre les membres du comité de gestion et le chef de poste du centre de santé) ou, (ii) concerner les grandes orientations de la politique d'un établissement de soins (par exemple, la participation d'une association d'usagers au conseil d'administration d'un établissement hospitalier). Certes, cette cogestion ne s'inscrit que très rarement dans un arrangement contractuel au sens propre du terme; mais il s'agit réellement de contrats implicites.

L'approche par les conventions-cadres

Les grandes ONG nationales et les instances confessionnelles qui sont propriétaires et gestionnaires de nombreuses formations sanitaires dans les pays en développement se rendent compte que l'isolement dans lequel elles se situent n'est optimal ni pour l'efficacité de leurs actions ni pour le système de santé dans son ensemble[49]. Afin de sortir de cet isolement, certaines de ces organisations se sont engagées dans des arrangements contractuels avec les autorités sanitaires pour la reconnaissance de leurs formations sanitaires. Mais là encore elles se rendent compte de la portée limitée de ces arrangements contractuels ainsi que de leur fragilité institutionnelle. Pour ces raisons, elles souhaitent que ces arrangements contractuels soient placés dans des conventions-cadres qui servent ensuite de référence à la négociation de leurs arrangements contractuels spécifiques.

Dans plusieurs pays développés où sont organisés des systèmes de sécurité sociale, des conventions-cadres sont établies au plus haut niveau entre les parties prenantes, organismes de sécurité sociale, État, organismes représentants les prestataires. Si initialement ces conventions ont surtout portés sur les tarifs, elles incluent de plus en plus d'autres éléments: type de médicaments remboursés (médicaments génériques), modalités de remboursement, limitation des dépenses de santé, etc.

L'implication du secteur privé avec pilotage du Ministère de la Santé

Même s'il n'est pas le prestataire d'un service ou d'une activité de santé, l'État peut souhaiter rester un acteur à part entière de la mise en oeuvre. Le franchising[51] correspond à cette vision.

Par rapport à une entente contractuelle classique entre deux partenaires, la franchise se distingue par les éléments suivants:

i)le franchiseur doit être en mesure d'apporter quelque chose aux franchisés (apports financiers et matériels, apports de savoir-faire),

ii) la notion de réseau: à la base du système, il y a l'idée qu'une instance supérieure veut harmoniser un réseau d'entités juridiques ayant un objectif commun. Le franchiseur est ainsi un animateur de réseau dont il s'efforce de garder la cohérence. Les franchisés savent qu'ils appartiennent tous au même réseau: cette identification par rapport au réseau est importante.

Quelques pays ont expérimenté des réseaux de franchise au niveau de formations sanitaires privées de premier niveau: par exemple, le réseau PROSALUD en Bolivie et le réseau ZamHealth en Zambie[52].

L'approche en terme de réseaux

Si, par le passé, la continuité des soins était presque exclusivement assurée par le corps médical, actuellement, l’implication de plusieurs catégories de professions sanitaires et sociales est sollicitée. La reconnaissance de la multiplicité des déterminants de la santé invite à des approches multidisciplinaires. La prise en charge globale du patient devient de plus en plus une nécessité; l'objectif qui est alors poursuivi consiste à mieux coordonner la chaîne des soins délivrés aux patients par les acteurs de la santé conjointement ou successivement. La réponse opérationnelle à cette logique prend de plus en plus la forme d'un réseau de soins. La contractualisation qui en résulte a donc pour résultat de formaliser le rôle de chacun des acteurs dans un dispositif cohérent d'approche globale du patient. La France développe actuellement ce type de contractualisation[53].

La planification stratégique au niveau du système local de santé

L'organisation des systèmes de santé au niveau du district sanitaire actuellement se transforme en profondeur avec l'entrée en scène d'entités qui n'appartiennent pas au monde de la santé, les collectivités locales. La décentralisation administrative entraîne l'émergence d'une instance dont l'expertise en matière de santé est généralement très faible (à part dans les grandes villes).

Les textes en matière de décentralisation administrative définissent généralement avec plus ou moins de précision le rôle des collectivités territoriales au niveau des formations sanitaires. Par contre, les liens avec le district sanitaire, et par conséquent les Équipes cadres qui en assurent la cohérence, ne sont que rarement abordés. Or, du fait de la décentralisation administrative, la santé va se trouver confrontée à deux logiques:

·       la logique systémique, adoptée par les acteurs traditionnels de la santé (Ministère de la Santé mais aussi tous les acteurs de la prestation de services de santé), dont les fondements sont techniques;

·       la logique politique où la santé n'est qu'un des mandats des élus non-spécialistes des collectivités locales, dont le champ géographique ne correspond d'ailleurs que rarement à celui du district sanitaire.

Comment concilier la cohérence systémique du district sanitaire des acteurs traditionnels de la santé et la logique politique des acteurs de la décentralisation administrative?

La solution ne passe à l'évidence plus par les canaux d'une coordination étatique centralisée et directive telle que la proposait souvent l'administration dans les plans de districts sanitaires. L'approche développée au travers du concept de "planification stratégique"[54] prend alors tout son sens. Il s'agit en effet de rassembler tous les acteurs impliqués dans un champ donné (ici un district sanitaire) et, par la négociation, d'aboutir à un plan stratégique qui définit les grandes orientations du district sanitaire. Le plan stratégique, en se basant sur une analyse de la situation et des besoins du district sanitaire considéré, établit les priorités, détermine les stratégies qui permettront d'atteindre les objectifs et indique les implications financières de ce plan. Il est un cadre, un guide pour les actions futures qui seront mises en place. Cette démarche qui sépare la vision stratégique de l'évolution du système local de santé de la planification des opérations permet aux différents acteurs de la santé de s'entendre sur l'essentiel avant d'entrer dans le champ de l'action.

Pour utile qu'elle soit, cette démarche peut pourtant ne demeurer qu'un simple engagement moral de la part de ces acteurs. La contractualisation permet d'aller au-delà en introduisant une formalisation contraignante des relations. L'outil "contrat de plan" s'inscrit dans cette logique. Tout en conservant entièrement la démarche de la planification stratégique, l'entente contractuelle ou "la coopération contractuelle"[55] oblige les acteurs qui la signe à s'engager juridiquement et à respecter les obligations qu'ils ont ensemble et librement établies. Elle a également pour vertu d'établir un mode de relation stable entre les partenaires ainsi que des normes de comportement mutuel; en ce sens, le contrat est un mode d'organisation.

Dans ce domaine de la décentralisation administrative, certains vont encore plus loin et s'interrogent sur l'opportunité d'adopter une approche sectorielle qui présente l'inconvénient de singulariser les problèmes de la santé. Ils proposent d'adopter une démarche qui parte de l'espace géographique décentralisé et qui aborde simultanément l'ensemble des secteurs. La coopération contractuelle entre les acteurs locaux et le pouvoir central qui en découle permet de dégager des priorités et une meilleure harmonisation intersectorielle[56]. Toutefois, il est également clair que le principal inconvénient de cette approche réside dans la très grande complexité et la longueur du processus.

Les mécanismes de type "sector-wide approaches (SWAPS)"

Dans les mécanismes traditionnels de concertation entre un gouvernement et ses partenaires au développement tels notamment les Tables rondes du PNUD, la recherche de consensus autour d'une Politique nationale de santé ne débouche sur aucun engagement formel. Une des caractéristiques des SWAPS consiste précisément à dépasser cette situation et à obtenir un réel engagement des deux parties, à savoir le Ministère de la Santé et les partenaires au développement. Selon cette vision, les deux parties doivent formellement s'engager à respecter la politique nationale de santé qu'ils ont ensemble approuvée, notamment, et c'est une des spécificités de l'approche SWAPS, en mettant ensemble leurs financements et en en donnant la responsabilité de gestion au Ministère de la Santé. L'esprit des SWAPS est par conséquent celui de l'approche contractuelle puisqu'il s'agit de formaliser les partenariats dans des relations contractuelles. Ces conventions comportent en général essentiellement des obligations de moyens pour les parties et non de résultats.

Synthèse

En résumé de cette partie, il convient de souligner que toutes les relations contractuelles qui ont été présentées ci-dessus ont un objectif commun: l'amélioration de la performance des systèmes de santé. L'intérêt individuel des partenaires est transcendé par un intérêt général et collectif et c'est en ce sens que la contractualisation est importante pour les systèmes de santé. Pourtant les expériences présentées divergent sur la manière d'atteindre cet objectif. Certaines démarches s'appuient sur l'hypothèse que la concurrence et la compétition entre les acteurs est une condition sine qua non pour que la contractualisation atteigne ses objectifs; il en est a priori induit alors que l'absence de concurrence, qui caractérise souvent la situation des pays en développement, doit être un frein au recours à l'outil contractuel. Au contraire, une démarche alternative pose comme préalable l'existence d'acteurs crédibles et vise à exploiter au mieux leurs synergies.

La contractualisation part alors de l'hypothèse qu'une meilleure organisation des services de santé, basée sur une meilleure coordination des efforts de chacun, doit permettre d'atteindre l'objectif.

Cette diversité des moyens pour atteindre l'objectif doit être reconnue et constitue sans doute une des forces de cette outil. Par contre, le recours à l'un ou à l'autre de ces moyens doit faire l'objet d'une étude approfondie afin de déterminer la stratégie la plus appropriée. C'est là où les contextes nationaux prennent toute leur importance et vouloir prôner une stratégie plutôt qu'une autre serait une erreur.

Par ailleurs, il est important de prendre en compte le degré d'opposabilité. Un contrat est généralement un engagement contraignant - opposable disent les juristes- c'est-à-dire que le non-respect de ses clauses par l'une des parties peut entraîner sanction et surtout que les parties peuvent faire valoir ces engagements devant des personnes extérieures au contrat (des tiers). En son sein, le contrat prévoira ces sanctions et les modalités de leur application[58].

Certains arrangements contractuels ne peuvent cependant pas s'inscrire dans cette logique; par exemple, il sera difficile de contraindre les parties prenantes d'un SWAP à respecter leurs engagements. Plutôt que de parler de contrat opposable, il est préférable de parler de "contrat relationnel". Il s'agit d'un accord négocié entre des acteurs, généralement appartenant au secteur public, qui permet de clarifier le rôle de chacun dans une entreprise ou action commune. La force de ces accords n'est pas liée à l'imposition éventuelle de sanctions par un tribunal mais plutôt au fait que les parties doivent travailler ensemble. Les contrats relationnels font une place importante à la relation entre les parties contractantes, renonçant ainsi à un certain degré de précision pour miser davantage sur l'esprit de l'accord conclu, ce qui laisse une certaine latitude en cas d'imprévu. Les contrats relationnels font donc principalement appel à la confiance, à la souplesse et à l'emploi de formules générales pour parer aux incertitudes de l'environnement (politique et financier) ainsi qu'à la difficulté de fixer des objectifs précis et de mesurer des résultats.

Si l'engagement des acteurs ne peut être juridiquement contraint, il n'en est pas moins réel. Simplement, il prend d'autres voies et repose sur d'autres mécanismes: valeur accordée à la parole donnée, crédibilité de l'acteur reposant sur le respect de ses engagements… Pour qu'un contrat relationnel donne les résultats escomptés, il doit s'inscrire dans le cadre d'un régime de gestion continue des relations, de dialogue et de négociation.

Le tableau suivant permet de synthétiser les informations rassemblées à ce stade

La politique contractuelle comme option stratégique pour améliorer la performance des systèmes de santé

Les paragraphes ci-dessus ont permis de montrer à la fois la très grande diversité des expériences utilisant cet outil qu'est la contractualisation mais également que toutes ces expériences pouvaient être rassemblées sous trois grandes catégories. Chacune renvoie à un objectif bien spécifique des relations contractuelles qui s'établissent entre les acteurs de la santé et à des modalités particulières de mise en oeuvre. Cependant, dans chacune des trois catégories, les expériences se situent à des niveaux différents. Certaines font référence à des situations spécifiques et uniques -la convention entre la mutuelle X et le centre de santé Y, alors que d'autres renvoient à des relations contractuelles complexes.

Plusieurs des expériences qui ont été présentées ci-dessus renvoient à des arrangements contractuels ponctuels, issus d'initiatives ou de besoins locaux, mais qui ne s'inscrivent pas réellement dans une stratégie globale. Prenons l'exemple d'un Ministère de la Santé qui décide, parce ses moyens sont insuffisants, de confier la gestion d'un hôpital de district qu'il vient de rénover avec l'appui financier d'un partenaire au développement. Sans juger du bien fondé de cette décision, il faut cependant lui reconnaître son caractère isolé. Il ne s'agit en l'occurrence pas d'une politique volontariste du Ministère de la Santé mais d'un acte ad hoc. Pragmatique, le Ministère de la Santé  a cherché la meilleure solution à ce problème spécifique mais il n'a pas souhaité placer sa décision dans un cadre plus large. Ainsi, très fréquemment, les arrangements contractuels restent par conséquent encore trop des réponses ad hoc, au coup par coup et souvent fragmentaires à des liaisons qui s'établissent entre deux (parfois plus) acteurs au gré des événements[59]. Pour intéressante qu'elle soit, cette démarche reste réductrice. Ainsi, la pérennité n'est pas toujours prise en compte (par exemple, certains contrats de services établis à partir de financements extérieurs peuvent avoir de bons résultats à court terme, mais l'incertitude quant à la pérennité de ces financements peut conduire à développer des activités qui ne pourront pas être poursuivies lorsque le financement cessera). Dans d'autres cas, l'intérêt général peut être absent d'un arrangement contractuel (par exemple, une mutuelle de santé peut avoir négocié avec une formation sanitaire que ses adhérents seront traités en priorité; sans doute bon pour les deux parties, cet arrangement ne l'est pas pour le système de santé et donc l'ensemble de la population).

Il est donc très important que les arrangements contractuels ponctuels soient constitutifs du système de santé et intégrés à une stratégie. Ce passage d'une approche pragmatique à une approche systémique entraîne la définition d'une politique contractuelle, laquelle peut être définie au niveau de l'ensemble du système de santé du pays ou de chacune de ses composantes: une intervention de santé prioritaire (par exemple, la prise en charge intégrée des maladies de l'enfant), un problème de santé (lutte contre la tuberculose, la malaria), une population donnée (les victimes du SIDA), une autre fonction du système de santé (système de partage des risques, distribution du médicament), une zone géographique (organisation d'un district sanitaire). Les différents arrangements contractuels établis entre les acteurs seront alors la traduction opérationnelle d'une stratégie collective et concertée (elle-même plus ou moins formalisée (par exemple, au travers de conventions-cadre ou de contrats d'objectifs)). L'élaboration, la mise en œuvre et l'évaluation de cette politique contractuelle relève de la responsabilité de l'État et plus particulièrement du Ministère de la Santé. Toutefois, cette fonction d'administration générale (stewardship) ne peut pas s'exercer sans la participation de tous les acteurs qui la déclineront en arrangements contractuels spécifiques.

Enchâssée dans une politique contractuelle, la contractualisation devient alors une option stratégique pour améliorer la performance des systèmes de santé. Plus qu'une simple relation entre contractants, elle est l'expression partenariats véritables et durables.

Une fois admise cette nécessaire articulation entre arrangements contractuels spécifique et politique contractuelle, il faut s'interroger sur la stratégie qui conduit à cette situation. Une approche de type "top-down" consiste à poser d'abord la politique contractuelle et à la décliner ensuite en arrangements contractuels spécifiques. Cette stratégie est sans doute cohérente et cartésienne mais elle n'est pas toujours efficace: la politique risque d'être établie ex nihilo. Une seconde approche de type "bottom-up" consiste plutôt à laisser se développer des expériences spécifiques et, au vu de leurs évaluations successives, à consolider progressivement des politiques contractuelles de plus en plus larges.

L'histoire récente de l'utilisation de ces concepts et instruments révèle des situations complexes. Dans certains cas, c'est parce que les acteurs impliqués dans des arrangements contractuels spécifiques ont pris conscience des limites de leur démarche qu'ils suggèrent une approche plus systémique.

C'est fréquemment le cas dans l'approche "convention-cadre"; par exemple, au Burundi mais aussi en Ouganda, les églises, considèrent que les arrangements contractuels spécifiques demandent une négociation au cas par cas souvent difficile à mener. Par ailleurs, chaque arrangement contractuel est considéré comme une situation d'exception puisque la stratégie contractuelle n'est pas inscrite dans la politique nationale de santé. Afin de pallier ces inconvénients, les églises demandent l'instauration d'un cadre de référence pour leurs négociations qui donnera force et crédibilité aux arrangements contractuels qu'ensuite elles élaboreront; 

Par contre, certains préfèrent rôder des relations contractuelles au travers d'arrangements contractuels spécifiques, démontrer l'intérêt de cette approche et, ensuite seulement, l'ériger en principe de fonctionnement du système de santé au travers d'une politique contractuelle officialisée dans une Politique nationale de santé (exemples du projet de la GTZ à Madagascar et de la Coopération suisse au Bénin). Ainsi, les arrangements contractuels spécifiques, vus comme une étape qu'il faudra dépasser, peuvent s'avérer une stratégie utile, préférable à l'élaboration préalable d'une politique contractuelle purement théorique et qui ne sera pas suivie de réalisations concrètes.

La réalité est cependant sans doute intermédiaire. A l'instar de la poule et de l'œuf, peu importe finalement où se situe le commencement. La dynamique sera alors constituée d'aller-retour. La consolidation progressive des expériences viendra enrichir les politiques contractuelles spécifiques qui à leur tour viendront fertiliser les expériences de terrain. La politique contractuelle globale, basée sur des premières expériences, sera enrichie par la réflexion par la spécificité de chaque domaine et pourra alors mieux jouer son rôle d'orientation  Il ne faut donc pas voir vouloir opposer ces deux approches mais plutôt les placer dans une dynamique où elles se renforcent.

Approche "Bottom-down" Approche "Bottom-up"

Le rôle de l'État

L'État est au centre du partenariat basé sur des relations contractuelles. La contractualisation n'est "ni privatisation, ni désengagement de l'État". Elle est un outil au service de l'organisation des systèmes de santé; il revient alors à l'État de s'assurer que cet outil est utilisé de manière efficace et appropriée. Le rôle de l'État se situe à deux niveaux.

L'État acteur d'une relation contractuelle

Pour les raisons maintes fois évoquées précédemment, l'État ne souhaite plus être l'acteur exclusif mais, dans le même temps, ne souhaite pas se désengager. La contractualisation est un moyen qui lui permet de concilier ces positions. Dans ce cas, l'État devient signataire du contrat qu'il établit avec d'autres acteurs:

Prestation de services de santé

l'État souhaite conserver la maîtrise de la couverture sanitaire du pays sans pour autant supporter tout le poids du financement et de la gestion des formations sanitaires. Dans ce cadre, tout en conservant la propriété de ses formations sanitaires, l'État délègue la responsabilité de leur gestion. De la même manière, l'État peut amener des prestataires privés, propriétaires de services de santé, à s'associer au service public. Dans les deux cas, l'État ne sera pas l'exploitant du service de santé, mais, au travers de l'outil contractuel, il demeure le maître d'œuvre de la couverture sanitaire.

Achat de services de santé à l'extérieur

Plutôt que de réaliser lui-même certaines activités, l'État décide alors d'acheter leur production à un acteur, généralement issu du secteur privé. Les contrats qui en découlent sont de type "contrats de services" dans lesquels l'État paie un acteur pour la réalisation d'un produit donné. Ces contrats concernent aussi bien la prestation d'activités non médicales (blanchisserie, restauration des malades, maintenance, gardiennage, etc.) que la prestation d'activités sanitaires spécifiques (lutte contre la tuberculose, la lèpre, le paludisme ou le SIDA, la vaccination, la lutte contre la malnutrition, etc.). Au travers de ces achats de services, même s'il n'est plus le producteur direct, l'État demeure également maître d'œuvre.

Achat de services de santé en son sein

Afin d'éviter les inconvénients d'une concentration de toutes les fonctions au sein d'une même entité, l'État peut procéder à la séparation des fonctions de prestation et de financement en créant des entités spécifiques. Cette séparation, même si elle est pour partie artificielle, aura pour vertu d'amener chacun des protagonistes -prestataires et financeurs- à négocier avec l'autre partie prenante. Cette négociation, basée sur la compétition ou sur la confiance[60], doit déboucher sur un arrangement contractuel qui assurera une meilleure efficacité du système de santé. En créant des agences spécialisées disposant de budgets publics, l'État se donne les moyens de mettre en compétition les prestataires publics ou privés de services de santé[61]

La coopération contractuelle

Dans cette logique, l'État demeure actif. Cette coopération contractuelle peut prendre des formes diverses allant de systèmes de cogestion de structures sanitaires, en passant par des relations contractuelles de type "franchising" et jusqu'à des systèmes plus complexes de type "contrats de plan", "convention-cadre". Dans tous les cas cependant, l'État est un acteur directement et activement impliqué. Il s'agit de combiner les efforts de chacun des partenaires en vue d'assurer ensemble un produit même si la contribution de chacun est spécifique.

L'État régulateur des relations contractuelles

Le rôle de l'État face à la contractualisation ne s'arrête pas à son implication directe dans une relation contractuelle spécifique. Certes, cette implication peut contribuer à améliorer la performance des systèmes de santé. Mais les États sont aussi conscients des limites de leur implication directe et ils mesurent l'importance de l'action de tous les autres acteurs, qu'ils relèvent du secteur public, comme les collectivités territoriales décentralisées, ou des différents secteurs privés ainsi que des populations elles-mêmes.

De plus en plus fréquemment ces différents acteurs interagissent en y associant parfois l'État mais de plus en plus souvent sans lui. Cette diversification des acteurs et la séparation des rôles qui l'accompagne débouchent nécessairement sur l'émergence d'interactions multiples entre les acteurs que ceux-ci vont chercher à formaliser au travers d'arrangements contractuels afin de se prémunir face à leurs engagements. L'État peut-il, doit-il, laisser faire? Parce que la santé est un bien qui engage l’intérêt général, il ne le peut pas et ne le doit pas. Plusieurs raisons justifient l'interventionnisme de l'État dans ce domaine:

·       le laisser faire peut conduire à une utilisation de la contractualisation par les acteurs qui soit sous-optimale: habitués depuis longtemps à fonctionner en vase clos, les acteurs de la santé s'arrangent aisément de cette situation. Ainsi, certaines ONG, de peur de perdre leur indépendance, préfèrent ne pas entrer en relation avec d'autres acteurs de la santé[62].

·       le laisser faire peut conduire à des relations contractuelles néfastes pour les populations: des acteurs de la santé peu scrupuleux peuvent s'entendent au détriment de la population; par exemple, des acteurs en situation de force dans une aire géographique donnée peuvent s'entendre sur les prix de vente des médicaments, sur la prescription d'examens de laboratoire ou de radiologie, sur la durée de séjour à l'hôpital, etc. Certes, les ententes flagrantes et qui heurtent particulièrement la déontologie médicale pourront être assez facilement combattues. Mais ces ententes sont souvent insidieuses.

Cette régulation des relations contractuelles s'inscrit dans la logique des réformes de l'État qui se déroulent dans de nombreux pays. Le rôle de l'État est reconsidéré et, notamment dans les secteurs sociaux, la ligne directrice, après de nombreuses années axées sur la privatisation souvent prônée par certaines institutions internationales, est aujourd'hui tournée vers un État fort mais dont les fonctions sont davantage celles d'un pilotage de l'intérêt général plutôt que d'un prestataire et un financier de services. Le secteur de la santé, comme celui de l'éducation, n'échappe pas à cette orientation générale; l'État, au travers de son Ministère de la Santé, doit particulièrement s'attacher à mettre en œuvre cette fonction d'administration générale (stewarship).

Comme l'indique le rapport sur la santé dans le monde 2000 "pour une système de santé plus performant" (OMS), l'État doit davantage s'attacher "à tenir la barre qu'à ramer". Cette réflexion actuelle sur ce rôle d'administration générale de l'État n'est pourtant pas nouvelle. Comme l'indique R.B.Salman et O. Ferroussier-Davis (2000)[63], cette question est déjà abordée par J.J. Rousseau au XVIIIème siècle, puis par M.Weber au début du XXème siècle et, plus récemment par l'école du choix public aux États-Unis dans les années soixante-dix. Nous en retiendrons la définition qu'ils proposent: l'administration générale est "une fonction d'un gouvernement responsable du bien-être de sa population et soucieux du bien-fondé et de la légitimité de ses activités aux yeux des citoyens"[64].

Dans cette logique, l'État se doit de réguler les relations contractuelles de sorte à ce qu'elles contribuent à l'intérêt général et à l'amélioration des performances du système de santé. Avant d'examiner les modalités par lesquelles l'État va exercer cette régulation, il est utile de s'entendre sur ce concept de régulation. Nous retiendrons ici la définition donnée par L. Kumaranayake (1998), "Regulation occurs when government controls or deliberatively tries to influence the activities of individuals or actors through manipulation of target variables such as price, quantity and quality"[65].

Nous adoptons ici cette vision large de la régulation qui englobe aussi bien les outils du contrôle et de la surveillance que ceux des incitations[66]. Il convient de garder l'esprit de la régulation; elle doit toujours garder ses objectifs qui sont de s'assurer de la performance d'un système de santé, à savoir permettre une offre de soins efficace, équitable et respectant les attentes des populations. La régulation ne doit donc pas être un handicap; certains diront qu'elle doit être à la fois la carotte et le bâton, d'autres diront une main ferme dans un gant de velours.

Si cet objectif ultime semble largement partagé, les modalités par lesquelles peut s'exercer cette régulation sont assez variables. Pour certains, elles s'inscrivent dans la logique de la théorie de l'agence, à savoir que l'État (le principal) cherche par quels moyens il peut influencer les agents (les institutions autonomes, les collectivités décentralisées, voire les prestataires privés), afin de les amener à atteindre les objectifs qu'il a fixé dans la politique de santé[67]. D'autres inscrivent davantage cette régulation dans la logique d'une coopération où les acteurs cherchent à unir leurs efforts pour atteindre des objectifs qu'ils auront définis conjointement.

Concrètement, les modalités par lesquelles l'État peut réguler les relations contractuelles sont les suivantes:

L'accompagnement des relations contractuelles

Un cadre légal

L'État doit s'assurer que les textes juridiques du pays permettent ce partenariat basé sur des relations contractuelles. Mais au delà, il doit aussi prendre toutes les mesures qui faciliteront ces relations contractuelles. Par exemple, il n'est pas rare de constater que des acteurs de la santé renoncent à établir des relations contractuelles en raison des difficultés rencontrées auprès d'une administration tatillonne; les relations resteront informelles alors qu'il aurait été bénéfique qu'elles fût formalisées. Ce cadre légal définira "l'espace de décision"[68] qui est accordé à chacun des acteurs. Les variations de ce cadre seront sans doute importantes entre les pays, selon les réformes institutionnelles qu'ils ont engagés. Par exemple, en Colombie la loi autorise les hôpitaux nouvellement autonomes à contracter avec des systèmes privés d'assurance santé, alors qu'une loi comparable ne le permet pas au Chili.

Un système d'information

Il est de la responsabilité de l'État de mettre en place un système performant d'information sur les relations contractuelles. Ce système d'information peut comprendre plusieurs éléments: i) enregistrement des contrats: puisque les contrats concernent ce bien particulier qu'est la santé, l'État doit au minimum avoir copie de toutes les contrats passés entre les acteurs de la santé; ii) analyse des contrats: à l'instar de toute source d'information, l'État doit procéder à une analyse statistique des contrats (nombre de contrats passés dans le pays, acteurs impliqués, volume financier concerné, type de contrats, etc.); cette analyse doit idéalement être introduite dans le système national d'information, ce qui n'est que très rarement le cas aujourd'hui.

La concurrence

Certes, la concurrence n'est pas toujours la voie la plus appropriée pour conduire une relation contractuelle. Cependant, lorsqu'il s'agit par exemple de contrats de services par lesquels un acteur achète des services de santé à un prestataire, il s'agit pour l'État de s'assurer que les ententes préalables ne sont pas la règle et que le jeu reste ouvert. Auparavant, les économistes parlaient de concurrence pure et parfaite garante d'un bonne compétition. Aujourd'hui on y préfère la notion de conte stabilité[69]; une pression concurrentielle peut s'exercer aussi bien par la menace de l'entrée sur le marché d'un nouvel acteur ou du fait des acteurs qui y sont déjà présents. Ces acteurs peuvent n'être qu'un petit nombre. Il est alors du rôle de s'assurer de cette conte stabilité tant d'un point de vue théorique (ces acteurs concurrents existent réellement) que pratique (il n'y a pas d'entente préalable entre ces acteurs).

Le contrôle

L'État peut exercer un contrôle des relations contractuelles établies entre des acteurs. Sans s'immiscer dans la mise en œuvre des contrats, l'État peut néanmoins s'assurer que cette mise en œuvre se déroule comme prévu et au bénéfice de l'ensemble des parties, y compris les populations concernées. Cette surveillance du contrat peut s'exercer à la demande d'une des parties concernées ou par choix direct de l'État.

L'évaluation

L'évaluation à chacune des étapes constitue un trait spécifique de la contractualisation. Mais l'évaluation interne, c'est-à-dire celle menée par les acteurs engagés dans la relation contractuelle, n'est pas suffisante. Il convient également de procéder à des évaluations externes par lesquelles on obtiendra un bilan tant du processus contractuel que de ses résultats et impacts. Seul ce type d'évaluation peut permettre de dégager des bases solides sur lesquelles baser les actions futures et amener les nouveaux acteurs à s'engager sur des bases saines[70]. Là encore, l'État doit s'assurer de cette évaluation externe et neutre.

La formation

Comme pour tout nouvel outil, les utilisateurs ont besoin d’acquérir des compétences. L’analyse de certaines expériences, notamment l’examen de certains contrats, révèlent un manque de professionnalisme évident, avec pour conséquence que l’expérience risque d’aboutir à un échec non en raison de la contractualisation intrinsèquement mais en raison de sa mauvaise utilisation. La contractualisation fait appel à de nombreuses notions, issues de disciplines différentes (droit, économie, santé publique, science politique et administrative, etc.). Une bonne maîtrise des outils constitue sans doute un prérequis au succès d’une expérience. L’État doit par conséquent s’assurer que chacun des acteurs, y compris lui-même, possède cette maîtrise. La formation, sous toutes ses formes, en est le moyen[71].

La médiation dans les conflits

Le conflit est inhérent aux relations contractuelles. Les acteurs doivent, à leur niveau, mettent tout en œuvre pour résoudre ces conflits. A l'extrême, ils peuvent faire appel aux recours judiciaires. Mais entre ces deux situations, ils peuvent aussi passer par la médiation de l'État. Ce dernier doit être en mesure de jouer ce rôle qui bien souvent s'avère délicat. Ce rôle sera facilité chaque fois que l'État jouit d'une certaine confiance auprès des acteurs concernés.

Les incitations

L'État peut agir sur les relations contractuelles au moyen d'incitations. En s'appuyant sur la définition donnée précédemment d'un arrangement contractuel, par des incitations appropriées, l'État peut agir sur la prise de décision des acteurs en les amenant à reconsidérer leurs intérêts à entrer en relations contractuelles. Le Ministère de la Santé peut ainsi décider de lier l'attribution d'une prime, d'une subvention ou d'une exonération fiscale, à la signature d'arrangements contractuels. Par exemple, le Ministère de la Santé n'attribuera la gratuité des vaccins qu'à des médecins qui ont passé un contrat avec lui pour leur installation en zone rurale. En France, par exemple, le Ministère de la Santé n'accordera certaines subventions à un hôpital (Public ou privé) que dans la mesure où il a signé un contrat d'objectifs et de moyens avec l'Agence Régional Hospitalière dont il relève. Ainsi, le Ministère de la Santé fait de la contractualisation un préalable, une conditionnalité à l'obtention de certaines incitations, ce qui, d'un strict point de vue juridique peut poser problème puisque cette conditionnalité entre en contradiction avec la notion même de contrat vu comme une alliance volontaire de partenaires indépendants.

Les incitations seront notamment pertinentes dans toutes les politiques contractuelles qui ont pour objectif d'amener le secteur privé à travailler de concert avec le secteur public. Cette stratégie est adoptée, par exemple, par certains pays asiatiques pour la mise en place de la stratégie DOTS: afin d'être incités à passer des contrats avec le Ministère de la Santé, ce dernier propose des avantages à ceux qui le feront.

Les incitations qu'un Ministère de la Santé peut utiliser sont essentiellement d'ordre financier[72]. Cependant, le Ministère de la Santé peut aussi mobiliser d'autres instruments: par exemple, la labellisation qui consiste, pour le Ministère de la Santé, à donner sa reconnaissance à un contrat entre des acteurs.

Les politiques contractuelles

L'élaboration, la mise en œuvre et l'évaluation des politiques contractuelles relèvent de la responsabilité de l'État et plus particulièrement du Ministère de la Santé. Ce dernier doit être l'instigateur principal de la politique contractuelle. Ce rôle renvoie à une des fonctions essentielles du système de santé: l'administration générale. Cette fonction, dont l'importance a été soulignée par le Rapport sur la santé dans le monde 2000 de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS), confère à l'État la légitimité de l'orientation de la Politique nationale de santé, même si l'exercice de cette fonction entraîne la participation de tous les acteurs. Ainsi, le gouvernement commandeur agissant par la règle de droit, générale, impersonnelle et coercitive, serait de moins en moins adapté au contexte des sociétés modernes caractérisées par leur complexité grandissante. L'État moderne serait un État ne commandant plus du haut mais acceptant de négocier avec son environnement sociétal. Le droit moderne doit accorder une place de plus en plus importante au "droit-régulation" (flexible, réflexif, responsif…) et ne plus prétendre tout réglementer mais seulement créer des cadres (assez ouverts) de négociation dans lesquels la démocratie directe peut s'exprimer. Concrètement, la difficulté n'est pas mince. L'État doit en même temps être le garant de la cohérence de la Politique nationale de santé et permettre aux singularités de s'exprimer. Dans ce sens, il lui est difficile d'être un vrai partenaire c'est-à-dire un acteur comme les autres. Même s'il accepte le jeu de la contractualisation, il se situe presque toujours comme un partenaire à part, au delà ou au dessus des parties, qui se réserve le droit d'intervenir. Seule la pratique, dans un respect mutuel, permet de trouver un équilibre.

L'élaboration, la mise en œuvre et l'évaluation des politiques contractuelles constituent donc un levier puissant de la régulation des pratiques contractuelles, car elle donne au Ministère de la Santé les moyens d'encadrer, d'orienter et d'harmoniser les relations contractuelles qui seront établies entre les acteurs. Ce faisant, le Ministère de la Santé réduit ses coûts de surveillance des pratiques contractuelles et limite les déviances.

Ces différents types de régulation demandent des moyens importants qui, bien souvent, ne sont pas disponibles dans les Ministères de la Santé des pays en développement. Moyens financiers bien sûr, mais moyens humains surtout. Le partenariat basé sur des relations contractuelles constitue une approche particulièrement exigeante en termes de compétences. Les pays en développement sont souvent démunis face à cette nouvelle approche de l'organisation des systèmes de santé; ils ne disposent pas de ressources humaines qualifiées dans ce domaine, les expériences sur lesquelles baser leurs apprentissages sont souvent inexistantes ou très insuffisantes, les matériels pour guider l'action sur le terrain n'existent pas[73], les lieux de formation sont encore à l'état de projet.

Par ailleurs, les Ministères de la santé, dans la mesure où ils envisagent de favoriser une nouvelle répartition des rôles des acteurs de la santé, doivent remettre en question leur propre organisation fonctionnelle, administrative et financière afin d’être en adéquation avec la nouvelle politique mise en place. Cette révision de l’organigramme, qui peut se faire de manière progressive, surtout dans le cas d’un processus de décentralisation, est souvent source de conflits internes.

L'enjeu est d'importance; si l'État n'est pas en mesure de jouer son rôle d'administration générale qui s'apprécie par sa capacité à réguler les relations contractuelles, il y a tout lieu de penser que la contractualisation se révèlera rapidement un outil inefficace, voire nocif, à l'organisation des services de santé. Ce discrédit jeté sur la contractualisation se marquera des manières suivantes:

·       Augmentation des coûts de transaction. Pour se prémunir contre les malveillances et les comportement opportunistes, les acteurs seront poussés à développer tous les aspects de leurs relations contractuelles et de prévoir toutes les cas de figure, entraînant un alourdissement des procédures de négociation, de rédaction et de suivi de la mise en œuvre des contrats. La conséquence en sera une augmentation des coûts de transaction pouvant contrebalancer les bénéfices attendus de la relation contractuelle :

·       Corruption.  La faiblesse de l'État, mais aussi des autres acteurs, est la porte ouverte à toutes les corruptions. S'ils savent que leurs arrangements contractuels ne sont pas "encadrés", les acteurs peuvent être tentés par toutes sortes de corruptions. Corruptions lors de la phase de négociation, corruptions lors de l'écriture du contrat (un expert habile peut assez facilement trouver des formulations ambiguës), corruptions lors de la signature (celui qui détient le pouvoir de signer est corruptible), corruptions lors de la mise en œuvre (rétention d'informations, évaluations fallacieuses, etc.);

·       Nouveau marché de la distribution de ressources financières. Si l'État n'y prête pas garde, la contractualisation peut rapidement devenir un nouveau marché de la distribution des ressources. Ainsi on observe déjà dans certains pays que des acteurs ont pris conscience que l'accès aux ressources passaient par ce nouveau canal. Précédemment, l'accès aux ressources suivait les voies administratives. Si aujourd'hui l'accès aux ressources passe par la contractualisation, des acteurs habiles seront rapidement opérationnels pour proposer leurs services sous forme contractuelle et abuser des interlocuteurs naïfs.

Le rôle de l'État est donc particulièrement important et conditionne sans doute l'avenir de cette approche qu'est le partenariat basé sur des relations contractuelles. Face à cette dynamique, les pays en développement sont sans aucun doute beaucoup moins bien armés que les pays développés. Aussi est-il urgent de développer, pour ces pays, les compétences dans ce domaine.

La communauté internationale doit jouer son rôle et donner à ces pays les moyens de faire face à ces nouveaux défis. Pour ce faire, il convient de partager les ressources et les expériences. En effet, comme le rapporte C.Ham (2000)[74] en conclusion de son ouvrage: "Most countries are dealing with health-care reform as if each was on Mars. Few have tried to learn from others… This indifference to the international face of doctoring is a huge mistake… there are lessons to be learnt from looking at different ways of paying for and delivering the goods. Instead of each country trying out its own experiments, they should be studying each other's for ideas and pitfalls".

Ces propos, qui s'adressent à la problématique générale de la réforme des systèmes de santé, sont particulièrement adaptés au domaine de la contractualisation.

Leçons des expériences

Le développement de la contractualisation, notamment dans les pays en développement, est encore récent. Certes, des expériences ont déjà lieu. Mais, il s'agit souvent d'expériences qui ont été mises en place en marge du système de santé et de la politique nationale de santé; on comprendra alors aisément que leurs promoteurs n'ont pas cherché à en faire connaître les résultats. Par ailleurs, certaines de ces expériences, et souvent parmi les plus novatrices  , sont si récentes que l'on manque de recul pour en apprécier la portée. Aussi, on doit s'attendre que, dans les prochaines années, au fur et à mesure que les expériences se développeront, on disposera de plus en plus d'informations et d'évaluations qui permettront d'apprécier la pertinence de cet outil pour l'amélioration de la performance des systèmes de santé. Chacun des acteurs engagés dans ces expériences doit avoir à l'esprit que l'expérience qu'il a acquise au cours de ce processus doit être portée à la connaissance de la communauté internationale de sorte à enrichir la capacité collective.

Cependant, malgré le faible recul dont on dispose actuellement, il est néanmoins aujourd'hui possible de tirer les premières leçons des expériences de contractualisation. Ces leçons donnent de bonnes indications sur les domaines pour lesquels des actions doivent être entreprises si l'on souhaite que cet outil qu'est la contractualisation serve à améliorer efficacement la performance des systèmes de santé.

Neuf points sont mis ici en exergue. Il ne s'agit donc pas d'une approche exhaustive mais plutôt de faire émerger les éléments auxquels les décideurs politiques doivent être sensibles lorsqu'ils envisagent d'utiliser cet outil qu'est la contractualisation dans le cadre de la mise en œuvre de leur politique nationale de santé.

L'engagement de l'État

La contractualisation est une démarche nouvelle qui induit un changement profond dans les relations entre les acteurs de la santé à tous les niveaux du système de santé. Si l'État - c'est-à-dire les autorités décisionnelles du Ministère de la Santé mais aussi le gouvernement et toutes les composantes de l'État - ne soutient pas cette nouvelle vision, les actions entreprises sur le terrain risquent à tout moment d'être remises en cause ou, tout du moins, on restera sur le terrain de l'expérimentation, c'est-à-dire de l'exception. Au minimum, l'État doit permettre aux expériences de se dérouler dans un climat serein, c'est-à-dire sans suspicion préalable. Évidemment, il sera préférable que l'État indique son soutien le plus fort à cette approche de sorte à envoyer à tous les acteurs un message clair, de sorte à les inciter à s'inscrire dans cette logique.

Mais il est également important que, simultanément, l'État indique que la contractualisation n'induit ni privatisation ni désengagement de sa part. En effet, si la contractualisation est perçue comme un cheval de Troie de la privatisation, il faut alors s'attendre à ce que certains partenaires acceptent avec difficultés un rôle de régulation de la part de l'État. Si aujourd'hui le Tchad peut engager un dialogue basé sur la confiance avec ses partenaires, c'est sans aucun doute parce qu'il a marqué clairement son engagement pour la contractualisation en en faisant une des douze orientations stratégiques de sa politique nationale de santé[75] et en indiquant, sous forme de slogan, que la contractualisation ne signifiait "ni privatisation ni désengagement". En effet, une contractualisation perçue comme une première étape sur le chemin de la privatisation amènera inévitablement le rejet de nombreux acteurs.

La diversité des arrangements contractuels

Il convient de souligner que toutes les relations contractuelles qui ont été présentées dans cet ouvrage ont un objectif commun, l'amélioration de la performance des systèmes de santé. L'intérêt individuel des partenaires doit être transcendé par un intérêt général et collectif et c'est en ce sens que la contractualisation est importante pour les systèmes de santé. Pourtant les expériences présentées divergent sur la manière d'atteindre cet objectif. Certaines démarches s'appuient sur l'hypothèse que la concurrence et la compétition entre les acteurs est une condition sine qua non pour que la contractualisation atteigne ses objectifs; il en est a priori induit alors que l'absence de concurrence, qui caractérise souvent la situation des pays en développement, doit être un frein au recours à l'outil contractuel. Or, plusieurs évaluations ont montré que la concurrence n'est pas automatiquement garante de bons résultats pour la contractualisation. Au contraire, une démarche alternative pose comme préalable l'existence d'acteurs crédibles et vise à exploiter au mieux leurs synergies. La contractualisation part alors de l'hypothèse qu'une meilleure organisation des services de santé, basée sur une meilleure coordination des efforts de chacun, doit aussi permettre d'atteindre l'objectif.

Cette diversité des moyens pour atteindre l'objectif doit être reconnue et constitue sans doute une des forces de cette outil. Il est important que les décideurs politiques aient conscience de cette diversité afin d'en saisir toutes les opportunités. On a remarqué ainsi que le Cambodge développe la contractualisation au niveau des districts sanitaires dans leur ensemble, alors que le Mali met en place la contractualisation au niveau des seuls centres de santé, que la France développe principalement une contractualisation basée sur la coopération alors que l'Angleterre ou la Nouvelle-Zélande fondent leur contractualisation sur la compétition. Dans certains cas, il s'agit d'une stratégie délibérée qui repose sur des considérations culturelles profondes du pays. Mais dans d'autres cas, il s'avère que la situation est davantage le résultat d'un hasard et que l'ensemble des opportunités offertes par la contractualisation n'a pas été exploité par méconnaissance. Cependant, le recours à l'un ou à l'autre de ces moyens doit toujours faire l'objet d'une étude approfondie afin de déterminer la stratégie la plus appropriée. C'est là où les contextes nationaux prennent toute leur importance et vouloir prôner une stratégie plutôt qu'une autre serait une erreur.

La diversité dans l'élaboration des relations contractuelles

L'idée originelle de l'utilisation de la contractualisation dans le secteur de la santé, au moins telle qu'elle est apparue dans les pays développés, reposait sur le principe du marché, c'est-à-dire sur la compétition comme moyen de faire émerger la solution optimale pour les acteurs entrés en relations.  Cette compétition s'exprime au travers des outils classiques du marché tels que les appels d'offres. Pourtant, dans les pays développés, certains soulèveront très vite les limites de cette relation basée sur la compétition pure et prôneront un changement radical de stratégie basé sur la confiance; de nombreuses analyses du British National Health Service ont souligné les effets négatifs d'une pure compétition; le NHS est maintenant davantage basé sur la coopération et la confiance[76]. Dans les pays en développement, la plupart des analyses s'accordent pour montrer que, dans le secteur de la santé, l'existence de marchés compétitifs et transparents est très fréquemment absente[77]. En conséquence, les pays en développement, tout en assurant une bonne transparence, doivent sans doute davantage s'orienter vers des relations contractuelles basées sur la négociation entre partenaires ayant déjà une reconnaissance dans le secteur de la santé.

Par ailleurs, il convient de rappeler la question de l'opposabilité[78] pour opérer certaines distinctions entre des arrangements contractuels. Un contrat est généralement un engagement contraignant - opposable disent les juristes- c'est-à-dire que le non-respect de ses clauses par l'une des parties peut entraîner sanction et surtout que les parties peuvent faire valoir ces engagements devant des personnes extérieures au contrat (des tiers). En son sein, le contrat prévoira ces sanctions et les modalités de leur application.  Certains arrangements contractuels ne s'inscrivent dans cette logique; par exemple, il sera difficile de contraindre les parties prenantes d'un SAWP à respecter leurs engagements. Plutôt que de parler de contrat opposable, il est préférable de parler de "contrat relationnel". Il s'agit d'un accord négocié entre des acteurs, généralement appartenant au secteur public, qui permet de clarifier le rôle de chacun dans une entreprise ou action commune. La force de ces accords n'est pas liée à l'imposition éventuelle de sanctions par un tribunal mais plutôt au fait que les parties doivent travailler ensemble. Les contrats relationnels font donc principalement appel à la confiance, à la souplesse et à l'emploi de formules générales pour parer aux incertitudes de l'environnement (politique et financier) ainsi qu'à la difficulté de fixer des objectifs précis et de mesurer des résultats. Si l'engagement des acteurs ne peut être juridiquement contraint, il n'en est pas moins réel. Simplement, il prend d'autres voies et repose sur d'autres mécanismes: valeur accordée à la parole donnée, crédibilité de l'acteur reposant sur le respect de ses engagements.

Là encore, il convient donc que les décideurs politiques aient conscience de la diversité des relations contractuelles et envisagent, sans a priori, les modalités les plus appropriées dans chacune des situations. Les fondements culturels de la société y seront sans doute pour beaucoup; par exemple, certains pays mettront l'accent sur la compétition et le marché alors que d'autres seront plus sensibles à des relations basées sur le dialogue et la négociation.

Le risque de sous-estimation des difficultés

Une fois adoptée dans ses principes, la contractualisation apparaît à des nombreux acteurs comme un outil dont la maîtrise est particulièrement simple. Deux illustrations à cette considération: I) deux acteurs qui s'entendent bien diront qu'il n'est pas nécessaire d'élaborer un document contractuel compliqué, la bonne entente à l'instant étant une garantie suffisante d'une bonne entente dans le futur, et, II) pourquoi ne pas utiliser un contrat-type valable dans toutes les situations[79]. Ainsi S.Bennett et al.[80], à propos des évaluations qui ont été menées pour des expériences de contractualisation portant pourtant sur des situations relativement simples, soulignent que les acteurs ont bien souvent sous-estimé les difficultés de ces relations contractuelles.

Un processus contractuel demande du temps

Il y a un risque pour les acteurs intéressés d'aller trop vite et à vouloir appliquer des recettes miracles. Poussés par la nécessité de montrer des résultats, les acteurs sont souvent tentés de griller les étapes avec pour conséquence des incompréhensions et des problèmes à chacune des étapes. Il est donc important que chacun des acteurs ait internalisé une étape avant de passé à la suivante. Par exemple, au Bénin, les responsables du Programme d'Appui au Développement de la Santé (Coopération suisse) soulignent que douze mois de discussions ont été nécessaires entre les différents partenaires mais que ce temps a permis une clarification en profondeur du rôle de chacun dans l'accord signé[81].

Ce besoin de temps pour conduire chacune des phases du processus sera d'ailleurs vraisemblablement d'autant plus important que la contractualisation est un phénomène nouveau et que les acteurs ne peuvent pas s'appuyer sur des recommandations et des guides bien établis. Il leur faut alors inventer à chacune des étapes. Mais cependant, si l'on peut penser que les enseignements des expériences actuelles permettront de raccourcir certaines étapes, il faut toujours avoir à l'esprit que l'élaboration d'un projet de contractualisation prend du temps, qu'il convient d'estimer ce temps au départ du processus et qu'il sera toujours préjudiciable de griller les étapes;

Un processus contractuel ne s'arrête pas à la signature d'un contrat

Il n'est pas rare de constater que les efforts des partenaires ont été importants lors de la phase préparatoire du contrat mais que la signature marque l'arrêt de ces efforts. Ainsi, au Burkina Faso, l'accord signé entre le Ministère de la Santé et la Délégation des Pères Camilliens concernant la création de nouvelles structures sanitaires et les modalités de leur fonctionnement est resté quasiment inconnu; les engagements pris par les deux parties ne servent pas de base à l'évaluation des relations entre eux. Cet accord rempli finalement davantage un rôle d'accréditation que d'accord contractuel.

La nécessité de construire des politiques contractuelles

Des arrangements contractuels spécifiques et ponctuels peuvent permettre d'améliorer les relations entre des acteurs et contribuer à une amélioration de l'efficacité du système de santé. Mais il y a cependant un risque important que ces arrangements contractuels spécifiques conduisent à des résultats modestes, voire néfastes dans certaines circonstances. Une politique contractuelle au contraire donnera un cadre à des arrangements contractuels spécifiques et leur garantira la cohérence nécessaire à leur efficacité.

Certains pays ont fait le choix de définir une politique contractuelle avant de mettre en œuvre une expérimentation à large échelle (c'est le choix de la France et de la Grande Bretagne pour les pays développés, mais aussi du Tchad et du Mali pour les pays en développement); d'autres, plus nombreux, préfèrent développer des expériences avant d'ériger une politique contractuelle. Les deux stratégies présentent des avantages et des inconvénients; aussi convient-il de mettre en place une dynamique plutôt que de chercher une primauté de l'une sur l'autre. Il semble cependant se dégager aujourd'hui une voie qui consiste à reconnaître qu'un développement incontrôlé des arrangements contractuels spécifiques conduit à une désorganisation des services de santé. Par exemple, le Bureau International du Travail (BIT), qui a pour mandat notamment d'aider à la création de systèmes de micro-assurance dans les pays en développement, se rend compte de l'importance pour ces systèmes de micro-assurance d'entrer en relations contractuelles avec l'offre de soins mais surtout de la nécessité de placer ces relations contractuelles non pas au niveau de chaque micro-système mais dans un cadre défini nationalement.

Le rôle de l'État

La contractualisation est un outil au service de l'organisation des services de santé dont l'État est le responsable au sens premier et plein du terme. En tant qu'acteur, l'État peut utiliser à bon escient cet outil qu'est la contractualisation; par effets de démonstration et d'entraînement, il aura une influence marquante sur la manière d'utiliser cet outil. Mais l'État doit aussi agir en tant que régulateur des pratiques contractuelles au travers un accompagnement des relations contractuelles (définition d'un cadre légal, système d'information, contrôle, évaluation, formation, médiation), d'incitations notamment financières, de l'élaboration, la mise en œuvre et l'évaluation des politiques contractuelles.

Tant que la contractualisation reste une pratique exceptionnelle, d'un côté les effets sur le système de santé seront modestes, mais de l'autre côté les risques sont  moindres. Par contre, dès que les pratiques contractuelles se développent, les risques liés à l'incoordination augmentent et peuvent aboutir à une déstabilisation de l'organisation des services de santé. En même temps qu'il pousse au développement des pratiques contractuelles, l'État doit s'assurer de la coordination de ces pratiques.  Le renforcement de la fonction d'administration générale (stewardship), prôné dans le Rapport sur la santé dans le monde 2000 de l'OMS, prend ici tout son sens.

Pour que la contractualisation soit un outil au service de l'amélioration de l'organisation des services de santé, l'État doit être en mesure d'exercer son rôle de gardien de l'intérêt général qui n'est pas nécessairement au centre des préoccupations de partenaires qui cherchent à développer leurs relations.

Les objectifs de l'évaluation

L'évaluation constitue un des éléments essentiels de la démarche contractuelle car il est nécessaire d'apprécier si l'objet du contrat est atteint. Cependant, on peut souvent constater que des contrats ne font pas état de cette nécessité de l'évaluation. Tout se passe alors comme si les parties prenantes au contrat ne voulaient pas se donner les moyens de vérifier que les engagements qu'elles ont pris sont tenus. L'évaluation demeure un acte externe au contrat alors qu'elle devrait en être partie intégrante. Par exemple, un examen de la "convention d'association au service public sanitaire et social" entre le Ministère de la Santé publique de la Côte d'Ivoire et l'Association pour la Formation Sanitaire Urbaine à base Communautaire montre que les deux parties engagées doivent échanger des informations mais ne prévoient pas explicitement d'évaluation des résultats, c'est-à-dire une comparaison entre les résultats escomptés et les résultats obtenus.

Par ailleurs, on commence, depuis tout récemment, à voir des publications dans des revues scientifiques sur des expériences mettant en jeu la contractualisation. Cette littérature permet de porter à la connaissance de la communauté internationale des pratiques novatrices et de divulguer une information jusqu'alors inexistante. Cette littérature met en outre l'accent sur le processus contractuel qui a été mis en place et sur les difficultés qui ont été rencontrées. Cette évaluation est importante et donne aux décideurs des pistes pour éviter les erreurs commises par d'autres. Mais ces évaluations, à de très rares exceptions près, ne permettent pas d'apprécier l'impact de la contractualisation sur la performance des systèmes de santé. Certes, ces expériences sont souvent si récentes que le recul nécessaire pour mener ces évaluations ne peut pas être là. Plus le temps passera, plus on devrait voir l'arrivée de publications qui envisagent cette dimension. Il convient cependant dès à présent d'engager des actions qui visent à combler ce manque.

Enfin, au fur et à mesure que se mettent en place des politiques contractuelles, le champ de l'évaluation doit se déplacer du terrain des arrangements contractuels spécifiques vers l'analyse des politiques contractuelles. Dans les pays en développement, ce champ d'analyse est actuellement pratiquement vierge. Des efforts devront être entrepris dans les prochaines années. C'est en effet essentiellement à ce niveau que l'on peut être en mesure d'apprécier si la contractualisation a eu un effet sur l'organisation des services de santé et par conséquent sur la performance du système de santé d'un pays.

Les capacités techniques

La conduite d'un processus contractuel ainsi que l'élaboration, la mise en œuvre et le suivi d'une politique contractuelle demandent des capacités techniques qui sont encore insuffisantes chez les partenaires impliqués. Cette insuffisance des capacités techniques, dans les domaines juridiques, économiques, santé publique, science politique, peut être gravement préjudiciable à une utilisation efficace de la contractualisation et conduire à une remise en cause de l'opportunité de relation contractuelle alors qu'il s'agit d'un problème technique. Par exemple, en Afrique du Sud où les autorités sanitaires des provinces ont passé des contrats avec des chirurgiens privés pour exercer à temps partiel dans des structures publiques[82], les évaluations montrent un manque important de capacités des autorités sanitaires pour élaborer d'abord et superviser ensuite les contrats établis. A partir d'une analyse menée dans cinq pays (Ghana, Zimbabwe, Inde, Sri Lanka, et Thaïlande), Mills et al. mettent clairement en évidence cette nécessité de tenir compte des capacités des personnes impliquées à tous les niveaux si l'on souhaite que le processus de contractualisation porte ses fruits[83].

Le renforcement des capacités techniques est donc nécessaire tant chez les acteurs de la santé que pour l'État, notamment au niveau de sa fonction de régulation des pratiques contractuelles. Pour ce faire, différents manuels ou guides commencent à voir le jour ou sont actuellement en préparation. Par exemple, la Banque mondiale  prépare actuellement un document intitulé "Private Participation in Health Handbook", le Centre International de Développement et de Recherche (CIDR) en France prépare, en collaboration avec Medicus Mundi International et l'Organisation mondiale de la Santé (OMS), un guide à l'intention des ONG qui souhaitent développer des relations contractuelles avec le Ministère de la Santé, l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) prépare un document intitulé "Un partenariat basé sur des relations contractuelles: outils pour la réussite" qui s'inscrit dans cette logique.

Les dangers de la contractualisation

Le passage d'une logique de séparation du rôle des acteurs à une logique d'interrelations entre des acteurs toujours plus nombreux et plus divers induit un changement profond dans le comportement des acteurs. Si la contractualisation doit être vue comme un outil permettant de mieux articuler les relations entre ces acteurs, elle peut aussi engendrer des effets pervers qui peuvent en anéantir ses bénéfices:

·       augmentation des coûts de transaction: pour se prémunir contre les malveillances et les comportement opportunistes, les acteurs seront poussés à développer tous les aspects de leurs relations contractuelles et de prévoir toutes les cas de figure, entraînant un alourdissement des procédures de négociation, de rédaction et de suivi de la mise en œuvre des contrats. La conséquence en sera une augmentation des coûts de transaction pouvant contrebalancer les bénéfices attendus de la relation contractuelle;

·       corruption:  la faiblesse de l'État, mais aussi des autres acteurs, est la porte ouverte à toutes les corruptions. S'ils savent que leurs arrangements contractuels ne sont pas "encadrés", les acteurs peuvent être tentés par toutes sortes de corruptions. Corruptions lors de la phase de négociation, corruptions lors de l'écriture du contrat (un expert habile peut assez facilement trouver des formulations ambiguës), corruptions lors de la signature (celui qui détient le pouvoir de signer est corruptible), corruptions lors de la mise en œuvre (rétention d'informations, évaluations fallacieuses, etc.);

·       nouveau marché de la distribution de ressources financières: si l'État n'y prête pas garde, la contractualisation peut rapidement devenir un nouveau marché de la distribution des ressources. Ainsi on observe déjà dans certains pays que des acteurs ont pris conscience que l'accès aux ressources, notamment celles en provenance des doneurs, passaient par ce nouveau canal. Alors que précédemment l'accès aux ressources suivait les voies administratives, la démarche contractuelle exige des acteurs qu'ils s'engagent dans ce processus. Des acteurs habiles seront rapidement opérationnels pour proposer leurs services sous forme contractuelle et abuser des interlocuteurs naïfs.

La contractualisation ne doit par conséquent pas être considérée comme la solution miracle qui, par un coup de baguette magique, va solutionner tous les problèmes de l'organisation et de la performance des systèmes de santé. Le chemin sera sans doute long avant que cet outil qui entraîne un changement profond du mode de fonctionnement des acteurs de la santé, puisse produire tous ses effets. L'apprentissage collectif et progressif constitue un gage de réussite. L'évaluation des expériences actuelles permettra progressivement de construire des bases solides sur lesquelles construire les expériences de demain.

* Document provisoire qui n'engage pas l'OMS..

[1] Pour une présentation détaillée de cette intégration des fonctions d'un système de santé, voir Murray C.J.L., Frenck J. (2000) "Un cadre pour l'évaluation de la performance des systèmes de santé", Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé, Recueil d'articles N°3, pp. 162 et suivantes.

[2] Muschell J. (1995): "Privatization in health", WHO/THE/TBN/95.1

[3] WHO- OMS (1984) "Glossary of Terms used in the "Health for All" series N° 1-8", p.13.

[4] La réforme du NHS en 1991 a donné lieu à une multitude d'articles dans les revues tant spécialisées que grand public. Par Internet, et en utilisant un moteur de recherche (en indiquant simplement "NHS"), il est possible d'obtenir plusieurs centaines de documents d'information. On soulignera simplement un document sur la réorientation de la réforme introduite avec l'arrivée au pouvoir du nouveau gouvernement travailliste: Department of Health, The New NHS (London: HMSO, 1997)

[5] Selon la forme juridique adoptée, cette équipe managériale dépendra plus ou moins de l'autorité de tutelle (État) ou du conseil d'administration

[6] S.Affane, A.Allaoui (1998) "L'expérience de la République fédérale islamique des Comores", communication présentée à la réunion technique Vers de nouveaux partenariats pour le développement de la santé dans les pays en développement: l'approche contractuelle comme outil politique, OMS/ICO, Genève, 4-6 février 1998

[7] Dans les nouvelles théories de la firme, ces aspects sont abordés dans ce que l'on appelle la théorie des droits de propriété. Notons deux articles fondateurs de ce courant: Alchian A.A: (1969) "Corporate Management, and Property Rights", in H.Manne (ed.) Economic Policy and the Regulation of Corporate Securities, American Economic Institute, Washington; Demetz H. (1967) "Toward a Theory of Property Rights", American Economic Review, Mai.

[8] Rapport sur le développement dans le monde 1999-2000 Le développement au seuil du XXI siècle, chapitre 5, intitulé "La décentralisation: Repenser l'État"

[9] Musgrove P. (1996) "Public and private roles in health: theory and financing patterns", The World Bank discussion paper n°339, Washington

[10] Mills A, Bennett S, Russell S (2001) The challenge of health sector reform. What must Government Do? Palgrave. Voir notamment chapitre 1.

[11] La maternité du Bardot (Côte d'Ivoire), expérience présentée par la Communauté européenne lors de la réunion technique Vers de nouveaux partenariats pour le développement de la santé dans les pays en développement, OMS, Genève, février 1998

[12] M. Bura (1998) "Church-related Hospitals contracted as Designated District Hospitals: Tanzanian Experiences", communication présentée  à la réunion technique Vers de nouveaux partenariats pour le développement de la santé dans les pays en développement, OMS, Genève, février 1998

[13] Y.Yeboah (1999) "Contracting: the case of Ghana from the perspective of the Christian Health Association of Ghana (CHAG)", communication à la réunion organisée par Medicus Mundi International Updating heath care development cooperation, 5-7 november 1999, Dar Es Salam, Tanzania

[14] A.M. Zakir Hussain (1998) "A New Direction Towards Management of Health Care Delivery System", Ministry of Health and Family Welfare, PHC Series - 31

[15] N.Fronczak (1999) "Description and Assessment of Contracting Health Services Pilot Project", Basic Health Services Project, MOH, Cambodia

[16] Soeters R, Griffiths F (2000). Can government health workers be motived? Experimenting with contract management: the case of Cambodia. Communication présentée au Colloque international Financement des systèmes de santé dans les pays à faible revenu d'Afrique et d'Asie", France, Clermont-Ferrand 30 novembre - 1 décembre 2000

[17] ONG "Santé sud" avec l'appui de la Coopération française et de l'Union européenne. L’aide à l’installation prévoit un équipement médical de base. Le candidat peut aussi solliciter un prêt pour l’achat d’une moto et une avance de trésorerie. Le médecin de campagne s’engage sur un « cahier de charges » à répondre aux problèmes de santé de sa zone de référence (soins et prévention). Il doit effectuer des consultations itinérantes à jours fixes dans les principaux villages et  visites à domicile.

[18] McPake B, Hanson K, (2000). A model of the equity implications of reforms in Zambia. Communication présentée au Colloque international "Financement des systèmes de santé dans les pays à faible revenu d'Afrique et d'Asie, France, Clermont-Ferrand, 30 novembre - 1 décembre 2000.

[19] C.Bodart, B.Schmidt-Ehry (1999) "L'approche contractuelle comme outil de mise en œuvre des Politiques nationales de santé en Afrique", GTZ, Division 43

Ph. Senant, T. Kirsch-Woik (1998) "Aspects juridiques de l'approche contractuelle comme outil de mise en œuvre d'une politique nationale de santé ", communication présentée à la réunion "L'approche contractuelle comme outil de mise en œuvre des politiques nationales de santé dans les pays africains", Dakar, Sénégal, 19-21 octobre 1998

Senant Ph, Kirsch-Woik Th (2000). Evolution de l'approche contractuelle dans la province de Mahajanga (Madagascar). Communication présentée au Colloque international "Financement des systèmes de santé dans les pays à faible revenu d'Afrique et d'Asie, France, Clermont-Ferrand, 30 novembre - 1 décembre 2000.

[20] Pour une revue de ces expériences, A.Mills (1997) "Contractual relationships between government and the commercial private sector in developing countries", ch. 12, in S.Bennett, B.McPake, A.Mills Private health providers in developing countries, Zed Books, London

[21] Bennett S., McPake B., Mills A. ((1997) "Private health providers in developing countries", Zed Books, London and New Jersey. Voir notamment Chapitre 12, pp. 189- 213

[22] Soeters R, Griffiths F (2000) "Can governement health workers be motivated? Experimenting with contract management: the case of Cambodia", communiccation présentée au colloque international "Financement des systèmes de santé dans les pays à faible revenus d'Afrique et d'Asie", CERDI, Université d'Auvergne, Clemont-Ferrand, France

[23] Kolehmainen-Aitken R-L (2000) "State of the pratice: Public-NGO partnerships in response to decentralization", LAC Health Sector Reform Initiative

[24] Rapport sur la santé dans le monde 2000: pour un système de santé plus performant", p. 120 et suivantes.

[25] Plusieurs exemples d'accords entre des associations de jeunes et le Programme National de Lutte contre le SIDA du Ministère de la santé du Tchad ont été présentés au Séminaire de sensibilisation sur l’Approche contractuelle dans le secteur santé au Tchad, N’Djamena - 4 et 5 novembre 1998

[26] Marek T, Diallo I, Ndiaye B, Rakotosalama J (1999). Success contracting of prevention services: fighting malnutrition in Senegal and Madagascar. Health Policy and Planning. 14(4)

[27] Expérience relatée par P.R. Shaw (1999) "New trends in Public Sector Management in health - Applications in Developed and Developing Countries", World Bank Institute, April

[28] Abramson W B (1999) "Partnerships between the public sector and non.governmental orgainizations: contracting for primary health care services", étude réalisée par Abt Associates Inc. dans le cadre de LAC Health Sector Reform Initiative.

[29] Kolehmainen-Aitken R-L (2000) "State of the pratice: Public-NGO partnershops in response to decentralization", LAC Health Sector Reform Initiative, N° 22.

[30] Enthoven A C (1993) The History and Principles of Managed Competition. Health Affairs, Supplement

[31] Pour une présentation détaillée, voir Sara Bennett, Barbara McPake, Anne Mills (1997), op. Cit.

[32] Saltman R B, and von Otter C (1992) Planned Markets and Public Competition: Strategic Reform in Health Care. Milton Keynes: Open University Press

[33] Enthoven A C (1985) Reflections on the Management of the NHS. London: Nuffield Provincial Hospital Thrust

[34] Le Grand J and Bartlett W (1993) Quasi-markets and social policy. The Macmillan Press, London

[35] L.E. Brown and V.E. Amelung (1999) "Manacled Competition": Market reform in German Health Care", Health Affairs, Vol. 18, n°3, May/June

[36] Light D. W. (2001) "Comparative institutional response to economic policy managed competition and governmentality", Social Science and Medicine, 52: 1151-1166

    Light D.W. (2001) "Managed competition, governmentality and institutional response in the United Kingdom", Social Science and Medicine, 52: 1167-1181

    Lieverdink H. (2001) "The marginal success of regulated competition policy in the Netherlands", Social Science and Medicine, 52: 1183-1194

    Andersen R., Smedby B., Vagero D. (2001) "Cost containment, solidarity and cautious experimentation: Swedish dilemmas", Social Science and Medicine, 52: 1195-1204

    Cabiedes L., Guillén A. (2001) "Adopting and adapting managed competition: health care reform in Southern Europe", Social Science and Medicine, 52: 1205-1217

    Gross R., Harrison M. (2001) "Implementating managed competition in Israel", Social Science and Medicine, 52: 1219-1231

    Fougere G. (2001) "Transforming health sectors: new logics of organizing in the New Zealand health system", Social Science and Medicine, 52: 1233-1242

    Iriart C., Merhy E: E:, Waitzkin H. (2001) "Managed care in Latin America: the new common sense in health policy reform", Social Science and Medicine, 52: 1243-1253

[37] Pour une évaluation récente, voir Le Grand J (1999) "Competition, Cooperation, Or Control? Tales From The British National Health Service", Health Affairs, Vol. 18, N°3, mai-juin 1999

[38] Il est possible de consulter le White paper du new NHS sur Internet: consultation du site Web du Département de la Santé d'Angleterre à la date du 2 octobre 2000: http://www.official-documents/doh/newnhs/wpaper.htm

[39] Harrison M.I., Calltorp J (2000) "The reorientation of market-oriented reforms in Swedish health care", Health Policy, 50: 219 - 240

[40] Larbi G.A. (1998) "Institutional constraints and capacity issues in decentralizing management in public services: the case of health in Ghana", Journal of International Development, Vol.10, pp.377-386

[41] Cassels A. (1995) "Health sector reform: key issues in less developed countries", Journal of International Development, Vol.7, N°3, pp. 329-347

[42] Dans certains pays, ces systèmes sont en situation de quasi-monopoles, comme en France par exemple, alors que dans d'autres pays, le nombre de systèmes d'assurance est très élevé, comme en Allemagne par exemple.

[43] Hurst J.W. (1991) "Reforming health care in seven European nations", Health Affairs, Fall, 7

[44] van de Ven W.P.M.M, Schut F.T., Rutten F.F.H. (1994) "Forming and reforming the market for third-party purchasing of health care", Social Sciences and Medicine, Vol.39, N°10, pp. 1405-1412

[45] Von der Schulenburg J.-M. G. (1994) "Formaing and reforming the market for third-party purchasing of health care: a german perspective", Social Science and Medicine, Vol.39, N°10, pp. 1473 1481

[46] Il est par exemple utile de consulter le site Internet mis en place par le BIT pour l'Afrique: http://www.concertation.org

[47] A.Thiombiano (2000) "L'approche contractuelle et les services de santé décentralisés: l'expérience des mutuelles de santé du Projet FAARF et les formations sanitaires au Burkina Faso", communication présentée à la réunion "L'approche contractuelle dans les services de santé décentralisés en Afrique, Dakar, 19-22 juin 2000"

[48] Baudrillard J. (????) "L'économie politique du signe", PUF-France

 [49] Medicus Mundi International "Un contrat pour la santé: passer des contrats État - ONG: une stratégie proposée par MMI pour améliorer les soins de santé"

[50] F.Bigirimana (2000) "Collaboration entre l'État et l'église catholique du Burundi dans le domaine de la santé", communication présentée à la réunion "L'approche contractuelle dans les services de santé décentralisés en Afrique", Dakar, 19-22 juin 2000

[51] selon le Code européen de déontologie, la franchise est définie comme "un système de commercialisation de produits et/ou de services et/ou de technologies, basé sur une collaboration étroite et continue entre des entreprises juridiquement et financièrement distinctes et indépendantes, le franchiseur et ses franchisés dans lequel le franchiseur accorde à ses franchisés le droit et impose l'obligation d'exploiter une entreprise en conformité avec le concept du franchiseur"

[52] M.Makinen, Ch.Leighton (1997) "Summary of Market Analysis for a Franchise Network of Primary Health Care in Lusaka, Zambia", Abt Associates and PHR, Technical Report 15, Washington

[53] A titre d'exemple, on peut consulter sur le site internet de l'Agence régionale hospitalière de la région Rhône-Alpes les réseaux dans le domaine de la périnatalité: http://www.satelnet.fr/arhra

[54] A.Green (1992) "An introduction to health planning in developing countries", Oxford University Press, Reprinted 1995, 1996, 1997, 1998, 1999

[55] G. Marcou, F.Rangeon, J.L. Thiébault (eds.) (1997) "La coopération contractuelle et le gouvernement des villes", L'Harmattan, Paris, France

[56] Selon cette approche, il s'agit d'éviter des erreurs commises dans le passé. Par exemple, l'introduction du recouvrement des coûts dans le secteur de la santé sans coordination avec le Ministère des Finances et les autres secteurs a souvent créé beaucoup de problèmes car cette mesure n'était pas coordonnée.

[57] A.Brown (2000) "Current Issues in Sector-Wide Approaches for Health Development: Tanzania Case study", OMS, WHO/GPE/00.6

[58] Cette notion est assez proche de celle utilisée par Walsh qui distingue les contrats basés sur la sanction et les contrats qui impliquent une coopération de la part des acteurs. Walsh K. (19985) "Public Services and Market Mechanisms. Competition, Contracting and the New Public Management", Basingstoke: Macmillan

[59] Ce point est particulièrement souligné dans l'article B.McPake, A.Mills (2000) "What can we learn from international comparaisons of health systems and health system reform?", Bulletin of the World Health Organization, 78 (6)

[60] Voir à ce sujet l'évolution du système national de santé anglais.

[61] A.Cassels (1995) "Health sector reform: key issues in less developed countries", Journal of International Development, vol 7, N°3, pp. 329-347

[62] S.A. Zaidi (1999) "NGO failure and the need to bring back the State" Journal of International Development 11, pp. 259-271.

[63] R.B.Salman, O. Ferroussier-Davis (2000) "The concept of stewardship in health policy", Bulletin of the World Health Organization, 78(6)

[64] OMS, Rapport sur la santé dans le monde 2000: pour un système de santé plus performant, p135.

[65] L.Kumaranayake (1998) "Economic Aspects of Health Sector Regulation: Strategic Choices for Low and Middle Income Countries", Ed: Departmental Publication N° 29, London: London School of Hygiene and Tropical Medicine.

[66] Certains ont tendance à distinguer d'un côté la régulation comprise comme le contrôle de la part de l'État et d'un autre côté les incitations.

[67] Th. Bossert (1999) "Decentralization of health systems: decision space, innovation and performance", LAC Health Sector Reform Initiative, n°17.

[68] Th.Bossert (1999) op. cit.

[69] W.J.Baumol (1982) "Contestable Markets: an Uprising in the theory of Industry Structure", American Economic Review, vol.72, n°1. Voir aussi J.P. Foirry (1997) "Économie publique" Les fondamentaux, Hachette, Paris- France.

[70] Ce n'est bien sûr que par facilité que les items retenus ici sont présentés séparément. Cela ne signifie nullement qu'ils ne sont pas reliés. Par exemple, il est évident que le plaidoyer est d'autant plus facile à conduire que l'on dispose de bases factuelles solides et que l'on peut indiquer quelles sont les pratiques les plus efficaces.

[71] Si l'État a pour devoir de s'assurer de cette formation des acteurs, cela ne signifie aucunement qu'il réalise lui-même cette formation. Là encore, il peut utiliser la contractualisation pour s'assurer de cette tâche.

 [72] Si les Ministères de la Santé utilisent encore peu ces outils, les partenaires au développement commencent à en faire usage. Ainsi, en Haïti, l'USAID, qui financent des activités sanitaires au travers d'ONG ayant passé contrat avec elle, a introduit des mécanismes incitatifs sous forme de primes pour les ONG qui atteignent les critères de performance définis dans le contrat. Eichler R, Auxila P, Pollack J (2000) "Performance based reimbursement to improve impact: evidence form Haïti", LAC Health Sector Reform Initiative, 44.

[73] On observe cependant des initiatives très récentes; J.E. Rosen (2000) "Contracting for reproductive Health Care: a guide", Health, Nutrition, and Population, The World Bank, december 2000.

 [74] Ch. Ham (ed.) (2000) "Health care reform: learning from international experience", State of health series, Open University Press, Buckingham, Philadelphia

 [75] Tchad: La politique nationale de santé. Ministère de la Santé publique, 1998.

[76] Voir notamment, M.Goddard, R.Mannion (1998) "From competition to co-operation: new economic relationships in the National Health Service", Health Economics, vol. 7

[77] N.Palmer (2000) "The use of private-sector contracts for primary health care: theory, evidence and lessons for low-income and middle-income countries", Bulletin of the World Health Organization, 78, (6)

[78] Cette notion est assez proche de celle utilisée par Walsh qui distingue les contrats basés sur la sanction et les contrats qui impliquent une coopération de la part des acteurs. Walsh K. (19985) "Public Services and Market Mechanisms. Competition, Contracting and the New Public Management", Basingstoke: Macmillan

 [79] L'OMS a été de nombreuses fois sollicitées par des acteurs sur le terrain qui lui demandait de mettre à leur disposition des contrats-type qui, dans l'esprit de ces personnes, ne manquaient pas d'exister.

[80] Bennett S, McPake B, Mills A (1997) Private health providers in developing countries. London and New Jersey, Zed Books.

[81] Programme d'Appui au développement de la Santé (PADS). Les centres de santé communautaires (CSCOM): concepts, hypothèses, viabilité et évaluation. Coopération suisse au Bénin, Institut Universitaire d'études du développement, Genève.

 [82] Palmer N, Mills A (2000). Serious contractual difficulties? A case study of contracting for PHC in South Africa. Communication présentée au Colloque international "Financement des systèmes de santé dans les pays à faible revenu d'Afrique et d'Asie, France, Clermont-Ferrand, 30 novembre - 1 décembre 2000.

[83] Mills A, Bennett S, Russell S (2001) The challenge of health sector reform. What must Government Do? Palgrave.