Organisations des systèmes de santé : le partenariat basé sur des relations contractuelles*

J. PERROT: Économiste, EIP/OSD, OMS, Genève.

La santé des populations s'est considérablement améliorée au cours du XX^e siècle. Il en est pour preuve l'allongement spectaculaire de l'espérance de vie; elle ne dépassait pas 48 ans il y a seulement un demi-siècle alors que la moyenne mondiale se situe aujourd'hui aux environs de 66 ans. L'organisation des systèmes de santé, qui s'est largement mise en place au cours du siècle passé, a beaucoup contribué à l'amélioration de la santé des populations.

Cependant, malgré toutes les réformes entreprises, les systèmes de santé sont encore trop souvent insuffisamment performants. Comme l'indique le Rapport sur la santé dans le monde 2000 "Pour un système de santé plus performant", "ces lacunes sont, dans chaque pays, la cause d'un très grand nombre de maladies et incapacités évitables, de souffrances inutiles, d'injustices, d'inégalités et du non-respect des droits fondamentaux de l'individu. Leur impact est particulièrement grave chez les pauvres que l'absence de protection financière contre la mauvaise santé enfonce encore plus dans la misère".

Certes, de nombreux déterminants de cette situation sont extérieurs aux domaines d'intervention des services de santé et reposent plutôt sur la faiblesse des revenus de la population, sur le faible niveau éducatif, notamment des femmes, sur la mauvaise qualité de l'eau et sur des environnements insalubres. Il n'en reste pas moins que l'offre de services, publique comme privée, ne donne pas toujours satisfaction aux populations. On doit en chercher les causes.

L'organisation des systèmes de santé concerne tous les pays qu'ils soient développés ou en développement. En raison de l'insuffisance de leurs ressources humaines et financières, ces derniers sont sans doute davantage vulnérables et doivent chercher des solutions innovantes et adaptées au contexte de leurs pays qui permettent d'améliorer la performance de leurs systèmes de santé et, partant, la santé des populations.  Aussi ce document s'adresse particulièrement aux pays en développement. Toutefois, les réformes mises en œuvre dans les pays développés doivent aussi être examinées car bien souvent, involontairement ou non, elles servent de modèles aux pays en développement et il convient de voir si elles constituent des réponses appropriées à la situation, souvent spécifique, des pays en développement.

l'évolution de l'organisation des systèmes de santé dans les pays en développement

Jusqu'à la fin des années soixante-dix, l'organisation des systèmes de santé, dans de nombreux pays en développement, met en jeu deux acteurs : d'un côté un système public entièrement organisé par l'État central qui édicte les lois, les normes et règlements, établit la politique de santé, dispose des structures de santé financées par les recettes publiques et l'aide publique, et de l'autre un système privé, soit lucratif, soit organisé par les églises, avec un fonctionnement indépendant et autarcique[1]. Ces deux mondes vivent généralement dans des univers étanches. Dans la logique de l'État-providence qui prévaut alors, la plupart de ces pays ont fait le choix d'une santé gratuite et organisée par l'État. Certes, pendant toute cette période, les différents secteurs privés se sont développés, mais d'une manière cloisonnée et presque à l'insu de l'État.

Ce courant de l'État-providence prendra fin au début des années quatre-vingt. Les gouvernements de ces pays doivent alors faire face à des crises financières profondes qui les conduisent presque tous à adopter des restrictions et/ou des réformes. La situation des structures publiques se dégrade inexorablement. Face à cette dégradation, les États vont pendant longtemps résister. Ils ne veulent pas ou ne peuvent pas reconnaître cet échec. On s'habitue alors progressivement et insidieusement à la pénurie.

Apparaît alors une volonté plus manifeste de "privatisation active" (selon l'expression de J.Muschell[2]) où les gouvernements, dans la mouvance de la privatisation des secteurs publics, encouragent l'émergence des acteurs privés afin d'améliorer l'efficacité des services de santé. Le transfert de propriété, qui constitue le sens stricte de la privatisation, est rare. Celle-ci s'observera plutôt par la montée en puissance des formations sanitaires des ONG, notamment laïques, et le développement des cliniques privées et de la médecine libérale.

Ces deux périodes restent cependant marquées par un fort cloisonnement des efforts des acteurs de la santé. Chacun met en place ses activités dans son univers propre. Mais également, chaque secteur voulant accroître son influence, on assiste aussi à des rivalités ou affrontements: installation d'un nouveau centre de santé public à proximité d'un centre de santé privé déjà en fonctionnement, non référence des patients de la part d'un prestataire privé vers l'hôpital public, etc.

Depuis une dizaine d'années environ, on assiste à une évolution assez sensible de l'organisation des systèmes de santé. La disparition de l'affrontement idéologique Public - Privé y est sans doute pour beaucoup. On observe ainsi des recompositions en profondeur qui s'inscrivent dans deux directions. D'un côté, on observe une multiplication et une diversification des acteurs impliqués dans le champ de la santé sous l’effet conjugué du développement du secteur privé, des processus de démocratisation et de décentralisation favorisant l’émergence d’une société civile et d’entités territoriales organisées et responsables. D'un autre côté, cette évolution va de pair avec une plus grande séparation des fonctions; les acteurs se spécialisent de plus en plus dans une fonction particulière du système de santé: la prestation de services, l'achat de service, la gestion de formations sanitaires, le financement de la santé, la régulation du système de santé.

La diversification des acteurs

Le paysage d'un secteur public, réduit au seul Ministère de la Santé, et d'un secteur privé, à but lucratif ou confessionnel, s'ignorant ou s'affrontant dans la prestation des services de santé, correspond de moins en moins à la réalité.

Ces recompositions se sont d'abord opérées au sein du système de santé et au niveau des acteurs de ce secteur. Ainsi, les dernières années ont été marquées par deux changements profonds issus de la diversification des modes de gestion des services publics.

·       La déconcentration. l'administration fortement centralisée qui a longtemps prévalu laisse progressivement la place à une administration déconcentrée. Cette déconcentration dans le secteur de la santé a été développée essentiellement avec l'organisation d'un système de santé en trois niveaux : niveau central, niveau intermédiaire (région), niveau au niveau local (district sanitaire)[3].

·       L'autonomie. Prenant conscience qu'une unité de production de services de santé fonctionnant selon la logique de gestion de l'administration traditionnelle constitue un frein à l'efficacité de ce type de structure, mais considérant dans le même temps qu'il n'est souhaitable ni de privatiser cette structure ni de la confier en gestion à une institution privée, le Ministère de la Santé peut alors choisir de lui donner un statut lui conférant une autonomie. Tout en continuant de relever du secteur public, la formation sanitaire est dotée d'une personnalité morale de droit public assumant une mission de service public et disposant de l'autonomie administrative et financière. Un tel statut d'autonomie est actuellement donné à divers types de services de santé: les hôpitaux notamment mais aussi les entités chargées de l'approvisionnement et de la distribution du médicament et des fournitures médicales, les écoles de formation.

La diversification des acteurs de la santé s'est également opérée avec l'entrée en scène d'acteurs qui n'appartiennent pas au monde de la santé.

·       Les populations. Pendant toute la première moitié du 20ème siècle, la médecine moderne a été marquée par l'importance croissante des hôpitaux comme moyens pour améliorer la santé des populations. Par ailleurs, les besoins des populations sont identifiés par les professionnels de santé sur des critères objectifs, fondés sur les progrès de la médecine. Dans ce contexte, l'implication des populations est quasi inexistante. Dès le début des années soixante, cette vision est remise en cause, pour des raisons économiques tout d'abord, mais aussi parce que les populations ne réagissent pas toujours comme les professionnels de la santé le souhaiteraient: elles consultent tardivement, ne suivent pas les instructions de traitement, délaissent la prévention… La tendance s'inverse progressivement: de passive, l'implication des populations doit devenir active. Cette approche est confirmée par la Déclaration sur les soins de santé primaires à Alma Ata en 1978.

·    La décentralisation administrative. Elle marque un nouveau changement en profondeur dans l'évolution des systèmes de santé. La création des collectivités territoriales marque l'apparition  d'un acteur qui n'appartient pas au monde de la santé. La santé et/ou les formations sanitaires lui sont dévolues. Certains pays  mettent l'accent sur la santé; les collectivités territoriales ont alors pour responsabilité de s'assurer que la santé est mise en œuvre le plus adéquatement possible. Dans d'autres pays, ce sont les formations sanitaires publiques qui sont transférées à ces collectivités; elles doivent en assurer le bon fonctionnement.

·       Les institutions spécialisées dans le partage des risques. Pour sans doute nécessaire qu'il soit, le paiement direct des services de santé présente des limites qui sont maintenant bien connues, notamment en termes d'accès et d'équité. Pendant un temps, on a pu penser que l'on pouvait pallier ces défauts en organisant le partage des risques au sein et par les formations sanitaires. Mais formations sanitaires, notamment dans les pays en développement, se révèlent mal armées pour remplir cette fonction. Voient alors le jour des institutions spécialisées telles les assurances et les systèmes de micro-assurance, qui, du fait de leurs moyens financiers importants, ont la capacité de peser sur l'organisation même du secteur de la santé.

La séparation des fonctions   

Alors que, par le passé, un acteur de la santé occupait simultanément tous les rôles, l'organisation actuelle des systèmes de santé va vers une plus grande spécialisation.

·       La séparation entre la prestation et le financement des services de santé. Ces deux fonctions essentielles ont longtemps été tenues simultanément par les acteurs de la santé: on pense bien sûr à l'État qui au travers de ses formations sanitaires propose des services de santé gratuits à la population. Mais il en est de même des formations sanitaires tenues par les organismes caritatifs. Dans les pays en développement, la pratique du recouvrement des coûts, -en Afrique, l'Initiative de Bamako-, va enclencher le processus de séparation de ces deux fonctions. Mais cette séparation reste encore embryonnaire puisque organisée au sein de la formation sanitaire. Avec l'apparition des systèmes de prépaiement, la séparation est plus nette. Par ailleurs, au sein du secteur public, la séparation de la prestation et du financement se met en place avec l'émergence d'entités spécifiques chargées de gérer les financements publics. En Angleterre, cette séparation "Provider" / "Purchaser" constitue un des éléments clef de la réforme du système national de santé[4]; elle a pour but la création de quasi-marchés entre ces acteurs.

·       La séparation entre la possession du capital et la fonction managériale. Dans les formes les plus habituelles d'organisation, le propriétaire exerce également la fonction de management; il est le directeur de l'établissement puisqu'il en est le propriétaire. Avec l'émergence des statuts conférant la personnalité morale à des établissements relevant du secteur public, apparaît la notion de Conseil d'administration, avec une double implication. Tout d'abord, au sein de l'établissement sanitaire naît une entité qui est chargée de définir les orientations politiques de l'établissement, d'approuver la gestion et de déterminer les actions à mener[5]. D’autre part, cette entité dont les membres qui la composent peuvent venir d'horizons très divers (associations d'usagers, population, municipalités, personnel de l'établissement)[6] n’assure pas la gestion quotidienne de l’établissement sanitaire qui est confiée à une direction exécutive[7].

·       La mise en évidence du pouvoir de l'État de réglementer les relations entre les autres acteurs du système de santé. L'État s'est longtemps focalisé sur les fonctions de production et de financement des services de santé. Le désengagement progressif de ces deux fonctions l'amène à repenser son rôle[8]. Comme le dit Musgrove[9], il ne s'agit d'ailleurs pas d'un désengagement de l'État mais d'un engagement sélectif: les fonctions de prestation et de financement doivent être utilisées avec parcimonie et sur des cibles spécifiques alors que les instruments de la régulation doivent être développés. Cette régulation peut s'exercer de différentes manières: par exemple, au travers d'un système d'accréditation permettant de reconnaître les acteurs de la santé qui placent leurs actions dans le sens de la politique nationale de santé ou en définissant un cadre juridique à l'intérieur duquel les acteurs de la santé pourront élaborer des contrats en toute légalité et négocier dans un cadre serein.

Cette transformation progressive des rôles et des statuts des acteurs traditionnels et l'émergence d'acteurs nouveaux s'est parfois opérée d'elle-même; par exemple, la montée en puissance des ONG n'a pas été, au moins au départ, le fruit d'une volonté délibérée. Mais elle a aussi été amplifiée par des programmes de réforme des systèmes de santé mis en place par les pays, souvent avec l'appui des partenaires au développement. L'accent était alors mis sur les réformes institutionnelles comme préalables à toute amélioration de la performance des systèmes. Des institutions aux finalités mieux définies, jouissant de davantage d'autonomie et agissant au plus près des populations doivent être le gage d'une meilleure efficacité. Ces réformes des systèmes de santé s'inscrivent dans le courant plus large du New Public Management[10].

Mais, dans le même temps, on attache peu d'attention aux relations entre ces institutions. Elles se développent selon une logique individualiste; chacune apporte sa part sans se préoccuper de l'autre. Pourtant, en se multipliant, ces recompositions institutionnelles successives vont progressivement imposer aux acteurs du système d'entrer en relation.

La logique des relations contractuelles

Sous l'effet conjugué de la diversification des acteurs et de la séparation des fonctions, les systèmes de santé se complexifient et le fonctionnement en isolation n'est plus possible; progressivement les acteurs prennent conscience de la nécessité de construire des relations. Il convient d'en envisager les modalités concrètes. Les formes qu'empruntent ces relations ne sont pas sans signification. Une des voies empruntées pour sortir de l'isolement est celle de la coordination. Retenons-en quelques formes:

·       La reconnaissance de l'autre consiste à reconnaître celui qui est en face comme un interlocuteur valable. Pour simple qu'elle soit, cette démarche n'est pas toujours aussi facile dans la réalité: il est difficile de se débarrasser de son sentiment de supériorité (pour l'administration par exemple) ou de sa spécificité (pour une ONG confessionnelle par exemple). Cette reconnaissance peut aller jusqu'à la formalisation; un système d'accréditation est alors une codification des mécanismes de reconnaissance. Par l'accréditation,  on reconnaît la légitimité de son interlocuteur, ses compétences et ses activités.

·       La concertation. Par celle-ci, les acteurs procèdent à des échanges d'information et de points de vue tant sur les valeurs fondamentales que sur la conduite de leurs activités. Cet échange peut rester très informel (réunions de concertation) ou déboucher sur l'élaboration de principes communs d'intervention (déclaration commune, entente, charte,…). Il y a bien un engagement moral, mais ces relations ne créent pas d'obligations au sens juridique du terme.

Ces relations présentent des limites; certains acteurs ont conscience que les rapports qu'ils ont avec d'autres acteurs nécessitent un engagement plus formel. L'arrangement contractuel constitue un outil qui répond à leurs attentes parce qu'il va donner force à leur relation. Les définitions d'un arrangement contractuel sont nombreuses. On proposera la suivante: un arrangement contractuel est une alliance volontaire de partenaires indépendants ou autonomes qui s'engagent avec des devoirs et des obligations réciproques et qui attendent chacun des bénéfices de leur relation. Cette définition comporte trois éléments importants:

·       La notion d'alliance volontaire entre des partenaires indépendants ou autonomes signifie qu'il n'est pas possible de contraindre un acteur à entrer en relation mais que, dans le même, temps, un acteur doit être en mesure de le faire, au sens juridique du terme, c'est-à-dire disposer d'un statut juridique lui conférant une personnalité juridique;

·       Les bénéfices de la relation. Les acteurs sont des organisations qui ne sont pas altruistes. Elles ne s'engageront dans une relation contractuelle que dans la mesure où elles en attendent des bénéfices pour elles-mêmes. Il convient de rappeler qu'un bénéfice ne s'apprécie pas nécessairement en termes directement financiers. Par exemple, une reconnaissance humanitaire pour une firme pharmaceutique peut constituer un bénéfice appréciable;

·       L'engagement à des devoirs et des obligations réciproques. Ce point constitue le cœur même d'une relation contractuelle; cependant, le degré d'engagement peut varier. Certes, un contrat est toujours un engagement contraignant -opposable disent les juristes- c'est-à-dire que le non respect de ses clauses par l'une des parties pose problème et peut entraîner des sanctions. Dans les contrats classiques, cette opposabilité est entière; le contrat contiendra d'ailleurs en son sein les sanctions en cas de non respect des clauses. Dans d'autres types de contrats, les contrats dits relationnels, l'opposabilité est de facto absente ou difficile à mettre en œuvre. Par exemple, lors qu'une coopération bilatérale signe une convention avec une Ministère de la Santé d'un pays ami pour la construction d'un hôpital, il y a bien engagement de part et d'autre; cependant, il est clair qu'il sera difficile au pays récipiendaire d'obliger cette coopération bilatérale à respecter ses engagements. Ainsi en est-il également des partenariats au niveau mondial tels que notamment l'Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination. Le respect des engagements repose alors sur d'autres mécanismes que la sanction: crédibilité de l'acteur, notoriété, confiance, etc.

Les interactions entre les acteurs sont diverses tant par leur nature que par leur ampleur. Il est cependant proposer de les regrouper en deux catégories reposant sur la logique qui les sous-tend :

·       La logique du "faire faire". Prenant acte de son insuffisante efficacité, un acteur s'entend avec un autre acteur qui réalisera cette activité à sa place. Les relations contractuelles qui en découlent prendront cependant des formes différentes selon que la stratégie consiste en une délégation de responsabilité ou à un achat de prestation;

·       La logique du "faire ensemble". Après avoir identifié leurs synergies, les partenaires coopèrent pour la réalisation d'un objectif commun.

Le schéma ci-après synthétise les développements qui vont suivre :

Le monde de la prestation cloisonnée

Relations contractuelles basées sur une délégation de responsabilité

La logique en est la suivante : plutôt que de gérer directement les formations sanitaires qui lui appartiennent ou de poursuivre par lui-même le développement de la couverture sanitaire, l'État va chercher un acteur qui accepte de le faire à sa place. A la différence de la privatisation, l'État conserve la maîtrise de ce développement des services de santé en établissant des relations contractuelles avec les acteurs qui acceptent cette délégation de responsabilité.

Ce principe général de délégation de responsabilité se décline cependant de diverses manières selon le contexte des pays.

Contrats concernant des formations sanitaires déjà existantes

Le contrat porte sur une formation sanitaire dans sa totalité (les activités accomplies par la formation sanitaire, les personnels, les financements, les liens avec les usagers et les autres institutions). Ces contrats renvoient à deux situations :

·       Contrat de dévolution de service public. Une organisation privée (société anonyme, association, fondation, syndicat, société mutualiste) gère une formation sanitaire publique pour le compte de l'État qui, ainsi, délègue ou dévolue à une organisation privée. On retiendra les exemples suivants: contrat avec une association de sages-femmes pour la gestion de la Maternité du Bardot en Côte d'Ivoire[11], contrats pour la gestion d'hôpitaux publics par une firme privée en Afrique du sud. Le Mali s'est engagé à adopter une démarche plus systématique puisqu'il a inscrit dans sa politique nationale de santé que l'État ne gèrerait plus de centres de santé de base et qu'il en confierait la gestion à des associations de santé communautaire (ASACO).

Dans tous ces cas, l'État demeure le maître d'œuvre; c'est lui qui négocie directement avec l'exécutant. Ce type de contractualisation n'induit pas nécessairement un désengagement de l'État, mais un changement de son engagement.

Contrat d'association au service public. Une organisation privée, propriétaire de ses infrastructures et disposant de moyens propres, collabore, est associée et remplit une "mission de service public"; par contrat avec l'État, elle devient ainsi concessionnaire de service public. Par exemple, les hôpitaux des églises en Tanzanie[12] et au Ghana[13] sont par contrat les seules structures de référence d'une zone géographique donnée. Dans de nombreux pays, il s'agit en fait de contrats implicites. Ainsi, au Tchad, la carte sanitaire du pays s'articule autour des formations sanitaires existantes que celle-ci soient publiques ou privées; par la carte sanitaire, une formation sanitaire privée se voit donc confiée la responsabilité de la santé des populations de la zone mais cette responsabilité reste implicite. Afin d'éviter de nombreux problèmes, il serait cependant souvent utile de formaliser cette reconnaissance dans des arrangements contractuels.

Contrats concernant la concession d'une zone géographique

A l'instar d'une concession pétrolière ou forestière, l'État peut concéder l'exploitation d'une zone géographique qu'il estime insuffisamment couverte et dont il ne veut ou ne peut pas assurer la couverture lui-même. Par exemple, contrats pour la mise en œuvre des services de soins de santé primaires dans certaines zones urbaines au Bangladesh[14], contrat de concession de l'ensemble d'un district sanitaire à une ONG au Cambodge[15]^,[16]. Les premières analyses de cette dernière expérience montrent qu'en retenant cette approche géographique le Ministère de la Santé donne au concessionnaire la possibilité d'adopter une approche systémique sur le district dont il a la charge et ainsi lui donne davantage les moyens d'organiser le système local de santé.

C'est dans cette logique que s'inscrivent également certaines actions visant à faciliter l'installation de jeunes médecins dans des zones rurales non dotées de structures sanitaires. Par exemple, au Mali ou à Madagascar, le Ministère de la Santé a facilité l'installation de ces jeunes médecins en signant avec eux un contrat stipulant qu'ils sont les seuls personnels de santé installés sur une zone géographique bien délimitée mais qu'en contrepartie ils doivent assurer les soins de santé primaires tels que définis dans la politique nationale de santé[17]. Les analyses de ces expériences montrent que cette insertion d'une médecine libérale conventionnée, même si elle rencontre des difficultés au départ, est néanmoins possible, y compris dans les zones rurales défavorisées et permet d'apporter une solution là où l'approche classique par des structures sanitaires n'était pas possible en raison des contraintes financières.

Contrats liant l'État et ses institutions autonomes

Une voie alternative s'inscrit dans la démarche visant à doter certaines institutions publiques d'un statut d'autonomie. Prenant acte qu'une des faiblesses de l'organisation des services publics de santé vient de la concentration de toutes les fonctions dans les mains d'une seule entité -l'État central-, il est alors proposé de créer des entités distinctes. Ces entités, parce que plus proches des réalités, sont directement responsables soit dans un domaine particulier (par exemple, l'achat et la distribution des médicaments) soit pour une formation sanitaire (par exemple, un hôpital autonome). Parce qu'ils sont dotés d'un statut particulier, des établissements publics acquièrent la capacité juridique de négocier, notamment avec leur autorité de tutelle, l'État. Ces situations débouchent cependant sur des arrangements d'un type particulier puisqu'ils ne mettent en jeu que des acteurs publics. L'autonomie d'un acteur public ne signifie pas son indépendance: une tutelle est toujours prévue. Dans de nombreux cas, cette démarche reste expérimentale: de nombreux pays s'orientent vers des réformes conférant autonomie à leurs hôpitaux locaux, sans simultanément organiser les relations contractuelles qui naîtront inévitablement de ce nouvel arrangement institutionnel. Lorsque ces relations contractuelles existent, par exemple en Zambie où les hôpitaux autonomes ont signé des conventions avec le Ministère de la Santé[18], l'État, parce qu'il fait lui-même face à des contraintes budgétaires majeures, a tendance à ne pas respecter ses engagements financiers jetant ainsi un certain discrédit sur la relation contractuelle.

Contrats liant l'État aux collectivités territoriales

Dans le cadre plus large des réformes de l'administration étatique, la tendance consiste à rapprocher l'administration au plus prêt des populations chaque fois que cela est possible (principe de subsidiarité). Ainsi, dans le domaine de la santé, de nombreux pays ont opéré ou sont en train d'opérer un transfert de compétence en direction des collectivités territoriales.

Les formations sanitaires de l'État sont transférées aux collectivités territoriales qui ont la responsabilité de les faire fonctionner. Cette situation se met en place actuellement à Madagascar et au Sénégal.

Parce que les collectivités territoriales n'ont généralement pas les moyens financiers suffisants pour assumer la charge de ces nouvelles responsabilités mais aussi parce que l'État central souhaite conserver une capacité d'harmoniser les pratiques sur le territoire, on débouche sur la nécessité d'établir des liens entre l'État central et les collectivités territoriales chargées des formations sanitaires de base. Ces liens peuvent rester sur le mode administratif classique, mais de plus en plus ils s'établissent autour de relations contractuelles formalisées conçues comme des outils d'accompagnement de la délégation de responsabilité aux collectivités territoriales.

Les relations contractuelles présentées ci-dessus ne reposent en aucune manière sur le jeu de la concurrence et de la compétition. Au contraire, une fois qu'ils se sont identifiés, les partenaires entrent en négociation et établiront ensuite le contrat qui scelle leurs accords. L'objet principal de l'accord ne consiste pas dans la recherche d'une plus grande efficacité technique (rapport coût - qualité des services) mais dans l'organisation d'une prestation de services de santé qui s'inscrit dans le cadre de la politique nationale de santé: l'évaluation de ces relations contractuelles devra d'ailleurs être menée dans ce sens. Pour autant, l'hypothèse est faite que cette meilleure organisation des services de santé doit déboucher sur une amélioration de la performance des systèmes de santé.

Relations contractuelles basées sur un acte d'achat

La logique s'appuie ici sur un principe simple: un acteur de la santé, plutôt que de "faire", c'est-à-dire d'assurer lui-même la prestation, va en confier l'exécution à un partenaire. Celui qui détient des ressources financières va chercher à en faire le meilleur usage possible en confiant la réalisation de l'activité au partenaire qui lui offre la meilleure prestation (même service mais à un coût moindre ou service accru avec le même budget). Faire ou acheter telle est l'alternative. Cette stratégie peut néanmoins se décliner de différentes manières.

Contrat de services pour des activités non-médicales

C'est un contrat par lequel une partie s'engage à exécuter un ouvrage moyennant un prix que l'autre s'engage à lui payer ; c'est la notion classique de sous-traitance dans le domaine commercial. Par exemple : contrats d'entretien (expérience en Papouasie- Nouvelle- Guinée), de restauration (expériences à Bombay, Inde), de blanchisserie pour un hôpital avec une entreprise de services (expérience en Thaïlande)[20]. Cette approche pour objectif une meilleure utilisation des ressources, souvent par ailleurs fort rares, notamment dans les pays en développement. Les évaluations de ces expériences, si elles doivent être encore poursuivies, commencent à fournir des orientations utiles[21]. Ces évaluations montrent que la signature d'un contrat avec une entreprise qui jouit d'une bonne réputation n'est pas une garantie suffisante d'obtenir un bon service; il faut encore que l'entité qui délègue soit en mesure de superviser le contrat à chacune de ses étapes.

Ces contrats de service peuvent également porter sur d'autres domaines. Par exemple, au Tchad, dans le cadre du projet d'appui au secteur de la santé (PASS) financé par la Banque mondiale, le Ministère de la Santé publique a passé contrat avec des partenaires tels que des ONG internationales, des agences des nations unies (UNICEF), des agences issues de la coopération bilatérale (Allemagne) afin qu'elles apportent leur appui technique aux Directions préfectorales de la santé (niveau régional): supervision, gestion, approvisionnement en médicaments, recouvrement des coûts, etc. Au Cambodge, dans le cadre d'un projet financé par la Banque asiatique de développement, une ONG international a, par contrat, l'autorité sur les personnels du Ministère de la Santé notamment en matière d'affectation de primes financières (liées au renoncement à des pratiques privées et à l'amélioration de la qualité des services)[22]. Dans le cadre de la décentralisation, des ONG telles que BEMFAM au Brésil, CEMOPLAF en Équateur, MEXFAM au Mexique, CARE en Bolivie, ont passé des contrats avec les municipalités pour former leurs personnels, notamment dans le domaine de la santé de la reproduction[23].

Achat d'activités sanitaires par des acheteurs institutionnels

La plupart des systèmes de santé, encore aujourd'hui, reposent sur la non séparation des fonctions de financement et de prestation. Celui qui dispose de l'argent va mettre en place les services de santé qu'il estime nécessaire; tout au plus, acceptera-t-il de faire appel à certains fournisseurs pour assurer des tâches ni essentielles ni stratégiques dans l'organisation de la prestation (cf. paragraphe ci-dessus). Pourtant, l'évolution récente des systèmes de santé laisse apparaître une plus grande séparation entre ces deux fonctions. Le détenteur de ressources financières va mettre en place une "stratégie d'achat" selon l'expression utilisée dans le Rapport sur la santé dans le monde 2000[24] qui le conduira soit à considérer qu'il est lui-même le plus apte à fournir le service soit à choisir le prestataire qui peut lui apporter le service maximal.

Le ministère de la santé

Titulaire de fonds publics au travers de son budget, le Ministère de la Santé peut décider de ne plus assurer lui-même la prestation de certaines activités et d'utiliser les budgets dont il dispose à l'achat de ces services auprès de prestataires. Cette démarche se rencontre fréquemment pour des activités spécifiques et ciblées. Par exemple, la lutte contre la tuberculose, la lèpre, le paludisme, le SIDA[25], la vaccination, la prise en charge intégrée des maladies de l'enfant, la lutte contre la malnutrition[26]. En Namibie, le Ministère de la santé passe contrat avec des praticiens privés pour réaliser des activités de chirurgie dans les zones rurales éloignées[27]. Ces achats peuvent être effectués auprès de tous les types d'acteurs. Dans certains cas, il achètera ces services auprès d'ONG. Ainsi, des contrats ont été établis entre le Ministère de la Santé et des ONG pour la prestation d'activités en santé de la reproduction ou de lutte contre le SIDA dans le cadre du projet PDIS financé par la Banque mondiale au Sénégal. En Amérique latine, plusieurs pays (Colombie, Costa Rica, Guatemala, Pérou, République Dominicaine) ont développé des contrats avec des ONG afin d'étendre la couverture sanitaire ou d'améliorer la qualité des soins[28]. Dans d'autres cas, le Ministère de la Santé s'entendra avec des médecins privés: par exemple, projet d'entente entre des médecins privés installés en zone rurale au Mali et le Ministère de la Santé pour la vaccination dans le cadre du programme PEV.

La décentralisation administrative, et le transfert des moyens financiers aux collectivités locales qui s'ensuit, introduit une nouvelle dimension à ce type de contractualisation. Notamment, alors qu'auparavant les prestataires tels que les ONG n'avaient qu'un seul interlocuteur - le Ministère de la Santé -, ils doivent maintenant faire face à une multitude de décideurs qui ont potentiellement chacun leur logique et s'adapter à chacun des contextes locaux[29].

Les agences publiques de financement

Les principes sur lesquels repose cette approche sont: i) au sein même de l'État, c'est-à-dire ici du Ministère de la Santé, la séparation entre la fonction de prestation et la fonction de financement, ii)la création d'agences publiques de financement qui sont des entités autonomes au sein du secteur public et qui reçoivent en dotation des budgets publics dont elles doivent faire le meilleur usage possible en achetant des services pour leur population auprès des prestataires qui assurent le meilleur service. Dans les pays développés, l'exemple anglais est sans doute le plus connu et celui qui a donné lieu au plus grand nombre de publications.

En Angleterre, ce courant s'inscrit dans les nouvelles formes de management du secteur public et de la notion de "compétition gérée" ("managed competition", Endhoven 1993[30]). Ainsi, le secteur public cherche à introduire, en son sein, des mécanismes de fonctionnement issus du marché[31] qui sont susceptibles d'améliorer l'efficacité du système. Selon les auteurs, il s'agit d'introduire dans le secteur public les notions de "marchés planifiés" ("planned" markets, Saltman et von Otter 1992[32]), de "marchés internes" ("internal" markets, Enthoven 1985[33], ou de "quasi-marchés" ("quasi markets", Le Grand et Bartlett 1993[34]) de "compétition menottée  ("manacled competition", L.E.Brown, V.E.Amelung[35]). Une compétition encadrée doit conduire à rechercher la meilleure efficacité possible et par conséquent à donner aux populations les meilleurs services.

Une série d'articles publiés en 2001 par la revue Social Science and Medicine montre les difficultés rencontrées par les pays qui ont mis en place ces réformes au cours de la dernière décade[36]. Notamment, ces réformes ont été introduites avec l'objectif principal de réduire les dépenses de santé; or, les expériences analysées montrent qu'il n'en est rien. Par contre, ces réformes ont entraîné une transformation de la culture institutionnelle non plus basée sur la hiérarchie administrative mais sur la compétition et ont amené à redéfinir le rôle de l'État, notamment au niveau de la prestation de services de santé.

La Suède s'est également engagée dans des réformes basées la séparation entre les prestataires de soins et les acheteurs de services et l'introduction de mécanismes de marché. Après une période (1989-1993) basée sur la compétition, la Suède, sans remettre en cause la contractualisation, s'oriente vers des formes davantage coopératives dans les relations entre acheteurs et prestataires de soins[39].

Au niveau des pays en développement, les expériences qui s'inscrivent dans cette logique sont encore peu nombreuses. Ainsi en est-il du Ghana qui a établi le "Ghana Health Service" en 1996, une agence d'exécution du Ministère de la Santé et dont un des rôles devait être d'agir comme une agence achetant des services de santé auprès de prestataires au nom du Ministère de la Santé. La mise en œuvre de cette réforme est encore embryonnaire[40]. En Zambie, les résultats d'un processus similaire sont également mitigés[41].

Systèmes d'assurance

Dans les pays développés qui n'ont pas opté pour un système de santé financé par le budget de l'État, le financement de la santé passe par des systèmes d'assurances semi-étatiques et autonomes ou privés. La population est tenue de contribuer à ces systèmes d'assurance[42]. Les différences apparaissent dans les modalités de prise en charge des dépenses de santé. Trois méthodes principales sont rencontrées[43]^,[44] :

·       Le modèle de remboursement. Le patient paie le prestataire de services de santé et est remboursé par le système d'assurance. Ce modèle correspond par exemple au système de sécurité sociale française: il n'y a pas de liens entre le financeur et le prestataire;

·       le modèle intégré. La population choisit de s'adresser à une organisation qui assure les deux fonctions de financement et de prestation: l'exemple-type est les Health Maintenance Organisations (HMO) aux États-Unis;

·       le modèle contractuel. Le système d'assurance achète directement, au nom de ses assurés, des services de santé auprès de prestataires: un des exemples est le modèle allemand[45].

Dans les pays en développement, les systèmes d'assurance sont simplement émergents et se caractérisent par le fait qu'ils ne sont pas obligatoires et couvrent une part souvent faible de la population. Néanmoins, ces systèmes se développent[46]. Une fois créés, ces systèmes d'assurance s'interrogent sur les modalités de prise en charge des dépenses de santé de leurs membres. Une des voies empruntées actuellement consiste à passer des conventions avec des formations sanitaires publiques ou privées mais aussi avec des praticiens privés. Elles portent sur les tarifs, les modalités de remboursement, l'accueil des assurés, la qualité des soins… On retiendra ici l'exemple de la convention signée entre les mutuelles du Fonds d'Appui aux Activités Rémunératrices des Femmes (FAARF) et des centres de santé publics au Burkina Faso[47]. Les premières évaluations de cette expérience soulignent combien le processus contractuel a été un outil important dans l'amélioration de la qualité des soins, car il a obligé les services de santé à se remettre en cause et à s'adapter aux besoins exprimés de la population. Du côté de la mutuelle de santé, la contractualisation a forcé les mutualistes à clarifier leurs besoins et leurs priorités.

Par ailleurs, il convient de revenir un instant sur la notion d'acte d'achat. Il serait sans doute extrêmement réducteur de considérer l'acte d'achat sous le seul angle du prix. Lorsque ces acheteurs institutionnels achètent des services de santé à des prestataires, bien sûr ils s'entendent sur le prix de la transaction en tenant compte de la qualité du service presté. Toutefois, il convient de garder à l'esprit qu'un acte d'achat constitue une action complexe dans laquelle interviennent de nombreux éléments. La théorie économique, notamment le marketing, montre bien que l'acte d'achat, même pour des biens relativement simples, fait intervenir de nombreux éléments; par exemple, l'achat d'une automobile ne repose pas que sur des critères objectifs relatifs à la fonction de transporter mais également sur des caractéristiques subjectives telles que l'image véhiculée par cette automobile (à une automobile sont attachées des caractéristiques d'âge, de classe sociale, de sexe de sa clientèle)[48]. Il en va de même pour la santé. Par exemple, lorsqu'une mutuelle de santé passe contrat avec une formation sanitaire, il est probable que la négociation ne portera pas sur les tarifs des actes médicaux (ceux-ci ayant été fixés par ailleurs) mais sur le service « acheté », conditions d'accueil des mutualistes, modalités de paiement par les mutualistes, etc.

Les relations contractuelles basées sur une coopération

Dans les deux catégories précédentes de relations contractuelles, nous avons autant que faire se peut parlé d' "acteurs en présence" de préférence à "partenaires". Ce dernier terme peut en effet avoir deux sens bien différents. Dans un premier sens, le partenaire définit celui que l'on a en face de soi. Cette acception n'indique rien sur la situation de cet acteur: il peut aussi bien être un ennemi qu'un ami. Le partenaire indique ainsi simplement celui avec qui on a des relations. Ce premier sens correspond aux deux catégories de relations contractuelles ci-dessus. Dans un second sens, le partenaire est celui avec lequel on est associé. Être partenaire signifie alors se donner ensemble les moyens d'agir, en vue d'un but commun, dans le respect de l'identité de chacun.

Les relations contractuelles que nous allons aborder maintenant reposent sur le deuxième sens du mot "partenaire". Après avoir identifié leurs synergies, les acteurs, ensemble, vont contribuer à la production d'un objectif commun. Chacun, avec ses spécificités, est actif et responsable dans la production de cet objectif. L'arrangement contractuel positionne sans ambiguïté chacun dans l'espace social comme acteur autonome. Cette coopération contractuelle peut s'exprime de diverses manières:

Participation communautaire

Cette vision s'inscrit dans les formes nouvelles de l'Initiative de Bamako. Concrètement, on retrouve, au niveau de la formation sanitaire, un comité de cogestion ou conseil d'administration de l'établissement qui est composé à la fois de membres du personnel de santé (le chef de poste) et de représentants des institutions représentant la communauté : municipalités, associations. Un équilibre doit s'instaurer entre d'une part l'administration sanitaire qui doit garantir que les formations sanitaires respectent leur mission de service public et la population d'autre part qui, dans la mesure où elle participe de façon significative à leur financement doit pouvoir se prononcer sur, et contrôler l'utilisation faite de sa contribution financière. Cette cogestion s'exprime cependant de diverses façons dans la réalité : (i) dans une gestion quotidienne (par exemple, la gestion partagée des recettes du recouvrement des coûts entre les membres du comité de gestion et le chef de poste du centre de santé) ou, (ii) concerner les grandes orientations de la politique d'un établissement de soins (par exemple, la participation d'une association d'usagers au conseil d'administration d'un établissement hospitalier). Certes, cette cogestion ne s'inscrit que très rarement dans un arrangement contractuel au sens propre du terme; mais il s'agit réellement de contrats implicites.

L'approche par les conventions-cadres

Les grandes ONG nationales et les instances confessionnelles qui sont propriétaires et gestionnaires de nombreuses formations sanitaires dans les pays en développement se rendent compte que l'isolement dans lequel elles se situent n'est optimal ni pour l'efficacité de leurs actions ni pour le système de santé dans son ensemble[49]. Afin de sortir de cet isolement, certaines de ces organisations se sont engagées dans des arrangements contractuels avec les autorités sanitaires pour la reconnaissance de leurs formations sanitaires. Mais là encore elles se rendent compte de la portée limitée de ces arrangements contractuels ainsi que de leur fragilité institutionnelle. Pour ces raisons, elles souhaitent que ces arrangements contractuels soient placés dans des conventions-cadres qui servent ensuite de référence à la négociation de leurs arrangements contractuels spécifiques.

Dans plusieurs pays développés où sont organisés des systèmes de sécurité sociale, des conventions-cadres sont établies au plus haut niveau entre les parties prenantes, organismes de sécurité sociale, État, organismes représentants les prestataires. Si initialement ces conventions ont surtout portés sur les tarifs, elles incluent de plus en plus d'autres éléments: type de médicaments remboursés (médicaments génériques), modalités de remboursement, limitation des dépenses de santé, etc.

L'implication du secteur privé avec pilotage du Ministère de la Santé

Même s'il n'est pas le prestataire d'un service ou d'une activité de santé, l'État peut souhaiter rester un acteur à part entière de la mise en oeuvre. Le franchising[51] correspond à cette vision.

Par rapport à une entente contractuelle classique entre deux partenaires, la franchise se distingue par les éléments suivants:

i)le franchiseur doit être en mesure d'apporter quelque chose aux franchisés (apports financiers et matériels, apports de savoir-faire),

ii) la notion de réseau: à la base du système, il y a l'idée qu'une instance supérieure veut harmoniser un réseau d'entités juridiques ayant un objectif commun. Le franchiseur est ainsi un animateur de réseau dont il s'efforce de garder la cohérence. Les franchisés savent qu'ils appartiennent tous au même réseau: cette identification par rapport au réseau est importante.

Quelques pays ont expérimenté des réseaux de franchise au niveau de formations sanitaires privées de premier niveau: par exemple, le réseau PROSALUD en Bolivie et le réseau ZamHealth en Zambie[52].

L'approche en terme de réseaux

Si, par le passé, la continuité des soins était presque exclusivement assurée par le corps médical, actuellement, l’implication de plusieurs catégories de professions sanitaires et sociales est sollicitée. La reconnaissance de la multiplicité des déterminants de la santé invite à des approches multidisciplinaires. La prise en charge globale du patient devient de plus en plus une nécessité; l'objectif qui est alors poursuivi consiste à mieux coordonner la chaîne des soins délivrés aux patients par les acteurs de la santé conjointement ou successivement. La réponse opérationnelle à cette logique prend de plus en plus la forme d'un réseau de soins. La contractualisation qui en résulte a donc pour résultat de formaliser le rôle de chacun des acteurs dans un dispositif cohérent d'approche globale du patient. La France développe actuellement ce type de contractualisation[53].

La planification stratégique au niveau du système local de santé

L'organisation des systèmes de santé au niveau du district sanitaire actuellement se transforme en profondeur avec l'entrée en scène d'entités qui n'appartiennent pas au monde de la santé, les collectivités locales. La décentralisation administrative entraîne l'émergence d'une instance dont l'expertise en matière de santé est généralement très faible (à part dans les grandes villes).

Les textes en matière de décentralisation administrative définissent généralement avec plus ou moins de précision le rôle des collectivités territoriales au niveau des formations sanitaires. Par contre, les liens avec le district sanitaire, et par conséquent les Équipes cadres qui en assurent la cohérence, ne sont que rarement abordés. Or, du fait de la décentralisation administrative, la santé va se trouver confrontée à deux logiques:

·       la logique systémique, adoptée par les acteurs traditionnels de la santé (Ministère de la Santé mais aussi tous les acteurs de la prestation de services de santé), dont les fondements sont techniques;

·       la logique politique où la santé n'est qu'un des mandats des élus non-spécialistes des collectivités locales, dont le champ géographique ne correspond d'ailleurs que rarement à celui du district sanitaire.

Comment concilier la cohérence systémique du district sanitaire des acteurs traditionnels de la santé et la logique politique des acteurs de la décentralisation administrative?

La solution ne passe à l'évidence plus par les canaux d'une coordination étatique centralisée et directive telle que la proposait souvent l'administration dans les plans de districts sanitaires. L'approche développée au travers du concept de "planification stratégique"[54] prend alors tout son sens. Il s'agit en effet de rassembler tous les acteurs impliqués dans un champ donné (ici un district sanitaire) et, par la négociation, d'aboutir à un plan stratégique qui définit les grandes orientations du district sanitaire. Le plan stratégique, en se basant sur une analyse de la situation et des besoins du district sanitaire considéré, établit les priorités, détermine les stratégies qui permettront d'atteindre les objectifs et indique les implications financières de ce plan. Il est un cadre, un guide pour les actions futures qui seront mises en place. Cette démarche qui sépare la vision stratégique de l'évolution du système local de santé de la planification des opérations permet aux différents acteurs de la santé de s'entendre sur l'essentiel avant d'entrer dans le champ de l'action.

Pour utile qu'elle soit, cette démarche peut pourtant ne demeurer qu'un simple engagement moral de la part de ces acteurs. La contractualisation permet d'aller au-delà en introduisant une formalisation contraignante des relations. L'outil "contrat de plan" s'inscrit dans cette logique. Tout en conservant entièrement la démarche de la planification stratégique, l'entente contractuelle ou "la coopération contractuelle"[55] oblige les acteurs qui la signe à s'engager juridiquement et à respecter les obligations qu'ils ont ensemble et librement établies. Elle a également pour vertu d'établir un mode de relation stable entre les partenaires ainsi que des normes de comportement mutuel; en ce sens, le contrat est un mode d'organisation.

Dans ce domaine de la décentralisation administrative, certains vont encore plus loin et s'interrogent sur l'opportunité d'adopter une approche sectorielle qui présente l'inconvénient de singulariser les problèmes de la santé. Ils proposent d'adopter une démarche qui parte de l'espace géographique décentralisé et qui aborde simultanément l'ensemble des secteurs. La coopération contractuelle entre les acteurs locaux et le pouvoir central qui en découle permet de dégager des priorités et une meilleure harmonisation intersectorielle[56]. Toutefois, il est également clair que le principal inconvénient de cette approche réside dans la très grande complexité et la longueur du processus.

Les mécanismes de type "sector-wide approaches (SWAPS)"

Dans les mécanismes traditionnels de concertation entre un gouvernement et ses partenaires au développement tels notamment les Tables rondes du PNUD, la recherche de consensus autour d'une Politique nationale de santé ne débouche sur aucun engagement formel. Une des caractéristiques des SWAPS consiste précisément à dépasser cette situation et à obtenir un réel engagement des deux parties, à savoir le Ministère de la Santé et les partenaires au développement. Selon cette vision, les deux parties doivent formellement s'engager à respecter la politique nationale de santé qu'ils ont ensemble approuvée, notamment, et c'est une des spécificités de l'approche SWAPS, en mettant ensemble leurs financements et en en donnant la responsabilité de gestion au Ministère de la Santé. L'esprit des SWAPS est par conséquent celui de l'approche contractuelle puisqu'il s'agit de formaliser les partenariats dans des relations contractuelles. Ces conventions comportent en général essentiellement des obligations de moyens pour les parties et non de résultats.

Synthèse

En résumé de cette partie, il convient de souligner que toutes les relations contractuelles qui ont été présentées ci-dessus ont un objectif commun: l'amélioration de la performance des systèmes de santé. L'intérêt individuel des partenaires est transcendé par un intérêt général et collectif et c'est en ce sens que la contractualisation est importante pour les systèmes de santé. Pourtant les expériences présentées divergent sur la manière d'atteindre cet objectif. Certaines démarches s'appuient sur l'hypothèse que la concurrence et la compétition entre les acteurs est une condition sine qua non pour que la contractualisation atteigne ses objectifs; il en est a priori induit alors que l'absence de concurrence, qui caractérise souvent la situation des pays en développement, doit être un frein au recours à l'outil contractuel. Au contraire, une démarche alternative pose comme préalable l'existence d'acteurs crédibles et vise à exploiter au mieux leurs synergies.

La contractualisation part alors de l'hypothèse qu'une meilleure organisation des services de santé, basée sur une meilleure coordination des efforts de chacun, doit permettre d'atteindre l'objectif.

Cette diversité des moyens pour atteindre l'objectif doit être reconnue et constitue sans doute une des forces de cette outil. Par contre, le recours à l'un ou à l'autre de ces moyens doit faire l'objet d'une étude approfondie afin de déterminer la stratégie la plus appropriée. C'est là où les contextes nationaux prennent toute leur importance et vouloir prôner une stratégie plutôt qu'une autre serait une erreur.

Par ailleurs, il est important de prendre en compte le degré d'opposabilité. Un contrat est généralement un engagement contraignant - opposable disent les juristes- c'est-à-dire que le non-respect de ses clauses par l'une des parties peut entraîner sanction et surtout que les parties peuvent faire valoir ces engagements devant des personnes extérieures au contrat (des tiers). En son sein, le contrat prévoira ces sanctions et les modalités de leur application[58].

Certains arrangements contractuels ne peuvent cependant pas s'inscrire dans cette logique; par exemple, il sera difficile de contraindre les parties prenantes d'un SWAP à respecter leurs engagements. Plutôt que de parler de contrat opposable, il est préférable de parler de "contrat relationnel". Il s'agit d'un accord négocié entre des acteurs, généralement appartenant au secteur public, qui permet de clarifier le rôle de chacun dans une entreprise ou action commune. La force de ces accords n'est pas liée à l'imposition éventuelle de sanctions par un tribunal mais plutôt au fait que les parties doivent travailler ensemble. Les contrats relationnels font une place importante à la relation entre les parties contractantes, renonçant ainsi à un certain degré de précision pour miser davantage sur l'esprit de l'accord conclu, ce qui laisse une certaine latitude en cas d'imprévu. Les contrats relationnels font donc principalement appel à la confiance, à la souplesse et à l'emploi de formules générales pour parer aux incertitudes de l'environnement (politique et financier) ainsi qu'à la difficulté de fixer des objectifs précis et de mesurer des résultats.

Si l'engagement des acteurs ne peut être juridiquement contraint, il n'en est pas moins réel. Simplement, il prend d'autres voies et repose sur d'autres mécanismes: valeur accordée à la parole donnée, crédibilité de l'acteur reposant sur le respect de ses engagements… Pour qu'un contrat relationnel donne les résultats escomptés, il doit s'inscrire dans le cadre d'un régime de gestion continue des relations, de dialogue et de négociation.

Le tableau suivant permet de synthétiser les informations rassemblées à ce stade

La politique contractuelle comme option stratégique pour améliorer la performance des systèmes de santé

Les paragraphes ci-dessus ont permis de montrer à la fois la très grande diversité des expériences utilisant cet outil qu'est la contractualisation mais également que toutes ces expériences pouvaient être rassemblées sous trois grandes catégories. Chacune renvoie à un objectif bien spécifique des relations contractuelles qui s'établissent entre les acteurs de la santé et à des modalités particulières de mise en oeuvre. Cependant, dans chacune des trois catégories, les expériences se situent à des niveaux différents. Certaines font référence à des situations spécifiques et uniques -la convention entre la mutuelle X et le centre de santé Y, alors que d'autres renvoient à des relations contractuelles complexes.

Plusieurs des expériences qui ont été présentées ci-dessus renvoient à des arrangements contractuels ponctuels, issus d'initiatives ou de besoins locaux, mais qui ne s'inscrivent pas réellement dans une stratégie globale. Prenons l'exemple d'un Ministère de la Santé qui décide, parce ses moyens sont insuffisants, de confier la gestion d'un hôpital de district qu'il vient de rénover avec l'appui financier d'un partenaire au développement. Sans juger du bien fondé de cette décision, il faut cependant lui reconnaître son caractère isolé. Il ne s'agit en l'occurrence pas d'une politique volontariste du Ministère de la Santé mais d'un acte ad hoc. Pragmatique, le Ministère de la Santé  a cherché la meilleure solution à ce problème spécifique mais il n'a pas souhaité placer sa décision dans un cadre plus large. Ainsi, très fréquemment, les arrangements contractuels restent par conséquent encore trop des réponses ad hoc, au coup par coup et souvent fragmentaires à des liaisons qui s'établissent entre deux (parfois plus) acteurs au gré des événements[59]. Pour intéressante qu'elle soit, cette démarche reste réductrice. Ainsi, la pérennité n'est pas toujours prise en compte (par exemple, certains contrats de services établis à partir de financements extérieurs peuvent avoir de bons résultats à court terme, mais l'incertitude quant à la pérennité de ces financements peut conduire à développer des activités qui ne pourront pas être poursuivies lorsque le financement cessera). Dans d'autres cas, l'intérêt général peut être absent d'un arrangement contractuel (par exemple, une mutuelle de santé peut avoir négocié avec une formation sanitaire que ses adhérents seront traités en priorité; sans doute bon pour les deux parties, cet arrangement ne l'est pas pour le système de santé et donc l'ensemble de la population).

Il est donc très important que les arrangements contractuels ponctuels soient constitutifs du système de santé et intégrés à une stratégie. Ce passage d'une approche pragmatique à une approche systémique entraîne la définition d'une politique contractuelle, laquelle peut être définie au niveau de l'ensemble du système de santé du pays ou de chacune de ses composantes: une intervention de santé prioritaire (par exemple, la prise en charge intégrée des maladies de l'enfant), un problème de santé (lutte contre la tuberculose, la malaria), une population donnée (les victimes du SIDA), une autre fonction du système de santé (système de partage des risques, distribution du médicament), une zone géographique (organisation d'un district sanitaire). Les différents arrangements contractuels établis entre les acteurs seront alors la traduction opérationnelle d'une stratégie collective et concertée (elle-même plus ou moins formalisée (par exemple, au travers de conventions-cadre ou de contrats d'objectifs)). L'élaboration, la mise en œuvre et l'évaluation de cette politique contractuelle relève de la responsabilité de l'État et plus particulièrement du Ministère de la Santé. Toutefois, cette fonction d'administration générale (stewardship) ne peut pas s'exercer sans la participation de tous les acteurs qui la déclineront en arrangements contractuels spécifiques.

Enchâssée dans une politique contractuelle, la contractualisation devient alors une option stratégique pour améliorer la performance des systèmes de santé. Plus qu'une simple relation entre contractants, elle est l'expression partenariats véritables et durables.

Une fois admise cette nécessaire articulation entre arrangements contractuels spécifique et politique contractuelle, il faut s'interroger sur la stratégie qui conduit à cette situation. Une approche de type "top-down" consiste à poser d'abord la politique contractuelle et à la décliner ensuite en arrangements contractuels spécifiques. Cette stratégie est sans doute cohérente et cartésienne mais elle n'est pas toujours efficace: la politique risque d'être établie ex nihilo. Une seconde approche de type "bottom-up" consiste plutôt à laisser se développer des expériences spécifiques et, au vu de leurs évaluations successives, à consolider progressivement des politiques contractuelles de plus en plus larges.

L'histoire récente de l'utilisation de ces concepts et instruments révèle des situations complexes. Dans certains cas, c'est parce que les acteurs impliqués dans des arrangements contractuels spécifiques ont pris conscience des limites de leur démarche qu'ils suggèrent une approche plus systémique.

C'est fréquemment le cas dans l'approche "convention-cadre"; par exemple, au Burundi mais aussi en Ouganda, les églises, considèrent que les arrangements contractuels spécifiques demandent une négociation au cas par cas souvent difficile à mener. Par ailleurs, chaque arrangement contractuel est considéré comme une situation d'exception puisque la stratégie contractuelle n'est pas inscrite dans la politique nationale de santé. Afin de pallier ces inconvénients, les églises demandent l'instauration d'un cadre de référence pour leurs négociations qui donnera force et crédibilité aux arrangements contractuels qu'ensuite elles élaboreront; 

Par contre, certains préfèrent rôder des relations contractuelles au travers d'arrangements contractuels spécifiques, démontrer l'intérêt de cette approche et, ensuite seulement, l'ériger en principe de fonctionnement du système de santé au travers d'une politique contractuelle officialisée dans une Politique nationale de santé (exemples du projet de la GTZ à Madagascar et de la Coopération suisse au Bénin). Ainsi, les arrangements contractuels spécifiques, vus comme une étape qu'il faudra dépasser, peuvent s'avérer une stratégie utile, préférable à l'élaboration préalable d'une politique contractuelle purement théorique et qui ne sera pas suivie de réalisations concrètes.

La réalité est cependant sans doute intermédiaire. A l'instar de la poule et de l'œuf, peu importe finalement où se situe le commencement. La dynamique sera alors constituée d'aller-retour. La consolidation progressive des expériences viendra enrichir les politiques contractuelles spécifiques qui à leur tour viendront fertiliser les expériences de terrain. La politique contractuelle globale, basée sur des premières expériences, sera enrichie par la réflexion par la spécificité de chaque domaine et pourra alors mieux jouer son rôle d'orientation  Il ne faut donc pas voir vouloir opposer ces deux approches mais plutôt les placer dans une dynamique où elles se renforcent.

Approche "Bottom-down" Approche "Bottom-up"

Le rôle de l'État

L'État est au centre du partenariat basé sur des relations contractuelles. La contractualisation n'est "ni privatisation, ni désengagement de l'État". Elle est un outil au service de l'organisation des systèmes de santé; il revient alors à l'État de s'assurer que cet outil est utilisé de manière efficace et appropriée. Le rôle de l'État se situe à deux niveaux.

L'État acteur d'une relation contractuelle

Pour les raisons maintes fois évoquées précédemment, l'État ne souhaite plus être l'acteur exclusif mais, dans le même temps, ne souhaite pas se désengager. La contractualisation est un moyen qui lui permet de concilier ces positions. Dans ce cas, l'État devient signataire du contrat qu'il établit avec d'autres acteurs:

Prestation de services de santé

l'État souhaite conserver la maîtrise de la couverture sanitaire du pays sans pour autant supporter tout le poids du financement et de la gestion des formations sanitaires. Dans ce cadre, tout en conservant la propriété de ses formations sanitaires, l'État délègue la responsabilité de leur gestion. De la même manière, l'État peut amener des prestataires privés, propriétaires de services de santé, à s'associer au service public. Dans les deux cas, l'État ne sera pas l'exploitant du service de santé, mais, au travers de l'outil contractuel, il demeure le maître d'œuvre de la couverture sanitaire.

Achat de services de santé à l'extérieur

Plutôt que de réaliser lui-même certaines activités, l'État décide alors d'acheter leur production à un acteur, généralement issu du secteur privé. Les contrats qui en découlent sont de type "contrats de services" dans lesquels l'État paie un acteur pour la réalisation d'un produit donné. Ces contrats concernent aussi bien la prestation d'activités non médicales (blanchisserie, restauration des malades, maintenance, gardiennage, etc.) que la prestation d'activités sanitaires spécifiques (lutte contre la tuberculose, la lèpre, le paludisme ou le SIDA, la vaccination, la lutte contre la malnutrition, etc.). Au travers de ces achats de services, même s'il n'est plus le producteur direct, l'État demeure également maître d'œuvre.

Achat de services de santé en son sein

Afin d'éviter les inconvénients d'une concentration de toutes les fonctions au sein d'une même entité, l'État peut procéder à la séparation des fonctions de prestation et de financement en créant des entités spécifiques. Cette séparation, même si elle est pour partie artificielle, aura pour vertu d'amener chacun des protagonistes -prestataires et financeurs- à négocier avec l'autre partie prenante. Cette négociation, basée sur la compétition ou sur la confiance[60], doit déboucher sur un arrangement contractuel qui assurera une meilleure efficacité du système de santé. En créant des agences spécialisées disposant de budgets publics, l'État se donne les moyens de mettre en compétition les prestataires publics ou privés de services de santé[61]

La coopération contractuelle

Dans cette logique, l'État demeure actif. Cette coopération contractuelle peut prendre des formes diverses allant de systèmes de cogestion de structures sanitaires, en passant par des relations contractuelles de type "franchising" et jusqu'à des systèmes plus complexes de type "contrats de plan", "convention-cadre". Dans tous les cas cependant, l'État est un acteur directement et activement impliqué. Il s'agit de combiner les efforts de chacun des partenaires en vue d'assurer ensemble un produit même si la contribution de chacun est spécifique.

L'État régulateur des relations contractuelles

Le rôle de l'État face à la contractualisation ne s'arrête pas à son implication directe dans une relation contractuelle spécifique. Certes, cette implication peut contribuer à améliorer la performance des systèmes de santé. Mais les États sont aussi conscients des limites de leur implication directe et ils mesurent l'importance de l'action de tous les autres acteurs, qu'ils relèvent du secteur public, comme les collectivités territoriales décentralisées, ou des différents secteurs privés ainsi que des populations elles-mêmes.

De plus en plus fréquemment ces différents acteurs interagissent en y associant parfois l'État mais de plus en plus souvent sans lui. Cette diversification des acteurs et la séparation des rôles qui l'accompagne débouchent nécessairement sur l'émergence d'interactions multiples entre les acteurs que ceux-ci vont chercher à formaliser au travers d'arrangements contractuels afin de se prémunir face à leurs engagements. L'État peut-il, doit-il, laisser faire? Parce que la santé est un bien qui engage l’intérêt général, il ne le peut pas et ne le doit pas. Plusieurs raisons justifient l'interventionnisme de l'État dans ce domaine:

·       le laisser faire peut conduire à une utilisation de la contractualisation par les acteurs qui soit sous-optimale: habitués depuis longtemps à fonctionner en vase clos, les acteurs de la santé s'arrangent aisément de cette situation. Ainsi, certaines ONG, de peur de perdre leur indépendance, préfèrent ne pas entrer en relation avec d'autres acteurs de la santé[62].

·       le laisser faire peut conduire à des relations contractuelles néfastes pour les populations: des acteurs de la santé peu scrupuleux peuvent s'entendent au détriment de la population; par exemple, des acteurs en situation de force dans une aire géographique donnée peuvent s'entendre sur les prix de vente des médicaments, sur la prescription d'examens de laboratoire ou de radiologie, sur la durée de séjour à l'hôpital, etc. Certes, les ententes flagrantes et qui heurtent particulièrement la déontologie médicale pourront être assez facilement combattues. Mais ces ententes sont souvent insidieuses.

Cette régulation des relations contractuelles s'inscrit dans la logique des réformes de l'État qui se déroulent dans de nombreux pays. Le rôle de l'État est reconsidéré et, notamment dans les secteurs sociaux, la ligne directrice, après de nombreuses années axées sur la privatisation souvent prônée par certaines institutions internationales, est aujourd'hui tournée vers un État fort mais dont les fonctions sont davantage celles d'un pilotage de l'intérêt général plutôt que d'un prestataire et un financier de services. Le secteur de la santé, comme celui de l'éducation, n'échappe pas à cette orientation générale; l'État, au travers de son Ministère de la Santé, doit particulièrement s'attacher à mettre en œuvre cette fonction d'administration générale (stewarship).

Comme l'indique le rapport sur la santé dans le monde 2000 "pour une système de santé plus performant" (OMS), l'État doit davantage s'attacher "à tenir la barre qu'à ramer". Cette réflexion actuelle sur ce rôle d'administration générale de l'État n'est pourtant pas nouvelle. Comme l'indique R.B.Salman et O. Ferroussier-Davis (2000)[63], cette question est déjà abordée par J.J. Rousseau au XVIIIème siècle, puis par M.Weber au début du XXème siècle et, plus récemment par l'école du choix public aux États-Unis dans les années soixante-dix. Nous en retiendrons la définition qu'ils proposent: l'administration générale est "une fonction d'un gouvernement responsable du bien-être de sa population et soucieux du bien-fondé et de la légitimité de ses activités aux yeux des citoyens"[64].

Dans cette logique, l'État se doit de réguler les relations contractuelles de sorte à ce qu'elles contribuent à l'intérêt général et à l'amélioration des performances du système de santé. Avant d'examiner les modalités par lesquelles l'État va exercer cette régulation, il est utile de s'entendre sur ce concept de régulation. Nous retiendrons ici la définition donnée par L. Kumaranayake (1998), "Regulation occurs when government controls or deliberatively tries to influence the activities of individuals or actors through manipulation of target variables such as price, quantity and quality"[65].

Nous adoptons ici cette vision large de la régulation qui englobe aussi bien les outils du contrôle et de la surveillance que ceux des incitations[66]. Il convient de garder l'esprit de la régulation; elle doit toujours garder ses objectifs qui sont de s'assurer de la performance d'un système de santé, à savoir permettre une offre de soins efficace, équitable et respectant les attentes des populations. La régulation ne doit donc pas être un handicap; certains diront qu'elle doit être à la fois la carotte et le bâton, d'autres diront une main ferme dans un gant de velours.

Si cet objectif ultime semble largement partagé, les modalités par lesquelles peut s'exercer cette régulation sont assez variables. Pour certains, elles s'inscrivent dans la logique de la théorie de l'agence, à savoir que l'État (le principal) cherche par quels moyens il peut influencer les agents (les institutions autonomes, les collectivités décentralisées, voire les prestataires privés), afin de les amener à atteindre les objectifs qu'il a fixé dans la politique de santé[67]. D'autres inscrivent davantage cette régulation dans la logique d'une coopération où les acteurs cherchent à unir leurs efforts pour atteindre des objectifs qu'ils auront définis conjointement.

Concrètement, les modalités par lesquelles l'État peut réguler les relations contractuelles sont les suivantes:

L'accompagnement des relations contractuelles