Les Comptes Nationaux de la Santé au Maroc (1997/98)

My Driss ZINE EDDINE EL IDRISSI : Service de l’économie sanitaire,

Direction de la planification et des ressources financières, Ministère de la Santé.

Le problème du financement des soins de santé est devenu une préoccupation majeure non seulement des pays industrialisés mais aussi des nations en développement. Dans ce cadre, les Comptes Nationaux de la Santé (CNS) constituent une approche utile et réalisable, même dans les pays où le système d’information n’est pas très développé. Ils constituent un important outil de circonscription et d’appréhension du système national de santé, de planification et d’aide à la prise de décision. Ces comptes peuvent être utilisés comme un instrument de diagnostic afin d’identifier des problèmes d’allocation des ressources, de proposer des pistes de solution et d’évaluer le degré de progression vers un objectif déterminé.

Depuis 1998, le Ministère de la Santé a entamé des travaux portant sur les CNS qui s'inspirent de trois sources :

-  Les travaux d'Abel-Smith B. dans les années soixante qui furent capitalisés dans une publication de l'OMS datant de 1984 sur la planification des ressources financières du secteur de la santé (Mach et Abel-Smith, 1984)

-  Le modèle simplifié des CNS élaboré par l'Université d'Harvard qui a l'avantage d'opérer un clivage entre les sources de financement et les intermédiaires du financement (voir les définitions à la fin de cette introduction) et de proposer une méthodologie assez adaptée aux pays dont le système d'information n'est pas aussi développé que ceux des pays de l'OCDE (Rannan-Eliya et Berman, 1993 ; Berman, 1996)

-  Quelques définitions des CNS français qui sont pertinentes et adaptées au contexte marocain. Ces définitions portent sur des agrégats comme la consommation médicale, les biens médicaux, la prévention sanitaire collective…

En dépit de cette approche éclectique, le modèle élaboré par le Maroc s'approche de ceux développés par les pays de la région du Moyen Orient et de l'Afrique du Nord. Les ateliers régionaux sur les CNS organisés par l'OMS, la Banque Mondiale et PHR entre 1998 et 2000 ont permis de rapprocher partiellement les méthodes de travail et la configuration des CNS des divers pays adhérents à cette initiative (Tunisie, Egypte, Djibouti, Yamen, Liban, Iran et Jordanie).

Cependant, au-delà des résultats plus ou moins standard des CNS, le modèle marocain est sous-tendu également par les questions prioritaires pour le secteur de la santé (Zine Eddine E. et Dmytraczenko, 1999). Ceci permet d'établir le lien entre les problèmes qui justifient les réformes, d'une part, et la configuration des CNS comme outil d'évaluation de ces mêmes réformes mais aussi en tant qu'instrument de diagnostic pour une meilleure appréhension du problème de financement.

A titre illustratif, l'analyse détaillée des dépenses liées à la santé maternelle et infantile (SMI) contribue partiellement à l'évaluation des efforts entrepris dans le cadre de la politique de renforcement des programmes de SMI (annoncée dans la stratégie sectorielle du MS, 1998/99) visant une réduction de la mortalité maternelle et infantile.

Parallèlement au développement de la méthodologie, des contacts directs avec les institutions actives dans le domaine de la santé (départements ministériels, mutuelles, offices, CNSS, Fédération des Sociétés d'Assurance, Organisations Internationales…) ont été effectués dans le but de leur expliquer le travail sur les CNS et ses objectifs. Ces contacts ont permis, dans une seconde phase, de discuter et de finaliser les questionnaires propres à chaque type d'institution.

En plus des questionnaires, d'autres sources d'informations furent utilisées tels que les documents officiels (morasses budgétaires, rapports d’activités des CHU et des instituts et laboratoires nationaux, bilan d’exécution du budget, fichiers sur le personnel de l’administration centrale, divers rapports centraux…) et les diverses études et recherches sur le financement de la santé au Maroc et ailleurs.

La méthode de collecte des données du MS était spécifique en raison du souci de disposer d'assez de détails afin d'opérer une analyse plus fine des dépenses de ce département. Ainsi, une méthode de collecte de données concernant le département fut testée dans la province de Settat et discutée ensuite dans des séminaires régionaux qui ont permis sa finalisation.

Cette méthode utilisant une panoplie de tableaux permet non seulement d'appréhender l'ensemble des ressources et des dépenses des provinces et préfectures médicales relevant du MS, mais d'estimer également les dépenses hospitalières par service.

En outre, l'analyse des résultats de l’enquête nationale sur les niveaux de vie des ménages (1998/99) a été d'un grand apport pour la quantification des dépenses de santé de ces derniers.

Cependant, la partie sur la "couverture médico-sociale" faisait la confusion entre l'assurance maladie et les autres prestations de sécurité sociale. Aussi, était-il nécessaire de créer une variable supplémentaire afin d'isoler les personnes couvertes par la CNSS (qui n'est pas un organisme d'assurance maladie) et celles qui possèdent une assurance maladie (CNOPS, régimes internes et assurances privées).

La démarche adoptée a consisté à partir des dépenses pour remonter aux sources de financement et opérer ensuite une analyse des dépenses selon les niveaux afin de déterminer la part de chaque type d’activités (soins hospitaliers, soins ambulatoires, administration…). Le traitement des dépenses des ménages a été réalisé en connexion avec les données sur l'assurance maladie afin de déterminer la part des paiements directs, celle du tiers payant et celle des remboursements par catégorie de prestation et par type de prestataire[1]. Pour le reste des institutions, l’exploitation des données a été adaptée aux besoins de remplissage des matrices sur les sources de financement, la répartition des ressources mobilisées entre les groupes de prestataires et la classification fonctionnelle des dépenses du système de santé.

Il est à préciser que les montants relatifs au secteur public, en particulier ceux du MS sont des dépenses et non des crédits budgétaires : les émissions pour les crédits de fonctionnement et les engagements pour les crédits d'investissement. Les dépenses relatives à l'investissement ont été prises en considération car il est très difficile dans l'état actuel du système d'information public de quantifier les amortissements. En outre, pour la classification économique, les dépenses liées aux lignes budgétaires inscrites au budget d'investissement mais portant sur des charges récurrentes ont été considérées bien évidemment comme des dépenses de fonctionnement.

Pour ces premiers comptes nationaux de la santé, il n’a pas été possible de disposer des données des Forces Armées Royales ni de celles de la Protection Civile. En outre, le peu de réponses reçues de la part des ONG, des entreprises (pour le volet Médecine du travail) et des œuvres sociales des différents départements ministériels ne permet pas d’effectuer des extrapolations. Seules les ONG ont été appréhendées partiellement et d’une manière indirecte par le biais de leurs financeurs[2]. Par ailleurs, il était impossible d'obtenir les sommes payées par le gouvernement en tant que taux d'intérêt relatifs aux prêts des bailleurs de fonds internationaux destinés au secteur de la santé. En dépit de ces manques, ces premiers CNS disposent sans doute de plus de 90% des dépenses de santé potentielles[3].

La connexion de toutes les informations disponibles au travers des tableaux intermédiaires a permis de remplir l’ensemble des matrices (Section II) et d’opérer des analyses sectorielles relatives à diverses institutions impliquées dans le financement du système national de santé (Section III). La disponibilité des données sur les dépenses liées à la SMI a permis également de consacrer une (quatrième et dernière) section à ce volet.

Envergure du financement de la santé et flux financiers entre institutions

Niveau de la dépense de santé

La dépense globale de santé a atteint un peu plus de 15 milliards de DH en 1997/98. C’est-à-dire près de 550 DH par habitant (56 US$ au taux de change courant en 1997/98 ou 135 US$ en termes de Parité de Pouvoir d’Achat). Elle représente à peine 4,5% du PIB. Ce qui constitue un décalage assez important par rapport à des pays au développement économique similaire (voir tableau ci-dessous).  

Niveau de la dépense globale de santé : comparaisons avec des pays à développement économique similaire (1997/98)  

Sources : Présentations nationales à l’Atelier Régional (MENA) sur les Comptes Nationaux de la Santé, Amman, mai 2000  

Le niveau de la consommation médicale a atteint, quant à lui, près de 13,5 milliards de DH durant la même période, soit moins de 500 DH par habitant et par an.

Supposons que la consommation médicale soit égale à la somme des produits entre des prix et des quantités correspondantes :           S P x Q. (Où P = prix de l'ensemble des biens et services médicaux consommés, Q = quantités de l'ensemble des biens et services médicaux consommés)

Cette somme de produits est faible si les prix et/ou les quantités le sont. Or, en examinant les prix en termes relatifs par rapport aux revenus et au PIB, on découvre des ratios très élevés. A titre illustratif :

Le coût moyen d’une ordonnance médicale atteint près de 250 DH, soit l’équivalent de quatre journées de travail rémunérées au Salaire Minimum (SMIG) ou 2% du PIB per capita.

Une consultation chez un médecin spécialiste coûte en moyenne 150 DH, soit l’équivalent de deux journées et demi de travail rémunéré au SMIG ou 1,2% du PIB per capita.

Ce qui signifie que se sont plutôt les quantités (le recours aux soins et l’accès aux biens médicaux) qui sont faibles et qui sous-tendent l’indigence du niveau de la consommation médicale et celui de la dépense globale de santé.

Sources de financement de la santé

L’analyse des sources de financement est effectuée au travers de deux approches. La première privilégie les institutions à l’origine du financement et la seconde la nature du financement. Toutes les deux mettent en exergue l’iniquité du financement de la santé au Maroc en raison de la forte part des paiements directs des ménages qui s’élève à 54% de la dépense globale de santé (et pratiquement 60% de la consommation médicale). Les coûts du système de santé marocain ne sont donc pas répartis selon les capacités de paiement des individus à travers un mécanisme de mutualisation du risque ou de solidarité nationale comme l'illustre le niveau élevé des paiements directs des ménages[4]. Ce type de financement fragmenté engendre, par ailleurs, des difficultés de contrôle, de régulation et de maîtrise du système national de santé.

Sources de financement par type d’institutions

Selon cette approche , la source de financement principale est constituée par les Ménages qui sont à l’origine de 59% des dépenses : 54% par les paiements directs nets des remboursements des assurances et mutuelles et 5% par les cotisations à l'assurance maladie en tant qu’employés. L’Etat, par le biais de son budget, finance à peine 26% de la dépense globale de santé (23,5% destinés aux Ministères et 2,5% en tant que participation patronale au financement de l'assurance maladie de ses agents). Les parts respectives des entreprises privées et des E.E.P. sont équivalentes et demeurent inférieures à 5%. Quant aux Collectivités Locales et à la coopération internationale, leurs parts respectives dépassent à peine 1%.

Encadré sur quelques iniquités de répartition du financement de la santé par les ménages

L’analyse du financement de la santé à travers les contributions des ménages telles qu’elles ressortent de l’ENNVM (1998/99) fait apparaître des inégalités entre les poids relatifs de chaque catégorie de la population selon le niveau de vie.

En effet, la part des dépenses des ménages allouée aux soins de santé dans leurs budgets hors alimentation[5] est de 6,5% au niveau national. Cette proportion est plus élevée chez les 20% de la population les plus pauvres (1^er quintile) qui affectent aux soins de santé plus de 9% de leurs dépenses hors alimentation, contre 3,9% chez les 20% les plus aisés appartenant au 5^ème quintile (voir graphique ci-dessous).

Par ailleurs, 1,3% de la population s’endettent lourdement ou se ruinent afin de se procurer des soins de santé. Toutefois, comme le montre le graphique ci-dessous, ce pourcentage est plus élevé chez la population malade ou blessée appartenant au 1^er quintile dont 2,3% dépensent pour les soins médicaux plus que leur budget hors alimentation contre 0,6% pour les malades ou blessés les plus riches (5^ème quintile).

Sources par nature du financement

Selon la seconde démarche , la part la plus importante demeure celle des paiements directs des ménages (54%), alors que les ressources fiscales nationales et locales ne sont à l’origine que du quart des dépenses globales de santé. L'assurance maladie représente à peine 16% de ces mêmes dépenses. Ce qui veut dire que le financement collectif de la santé à travers des mécanismes solidaires (au sens large) ne concerne que 41% de la dépense globale de santé. Quant aux autres sources de financement, elles restent marginales : 4% pour les employeurs (hors Etat et Collectivités Locales) et 1% pour la coopération internationale.

Sources par nature du financement, 1997/98  

Classification fonctionnelle des dépenses des prestataires

La lecture des données du graphique ci-dessous fait ressortir les observations suivantes :

·       Quel que soit le type d’analyse ou de classification, le poste Pharmacie reste toujours le plus important. Le système national de santé consacre plus de 37% à l’achat de médicaments et biens médicaux en tant que bien de consommation finale par le patient et non pas en tant qu’intrant utilisé par les professionnels de santé dans le cadre des soins (il existe d’autres dépenses en médicaments qui sont comprises dans les soins hospitaliers et ambulatoires).

·       Les soins ambulatoires représentent près de 31% des dépenses du système national de santé alors que les soins hospitaliers n’en constituent que 20%. Néanmoins, il faut préciser que ces taux prennent en considération l’hypothèse que les examens et consultations externes ainsi que les urgences sont considérés comme des soins ambulatoires. Si on intègre ces prestations aux soins hospitaliers, les poids respectifs des deux types de soins se trouveraient inversés (20% pour les soins ambulatoires et 31% pour les soins hospitaliers).

·       Le poids de l’encadrement du système via son administration ne dépasse pas 6,6% (2,9% pour l'encadrement central et 3,7% pour l'administration locale).

·       La part de la prévention sanitaire collective demeure faible dans les dépenses de santé alors que les besoins sont considérables surtout dans les milieux défavorisés. La dépense en prévention sanitaire collective par habitant ne dépasse pas 14 DH par an (1997/98).

·       La formation, la recherche et l’enseignement ne représentent que 1% des dépenses de santé (le même pourcentage que la médecine traditionnelle). Hors salaires payés par le Ministère de l’Enseignement Supérieur aux enseignants pratiquant dans les CHU et les dépenses des Instituts de formation des paramédicaux (IFCS) du Ministère de la Santé, ce poste ne représenterait plus qu’un montant négligeable (0,1%).

Projections relatives à la dépense globale de santé et à ses sources de financement

En l’absence de toute réforme de la couverture médicale, rien ne pourra atténuer la fragmentation, l’iniquité et l’insuffisance quantitative du financement de la santé au Maroc. Le poids du financement collectif de la santé sera toujours modéré alors que celui des paiements directs des ménages demeurera très élevé.

Par contre, la mise en place de l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) et du Régime d’Assistance Médicale pour les économiquement faibles (RAMED) permettra d’infléchir la part hypertrophiée des paiements directs des ménages dans les dépenses de santé. Selon les deux scénarii étudiés (maximaliste et minimaliste), avec l’entrée en vigueur de l’AMO et du RAMED, la part de la couverture médicale se situera entre 29% et 31% de la dépense globale de santé en 2004 (fin du Plan Quinquennal en cours) contre 16,4% en 1997/98.

Les ressources fiscales connaîtront également une hausse assez importante, particulièrement pour le Ministère de la Santé, en fonction des estimations prévues dans le Plan Quinquennal 2000-2004. Ces ressources représenteront entre 26% et 27% de la dépense globale de santé à la fin du quinquennat contre 24,6% en 1997/98.

  Evolution des sources de financement de la santé en %, de la part de la dépense de santé per capita et par rapport au PIB entre 1997/98 et 2004, Scénario maximaliste.

Evolution des sources de financement de la santé en %, de la part de la dépense de santé per capita et par rapport au PIB entre 1997/98 et 2004, Scénario minimaliste.  

Globalement, le financement collectif de la santé passera d’un poids relatif de 41% de la dépense globale de santé en 1997/98 à 55%, selon le scénario minimaliste, ou 58%, selon le scénario maximaliste, en 2004.

Ainsi, la part des paiements directs des ménages, représentant 54% de la dépense globale de santé en 1997/98, chutera en 2004 pour se situer entre 37% et 40%.

Cet accroissement de la couverture médicale et des ressources fiscales permettra une progression quantitative des dépenses de santé légèrement plus importante que celle du PIB et de la population totale. De la sorte, le poids de celles-ci par rapport au PIB passeront de 4,6% en 1997/98 à un taux compris entre 5,4% et 5,8% (niveau de la Tunisie en 1998). Par rapport à la population, les dépenses de santé per capita se situeront entre 70 $US et 80 $US (deux tiers du niveau tunisien en 1998) à la fin du Plan Quinquennal contre 56 $US en 1997/98.

Analyse sectorielle

La présente section examinera successivement le financement des principaux secteurs et institutions intervenant dans le domaine de la santé en tant que prestataires et/ou financeurs. Il s'agit du Ministère de la Santé (1), des autres départements ministériels (2), des Collectivités Locales (3), des polycliniques de la CNSS (4), de l'assurance maladie (5) et de la coopération internationale (6).

Financement du Ministère de la Santé

Le budget du Ministère de la Santé est insuffisant. Les points listés ci-dessous prouvent que des efforts doivent être déployés pour remédier à cette situation. En effet, ce budget :

·       représente actuellement près de 5 % du budget général de l’Etat contre 7 % dans les années soixante,

·       ne dépasse pas 175 DH par habitant contre plus de 300 DH dans des pays à développement économique similaire,

·       représente près de 1 % du PIB contre 1,7 % dans les années soixante et contre une moyenne dépassant 2 % pour la majorité des pays au même niveau de développement économique.

Toutefois, l’examen de l’évolution du budget du Ministère de la Santé per capita et en DH constants montre que, durant les trois dernières années, l’Etat a déployé des efforts eu égard à ce secteur (voir tableau ci-dessous) Toutefois, ces efforts ont profité surtout à la masse salariale au détriment du budget de fonctionnement hors personnel[6] dont le niveau per capita et en volume a baissé entre 1982 et 2000. Ce qui atténue et affaiblit les bénéfices liés aux augmentations des crédits d’investis sements[7] de ces dernières années. Ceci est corroboré par l’évolution de la structure du budget de la Santé depuis trente ans. En effet, l’analyse des indices d’accroissement des grandes composantes du budget (voir graphique ci-dessous) montre un énorme décalage entre la courbe du budget d’investissement et celle du budget de fonctionnement hors personnel. Cette situation risque de conduire à l’exacerbation des problèmes d’entretien, de réparation, de nettoyage et de supervision que rencontrent actuellement les structures sanitaires du département de la Santé.

Structure des dépenses du MS par niveau

De l’ensemble des crédits budgétaires alloués (et dépensés) par le MS, 47% profitent aux hôpitaux (15% aux CHU et 32% au reste des hôpitaux) contre 38% au réseau de soins de santé de base (RSSB). Les Instituts et Laboratoires Nationaux, qui représentent essentiellement des activités de soutien au RSSB et à la formation, ne bénéficient que de 2% de ces allocations, soit 6 fois moins que l’Administration Centrale et Locale (12%). Il est vrai que ce pourcentage est assez élevé. Toutefois, il faut préciser que, dans le cadre des programmes sanitaires et du suivi des activités de soins et de prévention sanitaire, l’encadrement aussi bien au niveau central que local (administration des programmes sanitaires, Services d’Infrastructures et d’Actions Ambulatoires Provinciaux…) demeure important.

Evolution du budget du MS per capita, en DH constants (année de base 1989)  

Iniquités et problèmes d’affectation des ressources financières

L'analyse des dépenses globales du MS (hors CHU, Instituts et Laboratoires Nationaux) per capita et par région mettent en exergue des disparités assez importantes. En effet, comme le rappelle la Stratégie Sectorielle de Santé, la répartition des crédits, entre les différentes provinces et les divers établissements et services du MS, a été toujours influencée par des considérations historiques et par des rapports de force que par des critères pertinents et objectifs.

Le même constat peut être fait pour les dépenses en prestations de Santé Maternelle et Infantile (SMI)[8] par rapport à la population cible (femmes en âge de procréer et enfants de moins de cinq ans). Ces disparités sont difficilement justifiables en raison non seulement de leur importance quantitative, mais surtout de leur décalage par rapport à des indicateurs clés comme le taux de mortalité infantile.

La participation des autres Ministères au financement de la santé

De nombreux départements ministériels sont des prestataires de soins et des agents actifs de la prévention sanitaire collective. Il s’agit notamment du :

·       Ministère de l’Agriculture : contrôle sanitaire des abattoirs, des cultures… (prévention sanitaire collective)

·       Ministère de l’Education Nationale : santé dans le milieu scolaire

·       Ministère de l’Enseignement Supérieur : santé dans le milieu universitaire et paiement des salaires des médecins enseignants travaillant pour le compte du MS

·       Ministère de la Justice : Médecine pénitentiaire

·       Ministère du Développement Social : promotion de la santé dans le milieu du travail (prévention sanitaire collective)

·       Comité National de Prévention contre les Accidents de Circulation (CNPAC, sous la tutelle du Ministère du Transport) : prévention routière (prévention sanitaire collective).

D’autres départements interviennent dans le domaine sanitaire, notamment les Forces Armées Royales et la Protection Civile, mais comme on l’a dit précédemment, on n’a pas pu disposer des données nécessaires afin d’appréhender, même grossièrement, leurs dépenses de santé.

En dehors du paiement des salaires des médecins enseignants par le budget général de l’Etat via le MES (près de 150 millions de DH), les départements ministériels ont dépensé globalement plus de 155 millions de DH en 1997/98. L’analyse qui suit portera uniquement sur cette dernière valeur.

Sources de financement des autres départements ministériels

En général, c’est le budget de l’Etat qui finance les activités sanitaires des départements ministériels à hauteur de 79,2%. Il est suivi par les participations des entreprises privées (11,5% des ressources), les contraventions payées par les ménages (5,7%), la coopération internationale (2,3%) et autres (1,3%).

Sources de financement des autres Ministères (hors paiements des salaires des médecins enseignants), 1997/98

Toutefois, il faut préciser qu’à l’exception du CNPAC, dont les sources de financement sont diversifiées, les autres Ministères (hors MS) financent la quasi totalité de leurs activités sanitaires par le budget de l’Etat et très secondairement par la coopération internationale. Le CNPAC a des ressources qui proviennent non seulement de l’Etat (9% de ses ressources), mais surtout des participations des entreprises privées de transport et d’assurance (56%) et des contraventions payées par les ménages (28%)...

Classification fonctionnelle des dépenses des autres Ministères

Les dépenses sanitaires des départements ministériels (hors MS) s’orientent davantage vers la prévention sanitaire collective que vers les soins prodigués dans les milieux pénitenciers, scolaires et universitaires.

  Classification fonctionnelle des dépenses des autres Ministères (hors paiements des salaires des médecins enseignants), 1997/98

En terme de poids de chaque type d’activités dans les dépenses sanitaires de ces Ministères, la prévention sanitaire collective est dominante avec un pourcentage atteignant pratiquement 54% contre plus de 18% pour la médecine pénitentiaire et seulement 2,5% pour la santé dans les milieux scolaires et universitaires. Alors que l’Administration bénéficie de plus du quart des ressources mobilisées et dépensées par ces départements.

Le financement de la santé par les Collectivités Locales

Les missions sanitaires des Collectivités Locales (CL), au travers des activités des Bureaux d’Hygiène et de la police administrative d’hygiène et de salubrité publique, ont trait essentiellement à la prévention sanitaire collective en termes d’hygiène et de salubrité publique.

Afin d’assumer ces responsabilités, les Bureaux Municipaux d’Hygiène (BMH), qui sont au nombre de 244, emploient un effectif de 381 médecins dont 36% travaillent dans les deux régions du Grand Casablanca et de Rabat Zemmour Zaïr.

Nombre de BMH et de médecins des Collectivités Locales, 2000  

Source : DGCL/DPE/DPC, Ministère de l’Intérieur (2000)

Les ressources propres des CL sont essentiellement fiscales dont une bonne partie est constituée par les 30% des montants globaux de la TVA collectée au niveau national. Les CL ont alloué à leurs activités sanitaires un peu plus de 155 millions de DH en 1997/98, soit à peine 1% de la dépense globale de santé.

En outre, en tant qu’employeur, les CL ont payé près de 33 millions de DH à la Mutualité Publique, soit 1,4% des ressources globales de l’assurance maladie.

Flux financiers entre les CL et les autres institutions

Le montant de 155 millions de DH dépensé par les CL au profit des activités sanitaires ne bénéficie pas uniquement aux BMH. Comme le montre le tableau ci-dessous, un peu moins de 30 millions de DH est transféré aux autres institutions : en nature (personnel, immobilisations, aide logistique…) pour le Ministère de la Santé et sous forme d’aides financières directes aux ONG versées principalement dans la prise en charge des personnes atteintes de diabète et celles souffrant d’insuffisance rénale.

  Flux financiers entre les CL et les autres institutions, 1997/98, en Dirhams

En parallèle, les CL bénéficient, à leur tour, des flux financiers des autres institutions qui se sont élevés à près de 12 millions de DH en 1997/98. Il s’agit surtout du personnel payé par le MS et le Ministère de l’Intérieur mais travaillant pour le compte des CL, ainsi que des aides en nature reçues de la coopération internationale.

Classification fonctionnelle des dépenses des CL

La structure fonctionnelle des dépenses sanitaires des CL reflète la vocation première des BMH à savoir, l’hygiène, la prévention et la salubrité publique. Ceci se traduit par la part importante de la prévention sanitaire collective qui atteint plus de 58% des dépenses sanitaires des CL. Les soins ambulatoires, qui restent essentiellement préventifs, représentent moins de 21% de cette même dépense alors que la part de l’administration dépasse ce taux (21,1%).

Le financement des polycliniques de la CNSS

Actuellement, 13 polycliniques de la CNSS sont fonctionnelles avec une capacité litière qui s’élève à 1.138 lits en 1998. Ces établissements ont réalisé, durant la même année, plus de 33.000 admissions, près de 140.000 journées d’hospitalisation, plus de 12.000 interventions chirurgicales et 5.216 accouchements. Cependant, leurs capacités sont largement sous-utilisées. En effet, le taux d’occupation moyen ne dépasse pas 34% (1998).

Les polycliniques de la CNSS ont employé, en 1998, 2.822 personnes à plein temps : 1.720 infirmiers, 305 médecins (dont 233 spécialistes, 16 chirurgiens dentistes et 6 pharmaciens), 322 cadres administratifs et 475 agents de soutien et de service. Le nombre de vacataire, quant à lui, a atteint 127 médecins (18 généralistes et 109 spécialistes)

Si les sources de financement des polycliniques de la CNSS sont variées, elles demeurent dominées par la subvention de la Caisse qui en représente pratiquement les deux tiers (66%). Le reste est partagé entre les paiements directs des ménages (17%), les flux financiers provenant des organismes mutualistes et des compagnies d’assurance (13%) ainsi que les paiements des employeurs (4%).

La subvention de la CNSS est financée, à son tour, grâce aux excédents des « Allocations Familiales » dont les montants sont supportés par les employeurs. Ce mode de financement est décrié autant par ces derniers que par les syndicats qui le considèrent comme un manque à gagner pour le pouvoir d’achat des employés. Toutefois, en raison de l’importance de cette subvention, il paraît difficile, dans l’état actuel des choses, de l’éliminer car la survie des polycliniques et l’emploi de plus de 2.800 personnes en dépendent.

A l’instar des hôpitaux publics, les polycliniques de la CNSS consacrent la plus grande partie de leurs ressources à la masse salariale à hauteur de 77% contre 8% pour les médicaments, 2% pour les autres biens, 8% pour les services et 5% pour les immobilisations.

Le financement de la santé par l'assurance maladie

L’assurance maladie au Maroc est facultative. Elle ne couvre que 16,4% de la population marocaine totale dont l’écrasante majorité est citadine. Plus des deux-tiers de la population couverte sont des agents de l’Etat ou assimilés ainsi que leurs ayants droit.

Pour les économiquement faibles, aucune couverture médicale n'est disponible. Toutefois, cette catégorie de la population est prise en charge quasi-gratuitement dans les structures de soins publics. Cependant, cette assistance n'est pas institutionnalisée (elle n'est pas réglementée et son financement est noyé dans le budget du Ministère de la Santé) et souffre de plusieurs insuffisances liées à l'absence de critères objectifs et standardisés d'éligibilité et à l'accès aux services de soins publics.

Population couverte

Cette couverture médicale est assurée par plusieurs institutions :

·       Les mutuelles des agents publics et assimilés qui sont au nombre de neuf (Forces Armées Royales, Poste, Enseignement, Administration Centrale, Collectivités Locales, Forces Auxiliaires, Police, Office d'Exploitation des Ports, Douanes) sont chapeautées par la Caisse Nationale des Organismes de Prévoyance Sociale (CNOPS) qui gère pour leur compte l’assurance maladie du secteur commun (elle s’occupe également de la perception des cotisations des employeurs, du tiers payant, des œuvres sociales, de la signature des conventions avec les prestataires de soins…). Ces mutuelles couvrent les salariés et les retraités ainsi que leurs ayants droit. Le taux de couverture des prestations assurées est assez élevé. Cependant, des distorsions entre les tarifs de responsabilité et les prix du marché ne permettent à ces mutuelles de ne couvrir que 50%, en moyenne, du coût réel des prestations prises en charge.

·       Le financement de cette prise en charge s’effectue essentiellement par des cotisations : près de 6% pour les actifs (2,5% à la charge des salariés) et 1,7% pour les retraités.

·       Les mutuelles internes (régimes internes) sont des assurances maladie offertes et gérées par des Etablissements et Entreprises Publics (OCP, ONCF, CNSS, RAM, Régie des Tabacs, Bank Al Maghreb, Banque Populaire…) au profit de leurs employés. Les cotisations varient d’un établissement à l’autre. Mais, en général, la part patronale dépasse celle des salariés. Il arrive parfois que ces derniers ne cotisent aucunement (cas des employés actifs de l’OCP). Les taux de remboursement varient également. D’une manière générale, la couverture est beaucoup plus généreuse que celle des mutuelles du secteur public.

·       La Caisse Mutualiste Interprofessionnelle Marocaine (CMIM) couvre essentiellement des employés de 256 entreprises travaillant dans les secteurs des Banques et des hydrocarbures. Les cotisations sont partagées à parts égales entre les employeurs et les employés. La couverture des prestations assurées est élevée (la plus importante au niveau national).

·       Les compagnies d’assurance privées couvrent les employés de quelques entreprises privées (un peu plus de 3.000 unités). Cette couverture s’effectue dans le cadre d’assurance maladie de groupe contractée par les entreprises. Les primes, variant selon la couverture choisie, sont déterminées soit en pourcentage de la masse salariale soit selon des taux forfaitaires. En général, la part patronale est similaire à celle des employés. Les taux de remboursement des prestations assurées se situent entre ceux des mutuelles du secteur public et ceux des mutuelles des entreprises publiques et privées (CMIM).

Taille de la population couverte par les divers régimes facultatifs d’assurance maladie, 1997/98  

Ressources et dépenses de la couverture médicale

Hormis la CMIM dont les ressources par bénéficiaire atteignent 1732 DH par an (contre 307 pour la CNOPS, 1102 DH pour les régimes internes et 670 pour les compagnies d’assurance), tous les autres régimes sont déficitaires (voir tableau ci-dessous). L’équilibre financier de la CNOPS est seulement artificiel. En raison de problèmes techniques rencontrés pour déterminer les dépenses effectives de la Caisse surtout en terme de remboursements durant l’année de l’étude, on a estimé que les remboursements se font en fonction du recouvrement des recettes. En réalité, la CNOPS vit un déficit chronique qui l’empêche d’honorer ses engagements dans des délais assez courts. Les dettes vis-à-vis du secteur public et des prestataires privés sont très élevées (quelques centaines de millions de DH) et les remboursements des adhérents s’étalent sur plusieurs mois, voire plus d'une année.

Les régimes internes connaissent un léger décalage entre les ressources et les dépenses qui est en général couvert par un apport supplémentaire de l’employeur.

Les compagnies d’assurance ont des ressources qui atteignent à peine 71% de la totalité de leurs charges. Ces pertes réalisées sur le produit « assurance maladie » sont compensées par les résultats positifs réalisés sur les autres produits (accidents de travail et maladie professionnelle, assurances dommages…) qui font partie du package que les compagnies d’assurance proposent à leurs clients. En fait, l’assurance maladie joue le rôle de produit d’appel pour ce secteur.

  Ressources et charges des différents régimes facultatifs d’assurance maladie, 1997/98  

* L’équilibre financier de la CNOPS est artificiel.

Niveaux des prestations couvertes par les différents régimes d’assurance maladie facultative

La part des médicaments et des biens médicaux dans les charges totales (hors administration) de la couverture médicale atteint près de 32%. Ils sont suivis de l’hospitalisation dont le poids est équivalent à 29% de ces charges. Les soins et prestations ambulatoires atteignent ensemble 39% : 15,7% pour les consultations ; 12,1% pour les analyses et examens des cabinets de radiologie et des laboratoires d’analyses médicales ; 11,2% pour les soins dentaires.

A l’exception, du poste Pharmacie et biens médicaux qui représente pas moins du quart des dépenses pour tous les régimes, la part des autres prestations varie selon l’organisme gestionnaire. La CNOPS (et mutuelles du secteur public) et les régimes internes consacrent une bonne partie de leurs dépenses à l’hospitalisation (respectivement 37,8% et 33,2%). Par contre, la part la plus importante dans les dépenses des compagnies d’assurance (en dehors de la Pharmacie et des biens médicaux) va aux soins dentaires avec 29,6% de ces dépenses. Par ailleurs, on peut noter le poids exceptionnellement élevé du Poste Radiologie et Analyses Médicales dans les dépenses des régimes internes (25,6%).

  Montants des charges (tiers payant et remboursements) supportées par les régimes d’assurance maladie facultative, 1997/98

Rôle de la coopération internationale dans le financement de la santé

Plusieurs pays donateurs et organisations internationales participent activement au financement des activités sanitaires et des travaux connexes. Le montant global du financement de la santé par la coopération internationale a atteint près de 154 millions de DH, soit 16 millions de $US ou 0,6 $US par habitant en 1997/98.

Ce financement a représenté, en 1997/98, un peu plus de 1% de la dépense globale de santé. Soit l’équivalent d’un peu moins de 5% du budget global du MS et 12% de ce même budget hors salaires.

Sources de financement

Le financement de la coopération internationale au profit de la santé provient plus de la coopération bilatéralité et multilatérale (89,6%) que des organisations internationales (10,4%).

Comme le montre le tableau ci-dessus, en 1997/98, les quatre principaux donateurs internationaux, l’USAID, l’Espagne, l’Union Européenne et la France, ont représenté plus de 84% de l’ensemble des aides (internationales) pour la santé, contre 10% pour les organisations internationales (OMS, FNUAP, FAO et PNUD) et moins de 6% pour les autres pays donateurs (Chine, Allemagne et Japon).

Les institutions et les structures aidées

La plus grande partie des aides de la coopération internationale pour la santé profite, bien évidemment, au Ministère de la santé à hauteur de 87% de l’ensemble des contributions. Ces aides financent les activités des divers niveaux. Cependant, c’est le réseau de soins de santé de base qui bénéficie de la part la plus importante, à savoir 44% de l’aide internationale, suivi par le réseau hospitalier avec 21,6% (2,5% pour les CHU et 19,1% pour les autres hôpitaux) et l’Administration qui en obtient près de 19,4% (13,8% pour le niveau central et 5,6% pour le niveau local). Les Instituts et Laboratoires Nationaux bénéficient, quant à eux, de moins de 2% des aides.

Structure de la coopération internationale par source de financement, 1997/98  

Institutions et structures aidées par la coopération internationale, 1997/98  

En dehors du MS, la coopération internationale consacre plus de 6% de ces aides à la société civile versée dans le domaine sanitaire. Elle octroie, par ailleurs, une petite partie de ses ressources à d’autres institutions, à savoir, les autres départements ministériels (4,7%), les Collectivités Locales (0,9%) et les cabinets privés (1%).

Classification fonctionnelle des dépenses de la coopération internationale

La part des soins dans l’aide financière apportée à la santé par la coopération internationale n’est pas si élevé, comme on pourrait le croire à priori, puisqu’elle se limite à 60%. L’administration, l’encadrement des programmes et les études sur le système de santé bénéficient du cinquième des aides contre seulement 9,8% pour la formation et l’enseignement, et surtout 10,5% pour la prévention sanitaire collective. En fait, la faiblesse du poids de cette prévention dans le budget du MS et dans les dépenses des autres institutions n’est pas suffisamment compensée par l’apport de la coopération internationale.

Classification fonctionnelle des dépenses de la coopération internationale, 1997/98  

Financement de la Santé Maternelle et Infantile

Financement de la SMI par le Ministère de la Santé

Les dépenses des activités de Santé Maternelle et Infantile (SMI) s'élèvent à près de 533 millions de DH. Soit, 19 DH par habitant et 55 DH par personne cible (femme en âge de procréation et enfants de moins de cinq ans). Ces dépenses représentent un peu plus de 16% des dépenses totales du Ministère de la Santé (CHU compris).

La composante principale de ces dépenses demeure les programmes de santé publique qui y représentent 52% contre 25% pour les Maternités et 23% pour les services de Pédiatrie.

La part conjointe des dépenses des services de Maternité et de Pédiatrie (14,6%) est dépassée par celle des charges administratives des hôpitaux (16,9%). Cependant, cette différence est plus accentuée aux CHU où les dépenses de ces deux services n'atteignent que 15,4% contre 22,2% pour celles de l'administration.

Le poids des Programmes liés à la SMI atteint pratiquement 62% de la totalité des dépenses de l'ensemble des programmes de santé publique. Ce qui représente un pourcentage assez important surtout que des Programmes comme la lutte contre les Infections Sexuellement Transmissibles et SIDA ainsi que l'Education Sanitaire ne sont pas pris en considération comme des activités SMI.

Cependant, d'une manière générale, le financement des activités de SMI du Ministère de la Santé est insuffisant aussi bien au niveau hospitalier qu’au niveau ambulatoire préventif. Le fait que le MS alloue près de 62% des dépenses des soins ambulatoires préventifs aux Programmes de SMI est une réponse adéquate face à une problématique prioritaire. Toutefois, pour consolider les acquis (immunisation) et améliorer la situation actuelle (problèmes aigus des carences en micro-nutriments, maladies diarrhéiques…), il est nécessaire d’augmenter, en absolu, les allocations au profit de ces Programmes. Par contre, pour les soins hospitaliers, les services de Maternité et de Pédiatrie souffrent d’un double problème : les ressources globales de l’hôpital public qui sont déjà faibles sont mal réparties entre les services. Ces deux services bénéficient d’allocations budgétaires bien inférieures à celles de l’administration des hôpitaux. Ce qui ne reflète nullement le caractère prioritaire de la SMI.

Au-delà des problèmes d’allocation budgétaire, il faut noter que des zones géographiques, particulièrement rurales, restent dépourvues d’infrastructures sanitaires et routières, des moyens de communications et de locomotion… Ce qui se traduit, inéluctablement, par des taux d’inaccessibilité et de non recours assez élevés. Ce phénomène est accentué par la non « solvabilité » d’une bonne majorité des ménages à cause de la faiblesse des revenus (en absolu et par rapport au coût des soins et des médicaments) et de l’assurance maladie qui est facultative et qui ne couvre que 16,4% de la population marocaine.

Prise en charge des dépenses de SMI par les organismes d'assurance maladie

Pour les mutuelles des employés du secteur public, les adhérents et leurs ayants droit sont pénalisés par les distorsions importantes entre les prix de référence (tarifs de responsabilité) et ceux du marché pour les soins ambulatoires. D'où l'impact négatif sur le recours aux soins préventifs et curatifs liés à la SMI. Ceci est exacerbé par les retards de remboursement qui s'étalent, en général, entre douze et vingt-quatre mois.

Le cas des mutuelles privées (CMIM et Caisse des Établissements et Entreprises Publiques) est à l'opposé des mutuelles des employés du secteur public. En général, la prise en charge est assez bonne.

La situation des compagnies d'assurance privées est assez disparate. Mais en général, la prise en charge des frais liés à la SMI est modeste.

Rôle de la coopération internationale dans le financement des activités de SMI

D'une manière générale, les organisations internationales et les pays donateurs donnent beaucoup d'importance à la SMI puisqu'ils y consacrent près de 93,4 millions de DH, soit, en moyenne, près de 62,1% de leurs aides au système de santé (150,4 millions de DH). Ce financement  est presque l'équivalent du cinquième des dépenses en SMI du MS (CHU compris).

Par ailleurs, à partir de l’analyse du financement de la coopération internationale, il s’avère que son poids est conséquent dans la promotion et le développement des activités de SMI. Cependant, la fin du projet PF/SMI V de l’USAID (le plus important donateur/financeur avec 64,2% du financement de la SMI par la coopération internationale) risque de réduire considérablement l’importance de la coopération internationale à ce niveau.

CONCLUSION

Le système national de santé, où coexistent de multiples intervenants, est complexe. Son financement est assez souvent inextricable et son analyse demeure ardue.

La dépense globale de santé est faible dans un contexte d’une part, de cherté des soins et des biens médicaux par rapport à un pouvoir d’achat limité et stagnant, et d’autre part, de faiblesse de l'assurance maladie qui ne touche que 16,4% de la population. Le financement de cette dépense est très fragmenté et sa répartition est inéquitable. Le paiement direct des ménages constitue la source de financement principale du système alors que le financement collectif (fiscal et contributif) ne dépasse guère 41% du financement global[9] (25% pour la fiscalité et 16% pour le système contributif c'est-à-dire l'assurance maladie). Cette situation n’est point adaptée au financement d’un secteur dont les dépenses des individus sont, en général, imprévisibles, et parfois, catastrophiques. Des milliers de familles s’endettent lourdement ou se ruinent afin de pouvoir offrir les soins nécessaires à un ou plusieurs membres souffrant de maladie (s) chronique (s). Bien évidemment, cette situation s’aggrave particulièrement chez la population la plus pauvre.

Les ressources mobilisées par le système national de santé sont consacrées, pour une bonne part, aux médicaments. Le poids, assez faible, des soins ambulatoires est exacerbé par l’indigence de celui de la prévention sanitaire collective alors que les attentes à ce niveau sont élevées.

Les iniquités ne sont pas liées uniquement au financement mais à l’accès aux services de soins publics. Ces services, particulièrement à l’hôpital, sont parfois plus utilisés par des couches aisées de la population au détriment des plus démunis. Pire encore, les services hospitaliers complètement gratuits bénéficient plutôt aux riches qu’aux pauvres. Ces iniquités sont le résultat du maigre financement du secteur public joint à des modalités de financement et de fonctionnement routinières et répétitives dans un contexte d’absence de reddition des comptes et de références de qualité et de performance.

L’ensemble de ces conclusions militent en faveur d’une accélération des réformes entreprises par le MS qui consistent à étendre l'assurance maladie (en la rendant obligatoire, projet AMO), à instaurer un mécanisme institutionnel et solidaire d’assistance médicale des populations économiquement faibles (RAMED), à améliorer le management de ses hôpitaux et à repenser son organisation[10].

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[1] Le travail sur les Comptes Nationaux de la Santé au Maroc analyse le financement au travers de l’offre (surtout publique) et de la demande. Il diffère de l’approche adoptée pour l’élaboration des comptes satellites en partant de l’offre, comme c’est le cas en France. C’est cette seconde approche qui fut adoptée en 1989 lors de l’élaboration de la première et unique étude sur le financement du système national de santé au Maroc (Ministère de la Santé/ Icône-Cedes, 1989). Cette différence méthodologique rend difficile les comparaisons des résultats des deux études.

[2] Pour les mécènes particuliers, il était impossible de quantifier, directement ou indirectement, leurs dons.

[3] Le croisement des résultats obtenus avec des données macro-économiques a montré que le degré d'erreur n'est pas élevé. A titre d'exemple, l'écart entre le chiffre d'affaires de l'industrie pharmaceutique augmenté des taxes et des marges commerciales (déduction faite des ventes directes aux prestataires et ajout des importations) et les dépenses des ménages en médicaments telles qu'elles sont obtenues par les CNS est inférieur à 5%.

[4] Au chapitre sur « l’équité de la contribution financière aux systèmes de santé »,  le Maroc est mal classé (126^ème rang)  par l’OMS.

[5] On considère que les dépenses alimentaires sont des charges essentielles pour l’ensemble des ménages. Le budget hors alimentation paraît donc comme la partie disponible du revenu consacrée aux autres dépenses (santé, éducation, logement, habillement…).

[6] Dans les années 60 et 70, la part des rémunérations salariales dans le budget du MS oscillait entre 39% et 52%. Aujourd'hui, elle atteint pratiquement les deux tiers.

[7]  Les variations très positives du Budget d'Investissement durant ces dernières années (entre 1996 et 2000) sont plutôt financées par des prêts et dons budgétisés. Durant la dernière décennie, leurs parts (dans le budget d'investissement) furent, en moyenne, de 40,2% pour les prêts de la Banque Mondiale, de 9,9% pour ceux de la Banque Africaine de Développement et de 2,1% pour les dons budgétisés de l'Union Européenne dont le poids a atteint 12,9% en 1999/2000.

[8] Le Maroc est l’un des pays de la région MENA où les taux de mortalité liés à la SMI sont les plus élevés.

[9] Même aux Etats Unis, le système le plus libéral au monde où 41 millions de personnes ne sont pas couvertes (HCFA, 2000), près de 46% des sources de financement sont publics (budget santé, medicaid et medicare). L'assurance maladie privée couvre près de 31% du financement du système. D’où un financement collectif total de la santé de 77%.

[10] Dans le but de se concentrer, au niveau central, sur la régulation, la réglementation et la planification stratégique, et au niveau périphérique, sur la planification régionale et locale, la coordination, la gestion et l’exécution des programmes de santé… Cette nouvelle répartition des taches doit être synchrone avec le renforcement de l’autonomie des hôpitaux afin de séparer le rôle du financement de celui de la prestation. A son tour, cette autonomie est conditionnée par la mise en place concomitante de la réforme hospitalière et de tous les nouveaux mécanismes de financement (assurance maladie obligatoire et assistance médicale).