Les Comptes Nationaux de la Santé au Maroc (1997/98)

My Driss ZINE EDDINE EL IDRISSI : Service de l’économie sanitaire,

Direction de la planification et des ressources financières, Ministère de la Santé.

Le problème du financement des soins de santé est devenu une préoccupation majeure non seulement des pays industrialisés mais aussi des nations en développement. Dans ce cadre, les Comptes Nationaux de la Santé (CNS) constituent une approche utile et réalisable, même dans les pays où le système d’information n’est pas très développé. Ils constituent un important outil de circonscription et d’appréhension du système national de santé, de planification et d’aide à la prise de décision. Ces comptes peuvent être utilisés comme un instrument de diagnostic afin d’identifier des problèmes d’allocation des ressources, de proposer des pistes de solution et d’évaluer le degré de progression vers un objectif déterminé.

Depuis 1998, le Ministère de la Santé a entamé des travaux portant sur les CNS qui s'inspirent de trois sources :

-  Les travaux d'Abel-Smith B. dans les années soixante qui furent capitalisés dans une publication de l'OMS datant de 1984 sur la planification des ressources financières du secteur de la santé (Mach et Abel-Smith, 1984)

-  Le modèle simplifié des CNS élaboré par l'Université d'Harvard qui a l'avantage d'opérer un clivage entre les sources de financement et les intermédiaires du financement (voir les définitions à la fin de cette introduction) et de proposer une méthodologie assez adaptée aux pays dont le système d'information n'est pas aussi développé que ceux des pays de l'OCDE (Rannan-Eliya et Berman, 1993 ; Berman, 1996)

-  Quelques définitions des CNS français qui sont pertinentes et adaptées au contexte marocain. Ces définitions portent sur des agrégats comme la consommation médicale, les biens médicaux, la prévention sanitaire collective…

En dépit de cette approche éclectique, le modèle élaboré par le Maroc s'approche de ceux développés par les pays de la région du Moyen Orient et de l'Afrique du Nord. Les ateliers régionaux sur les CNS organisés par l'OMS, la Banque Mondiale et PHR entre 1998 et 2000 ont permis de rapprocher partiellement les méthodes de travail et la configuration des CNS des divers pays adhérents à cette initiative (Tunisie, Egypte, Djibouti, Yamen, Liban, Iran et Jordanie).

Cependant, au-delà des résultats plus ou moins standard des CNS, le modèle marocain est sous-tendu également par les questions prioritaires pour le secteur de la santé (Zine Eddine E. et Dmytraczenko, 1999). Ceci permet d'établir le lien entre les problèmes qui justifient les réformes, d'une part, et la configuration des CNS comme outil d'évaluation de ces mêmes réformes mais aussi en tant qu'instrument de diagnostic pour une meilleure appréhension du problème de financement.

A titre illustratif, l'analyse détaillée des dépenses liées à la santé maternelle et infantile (SMI) contribue partiellement à l'évaluation des efforts entrepris dans le cadre de la politique de renforcement des programmes de SMI (annoncée dans la stratégie sectorielle du MS, 1998/99) visant une réduction de la mortalité maternelle et infantile.

Parallèlement au développement de la méthodologie, des contacts directs avec les institutions actives dans le domaine de la santé (départements ministériels, mutuelles, offices, CNSS, Fédération des Sociétés d'Assurance, Organisations Internationales…) ont été effectués dans le but de leur expliquer le travail sur les CNS et ses objectifs. Ces contacts ont permis, dans une seconde phase, de discuter et de finaliser les questionnaires propres à chaque type d'institution.

En plus des questionnaires, d'autres sources d'informations furent utilisées tels que les documents officiels (morasses budgétaires, rapports d’activités des CHU et des instituts et laboratoires nationaux, bilan d’exécution du budget, fichiers sur le personnel de l’administration centrale, divers rapports centraux…) et les diverses études et recherches sur le financement de la santé au Maroc et ailleurs.

La méthode de collecte des données du MS était spécifique en raison du souci de disposer d'assez de détails afin d'opérer une analyse plus fine des dépenses de ce département. Ainsi, une méthode de collecte de données concernant le département fut testée dans la province de Settat et discutée ensuite dans des séminaires régionaux qui ont permis sa finalisation.

Cette méthode utilisant une panoplie de tableaux permet non seulement d'appréhender l'ensemble des ressources et des dépenses des provinces et préfectures médicales relevant du MS, mais d'estimer également les dépenses hospitalières par service.

En outre, l'analyse des résultats de l’enquête nationale sur les niveaux de vie des ménages (1998/99) a été d'un grand apport pour la quantification des dépenses de santé de ces derniers.

Cependant, la partie sur la "couverture médico-sociale" faisait la confusion entre l'assurance maladie et les autres prestations de sécurité sociale. Aussi, était-il nécessaire de créer une variable supplémentaire afin d'isoler les personnes couvertes par la CNSS (qui n'est pas un organisme d'assurance maladie) et celles qui possèdent une assurance maladie (CNOPS, régimes internes et assurances privées).

La démarche adoptée a consisté à partir des dépenses pour remonter aux sources de financement et opérer ensuite une analyse des dépenses selon les niveaux afin de déterminer la part de chaque type d’activités (soins hospitaliers, soins ambulatoires, administration…). Le traitement des dépenses des ménages a été réalisé en connexion avec les données sur l'assurance maladie afin de déterminer la part des paiements directs, celle du tiers payant et celle des remboursements par catégorie de prestation et par type de prestataire[1]. Pour le reste des institutions, l’exploitation des données a été adaptée aux besoins de remplissage des matrices sur les sources de financement, la répartition des ressources mobilisées entre les groupes de prestataires et la classification fonctionnelle des dépenses du système de santé.

Il est à préciser que les montants relatifs au secteur public, en particulier ceux du MS sont des dépenses et non des crédits budgétaires : les émissions pour les crédits de fonctionnement et les engagements pour les crédits d'investissement. Les dépenses relatives à l'investissement ont été prises en considération car il est très difficile dans l'état actuel du système d'information public de quantifier les amortissements. En outre, pour la classification économique, les dépenses liées aux lignes budgétaires inscrites au budget d'investissement mais portant sur des charges récurrentes ont été considérées bien évidemment comme des dépenses de fonctionnement.

Pour ces premiers comptes nationaux de la santé, il n’a pas été possible de disposer des données des Forces Armées Royales ni de celles de la Protection Civile. En outre, le peu de réponses reçues de la part des ONG, des entreprises (pour le volet Médecine du travail) et des œuvres sociales des différents départements ministériels ne permet pas d’effectuer des extrapolations. Seules les ONG ont été appréhendées partiellement et d’une manière indirecte par le biais de leurs financeurs[2]. Par ailleurs, il était impossible d'obtenir les sommes payées par le gouvernement en tant que taux d'intérêt relatifs aux prêts des bailleurs de fonds internationaux destinés au secteur de la santé. En dépit de ces manques, ces premiers CNS disposent sans doute de plus de 90% des dépenses de santé potentielles[3].

La connexion de toutes les informations disponibles au travers des tableaux intermédiaires a permis de remplir l’ensemble des matrices (Section II) et d’opérer des analyses sectorielles relatives à diverses institutions impliquées dans le financement du système national de santé (Section III). La disponibilité des données sur les dépenses liées à la SMI a permis également de consacrer une (quatrième et dernière) section à ce volet.

Envergure du financement de la santé et flux financiers entre institutions

Niveau de la dépense de santé

La dépense globale de santé a atteint un peu plus de 15 milliards de DH en 1997/98. C’est-à-dire près de 550 DH par habitant (56 US$ au taux de change courant en 1997/98 ou 135 US$ en termes de Parité de Pouvoir d’Achat). Elle représente à peine 4,5% du PIB. Ce qui constitue un décalage assez important par rapport à des pays au développement économique similaire (voir tableau ci-dessous).  

Niveau de la dépense globale de santé : comparaisons avec des pays à développement économique similaire (1997/98)  

Sources : Présentations nationales à l’Atelier Régional (MENA) sur les Comptes Nationaux de la Santé, Amman, mai 2000  

Le niveau de la consommation médicale a atteint, quant à lui, près de 13,5 milliards de DH durant la même période, soit moins de 500 DH par habitant et par an.

Supposons que la consommation médicale soit égale à la somme des produits entre des prix et des quantités correspondantes :           S P x Q. (Où P = prix de l'ensemble des biens et services médicaux consommés, Q = quantités de l'ensemble des biens et services médicaux consommés)

Cette somme de produits est faible si les prix et/ou les quantités le sont. Or, en examinant les prix en termes relatifs par rapport aux revenus et au PIB, on découvre des ratios très élevés. A titre illustratif :

Le coût moyen d’une ordonnance médicale atteint près de 250 DH, soit l’équivalent de quatre journées de travail rémunérées au Salaire Minimum (SMIG) ou 2% du PIB per capita.

Une consultation chez un médecin spécialiste coûte en moyenne 150 DH, soit l’équivalent de deux journées et demi de travail rémunéré au SMIG ou 1,2% du PIB per capita.

Ce qui signifie que se sont plutôt les quantités (le recours aux soins et l’accès aux biens médicaux) qui sont faibles et qui sous-tendent l’indigence du niveau de la consommation médicale et celui de la dépense globale de santé.

Sources de financement de la santé

L’analyse des sources de financement est effectuée au travers de deux approches. La première privilégie les institutions à l’origine du financement et la seconde la nature du financement. Toutes les deux mettent en exergue l’iniquité du financement de la santé au Maroc en raison de la forte part des paiements directs des ménages qui s’élève à 54% de la dépense globale de santé (et pratiquement 60% de la consommation médicale). Les coûts du système de santé marocain ne sont donc pas répartis selon les capacités de paiement des individus à travers un mécanisme de mutualisation du risque ou de solidarité nationale comme l'illustre le niveau élevé des paiements directs des ménages[4]. Ce type de financement fragmenté engendre, par ailleurs, des difficultés de contrôle, de régulation et de maîtrise du système national de santé.

Sources de financement par type d’institutions

Selon cette approche , la source de financement principale est constituée par les Ménages qui sont à l’origine de 59% des dépenses : 54% par les paiements directs nets des remboursements des assurances et mutuelles et 5% par les cotisations à l'assurance maladie en tant qu’employés. L’Etat, par le biais de son budget, finance à peine 26% de la dépense globale de santé (23,5% destinés aux Ministères et 2,5% en tant que participation patronale au financement de l'assurance maladie de ses agents). Les parts respectives des entreprises privées et des E.E.P. sont équivalentes et demeurent inférieures à 5%. Quant aux Collectivités Locales et à la coopération internationale, leurs parts respectives dépassent à peine 1%.

Encadré sur quelques iniquités de répartition du financement de la santé par les ménages

L’analyse du financement de la santé à travers les contributions des ménages telles qu’elles ressortent de l’ENNVM (1998/99) fait apparaître des inégalités entre les poids relatifs de chaque catégorie de la population selon le niveau de vie.

En effet, la part des dépenses des ménages allouée aux soins de santé dans leurs budgets hors alimentation[5] est de 6,5% au niveau national. Cette proportion est plus élevée chez les 20% de la population les plus pauvres (1^er quintile) qui affectent aux soins de santé plus de 9% de leurs dépenses hors alimentation, contre 3,9% chez les 20% les plus aisés appartenant au 5^ème quintile (voir graphique ci-dessous).

Par ailleurs, 1,3% de la population s’endettent lourdement ou se ruinent afin de se procurer des soins de santé. Toutefois, comme le montre le graphique ci-dessous, ce pourcentage est plus élevé chez la population malade ou blessée appartenant au 1^er quintile dont 2,3% dépensent pour les soins médicaux plus que leur budget hors alimentation contre 0,6% pour les malades ou blessés les plus riches (5^ème quintile).

Sources par nature du financement

Selon la seconde démarche , la part la plus importante demeure celle des paiements directs des ménages (54%), alors que les ressources fiscales nationales et locales ne sont à l’origine que du quart des dépenses globales de santé. L'assurance maladie représente à peine 16% de ces mêmes dépenses. Ce qui veut dire que le financement collectif de la santé à travers des mécanismes solidaires (au sens large) ne concerne que 41% de la dépense globale de santé. Quant aux autres sources de financement, elles restent marginales : 4% pour les employeurs (hors Etat et Collectivités Locales) et 1% pour la coopération internationale.

Sources par nature du financement, 1997/98  

Classification fonctionnelle des dépenses des prestataires

La lecture des données du graphique ci-dessous fait ressortir les observations suivantes :

·       Quel que soit le type d’analyse ou de classification, le poste Pharmacie reste toujours le plus important. Le système national de santé consacre plus de 37% à l’achat de médicaments et biens médicaux en tant que bien de consommation finale par le patient et non pas en tant qu’intrant utilisé par les professionnels de santé dans le cadre des soins (il existe d’autres dépenses en médicaments qui sont comprises dans les soins hospitaliers et ambulatoires).

·       Les soins ambulatoires représentent près de 31% des dépenses du système national de santé alors que les soins hospitaliers n’en constituent que 20%. Néanmoins, il faut préciser que ces taux prennent en considération l’hypothèse que les examens et consultations externes ainsi que les urgences sont considérés comme des soins ambulatoires. Si on intègre ces prestations aux soins hospitaliers, les poids respectifs des deux types de soins se trouveraient inversés (20% pour les soins ambulatoires et 31% pour les soins hospitaliers).

·       Le poids de l’encadrement du système via son administration ne dépasse pas 6,6% (2,9% pour l'encadrement central et 3,7% pour l'administration locale).

·       La part de la prévention sanitaire collective demeure faible dans les dépenses de santé alors que les besoins sont considérables surtout dans les milieux défavorisés. La dépense en prévention sanitaire collective par habitant ne dépasse pas 14 DH par an (1997/98).

·       La formation, la recherche et l’enseignement ne représentent que 1% des dépenses de santé (le même pourcentage que la médecine traditionnelle). Hors salaires payés par le Ministère de l’Enseignement Supérieur aux enseignants pratiquant dans les CHU et les dépenses des Instituts de formation des paramédicaux (IFCS) du Ministère de la Santé, ce poste ne représenterait plus qu’un montant négligeable (0,1%).

Projections relatives à la dépense globale de santé et à ses sources de financement

En l’absence de toute réforme de la couverture médicale, rien ne pourra atténuer la fragmentation, l’iniquité et l’insuffisance quantitative du financement de la santé au Maroc. Le poids du financement collectif de la santé sera toujours modéré alors que celui des paiements directs des ménages demeurera très élevé.

Par contre, la mise en place de l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) et du Régime d’Assistance Médicale pour les économiquement faibles (RAMED) permettra d’infléchir la part hypertrophiée des paiements directs des ménages dans les dépenses de santé. Selon les deux scénarii étudiés (maximaliste et minimaliste), avec l’entrée en vigueur de l’AMO et du RAMED, la part de la couverture médicale se situera entre 29% et 31% de la dépense globale de santé en 2004 (fin du Plan Quinquennal en cours) contre 16,4% en 1997/98.

Les ressources fiscales connaîtront également une hausse assez importante, particulièrement pour le Ministère de la Santé, en fonction des estimations prévues dans le Plan Quinquennal 2000-2004. Ces ressources représenteront entre 26% et 27% de la dépense globale de santé à la fin du quinquennat contre 24,6% en 1997/98.

  Evolution des sources de financement de la santé en %, de la part de la dépense de santé per capita et par rapport au PIB entre 1997/98 et 2004, Scénario maximaliste.

Evolution des sources de financement de la santé en %, de la part de la dépense de santé per capita et par rapport au PIB entre 1997/98 et 2004, Scénario minimaliste.