LE SYSTÈME DE SOINS DE SANTÉ
AU MAROC
QUELQUES ÉLÉMENTS D’ANALYSE
DE SES ATOUTS ET FAIBLESSES
Abdelkrim BENNIS : Président
honoraire d la SMSM et Consultant en santé et en formation médicale continue
Comme dans tous les pays du monde, le système de santé du
Maroc présente des atouts et des faiblesses. Des progrès indéniables ont été
accomplis en matière de santé mais de très nombreux problèmes restent posés et
de nombreuses insuffisances grèvent l’efficacité et la performance du système
de santé marocain. Cet article propose une approche préliminaire des éléments qui permettent l’analyse de l’état
actuel du système marocain de soins de santé. Il est basé sur les données
disponibles notamment dans les documents du Ministère de la santé, de la
Direction de la statistique du Ministère du plan, de la Direction du Budget du
Ministère des finances, le plan de développement économique et social
1999-2003, les rapports annuels de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS),
et des documents de la Banque Mondiale.
Le système d’information sanitaire du Maroc n’est pas
suffisamment développé et certaines données peuvent ne pas être totalement
fiables. Ces données permettent cependant de faire une première analyse des
points forts et des points faibles du système de santé au Maroc. Seront étudiés
essentiellement l’offre de soins, le financement des soins de santé,
l’organisation et les composantes du système, la production et les résultats et
performances du système.
L’OFFRE DE SOINS DE SANTE
Nous distinguerons les structures et les ressources
humaines de l’offre de soins de santé. Le tableau 1 présentes les différentes
composantes de cette offre.
LES STRUCTURES DE
L’OFFRE DE SOINS DE SANTE.
L’offre publique de soins est assurée principalement par
les structures du Ministère de la santé. Ces structures comportent un réseau de
soins de santé de base essentiellement
ambulatoires, un réseau hospitalier avec des hôpitaux universitaires et non
universitaires, et un ensemble d’instituts et laboratoires nationaux. Font
également de l’offre publique de soins les services de santé des Forces armées
royales, les services de médecine scolaire et universitaire, les bureaux
d’hygiène municipaux et communaux qui dépendent des collectivités locales, les
services de santé de certains établissements publics dont le statut n’est pas
défini. Sont rattachés à l’offre publique de soins de santé des unités et
services de divers départements administratifs
(unités de préventions sanitaires collectives, unités de transport sanitaire,
service de médecine pénitentiaire.
L’offre privée de
soins de santé est assurée par des cabinets médicaux des cabinets de médecine
dentaire, des cabinets de soins paramédicaux, des laboratoires de biologie
médicale, des laboratoires d’anatomie pathologique, des cliniques, des unités
de médecine du travail, des officines de pharmacie, des fournisseurs de
matériel et biens médicaux et des établissements de transport médical.
|
Tableau 1. Principaux composants de
l’offre de soins de santé au Maroc
|
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Secteur public
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|
|
Ministère de la santé
|
Réseau de soins de santé de bases
Réseau hospitalier
CHU
Hôpitaux publics hors CHU
Instituts et laboratoires nationaux
|
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Ministère de la défense
|
Hôpitaux et autres services
de santé des FAR
|
|
|
Services de médecine
scolaire
|
|
Ministère de l’enseignement
supérieur
|
Service de médecine
universitaire
|
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Collectivités locales
|
Bureaux municipaux
d’hygiène autres
|
|
Autres départements
|
Unités de préventions
sanitaires collectives
Unités de transport sanitaire
Service de médecine pénitentiaire
|
|
Secteur privé
Cabinets médicaux
Cabinets de médecine dentaire
Cabinets de soins paramédicaux
Laboratoires de biologie médicale
Laboratoires d’anatomie pathologique
|
Cliniques
Unités de médecine du travail
Officines de pharmacie
Fournisseurs de matériel et biens médicaux
Etablissements de transport médical
|
|
Secteur privé dit à but non lucratif
Structures des mutuelles
Etablissements du Croissant Rouge Marocain
Etablissements des ligues et fondations
|
|
Autres structures
Cliniques de la Caisse
nationale de sécurité sociale
Services médicaux de
certaines administrations
Consultations médicales de
certains établissements publics
Etablissements sanitaires
de certains établissements publics
Structures sanitaires de
certaines entreprises privées
Etablissements d’institutions étrangères
Médecine traditionnelle et herboristerie
|
Il existe aussi
un secteur privé dit à but non lucratif qui n’est pas bien défini sur le plan
légal et réglementaire et qui est constitué de structures sanitaires des
mutuelles, des établissements du Croissant Rouge Marocain et d’établissements
de ligues et de fondations.
D’autres
structures participent à l’offre de soins. C’est les cas des cliniques de la
Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS) sans statut juridique défini, les
services médicaux de certaines administrations, les consultations médicales et
autres structures de certains établissements publics, des structures sanitaires
de certaines entreprises privées et des établissements d’institutions
étrangères.
Il convient aussi
de citer les agents de la médecine traditionnelle.
Les structures
publiques
Les nombres des différentes structures sanitaires du
Ministère de la santé existant en décembre 1999 sont données dans le tableau 2
qui montre leur répartition selon les régions du royaume. Ces structures sont
de deux groupes, le réseau de soins de
santé de base et le réseau hospitalier.
Le réseau de soins
de santé de base (RSSB) est constitué en de 2138 structures (1999) suivantes :
·
1547 structures rurales de soins ambulatoires (une pour
8298 habitants ruraux) se répartissant en 583 dispensaires ruraux, 964 centres
de santé communaux (dont 213 avec une unité d’accouchement),
·
13 hôpitaux locaux ruraux,
·
539 centres de santé urbains (un pour 28573 habitants
citadins),
·
39 hôpitaux locaux urbains.
Le dispensaire rural est une formation sanitaire,
sans médecin, dont l'action est ambulatoire.
Le centre de santé communal est la première formation
sanitaire avec médecin en milieu
rural, elle est implantée dans le chef lieu de la commune et doit assumer en
plus des soins essentiels et des activités de protection de la santé maternelle
et infantile, les consultations médicales et l'encadrement des dispensaires qui
lui sont rattachés.
Le centre de santé communal
avec unité d'accouchement est un centre de santé communal implanté dans le chef lieu du caïdat,
auquel s'ajoute la fonction d'accouchement avec une unité de 4 à 8 lits.
Le centre de santé urbain est une formation sanitaire
de premier recours en milieu urbain, elle assure les soins curatifs
essentiels, les activités de protection de la santé maternelle et infantile,
les consultations médicales de médecine générale, de pédiatrie et gynécologie.
L’hôpital local est une formation sanitaire implantée dans le chef lieu du cercle, assumant en plus des
fonctions de centre de santé communal avec unité d'accouchement, celles des soins curatifs hospitaliers. Il
dispose en plus d'une unité polyvalente d'hospitalisation d'une capacité de 25 lits et d'un dispositif pour effectuer des examens
de radiologie et de laboratoire.
Le nombre des centres de santé urbain pouvant apparaître
relativement réduit par rapport aux structures ambulatoires rurales peut
s’expliquer par le fait qu’en milieu urbain, une partie important des soins
ambulatoires se font dans les hôpitaux.
Le réseau
hospitalier du Ministère de la santé est constitué de 53 hôpitaux généraux
(2 universitaires, 6 régionaux et 45 provinciaux ), de 32 hôpitaux spécialisés
(10 universitaires, 9 régionaux et 13 provinciaux) et de 27 polycliniques de
santé publique. Il est à noter que les hôpitaux de Fès et de Marrakech, siège
des nouvelles facultés de médecine n’étaient pas encore répertoriés comme
universitaires.
L’hôpital est une formation sanitaire
destinée à héberger des malades, des blessés ou des parturientes en
vue de leur dispenser les prestations de diagnostic, de traitement et les
soins d'urgences nécessités par leur état de santé.
L’hôpital
universitaire est un hôpital qui fait partie d’un centre
hospitalier universitaire (CHU), destiné, en plus des soins à être le lieu de
la formation pratique des médecins.
L’hôpital régional (qui
peut être seul ou faire partie d’un groupe de un ou plusieurs hôpitaux généraux
et spécialisés)
comporte en plus des services des spécialités existantes à l'hôpital provincial, d’autres services de spécialités à vocation régionale.
L’hôpital provincial (qui
peut être seul ou faire partie d’un groupe de un ou plusieurs hôpitaux généraux
et spécialisés)
comporte en plus de la médecine de base, les spécialités suivantes:
l'ophtalmologie, la dermato-vénérologie-léprologie, les maladies infectieuses,
l'oto-rhino-laryngologie, la psychiatrie, la pneumo-phtisiologie, la
cardiologie, la gastro-entérologie, la réhabilitation, l'endocrinologie, la
rhumato-orthopédie et la réanimation médico-chirurgicale.
Un
hôpital général est un hôpital dans lequel s'exerce la médecine, la chirurgie générale,
et d’autres spécialités dont la nature et le nombre varient selon qu’il soit provincial,
régional ou universitaire.
Un
hôpital spécialisé est un hôpital qui comporte des services d’une seule spécialité ou de
plusieurs spécialités regroupées.
La polyclinique de la santé
publique est un hôpital général dans lequel s'exerce la médecine et la chirurgie
générale, la pédiatrie et l'obstétrique avec une activité
d'urgences. La polyclinique constitue le premier niveau de référence pour les
établissements de soins de santé de base qui sont dans son rayon d'influence.
Le nombre total de lits était en 1999 de 25265, soit un
lit pour 1118 habitants, dont 18094 lits d’hôpitaux généraux et 7171 lits
d’hôpitaux spécialisés.
La répartition des structures publiques de soins de santé
selon les régions est très inégale comme le montrent les figures 1 à 3.
Le nombre d’habitants citadins par centre de santé urbain
varie de 12000 dans la région de Oued Ed Dahab-Lagouira à 39537 dans celle de
Casablanca. Le nombre d’habitants ruraux par structure rurale de soins
ambulatoires varie de 1143 dans la région de Laayoun, Boujdour-S. El Hamra à
17750 dans la région de Doukala-Abda et le nombre d’habitants par lit d’hôpital
public varie de 493 dans la région de Laâyoune-Boujdour-S. El Hamra à 2590 dans
celle de Souss-Massa-Daraa.
De plus, l’accessibilité physique est difficile dans
certaines zones. L’éloignement entre les populations et les structures de soins
de santé de base est important en milieu rural où 31 % de la population
habitent à plus de 10 km d’une formation sanitaires et seuls 28% habitent à
moins de 3 km (données de 1996, non encore actualisées). Un mode d’action
mobile par des infirmiers itinérants a été mis en place pour essayer de
compléter la couverture par les structures fixes. Les performances de ce mode
en terme de couverture et de contribution à l’offre de soins sont cependant
faibles. Ceci est dû essentiellement à la diminution progressive du nombre
d’infirmiers itinérants, à l’insuffisance des moyens de déplacement, aux
conditions de travail et aux dysfonctionnements de l’organisation.
(Voir tableau
2 pour les noms des régions)
Les Structures
Privées
Le nombre des cabinets médicaux, de
médecine dentaire, et de soins paramédicaux, des laboratoires et des officines de pharmacie
correspondent globalement au nombre de praticiens des différentes professions
dans le secteur privé (voir pages suivantes) Les structures regroupant deux
praticiens ou plus sont rares.
Les cliniques
privés sont actuellement au nombre
de 182, dont 54 sont à Casablanca, 18 à Rabat, 14 à Marrakech, 10 à Fès, 9 à
Agadir, 8 à Beni Mellal, 7 à Tanger et à Kénitra, 6 à El Jadida, 5 à Oujda, 3 à
Nador et à Tétouan, 2 à Al Hoceima, Inézgane, Khénifra, Khouribga, Mohammadia,
et 1 à Benslimane, Berkane, Berrechid, Kelaa Seraghna, Fkih Bensalah,
Khémisset, Laayoun, Larach, Settat, Sidi Kacem, Sidi Slimane, Taroudant, Taza,
Témara, et Tiflet.
La capacité
litière de ces cliniques est estimée à 4000 lits. Il n’y a pas de données sur
sa répartition selon les régions.
Autres structures
Les mutuelles du secteur public ont 105 unités de
production de soins et services se répartissant comme suit : 6 cliniques,
93 cabinets dentaires, un centre d’hémodialyse, un laboratoire d’analyses médicales, un centre de consultations, un
centre optique, un centre de diagnostic ( endoscopie, échographie,
angiographie, radio-panoramique…), un centre de rééducation psychopédagogique
pour handicapés mentaux et une pharmacie.
La CNSS a 13 cliniques dont 5 à Casablanca et 1 à
Agadir, El Jadida, Kénitra, Marrakech, Mohammadia, Oujda, Settat, et Tanger.
Il y a aussi trois cliniques du Croissant Rouge
marocain (Kénitra, Tanger, Tétouan), trois cliniques de l’OCP (Khouribga, Safi,
Youssoufia) et trois cliniques de l’ONE toues à Casablanca.
Il existe aussi des établissements de soins appartenant à
des fondations (Fondation Sheikh Zayed).
La capacité litière totale des ces « autres
structures » est estimée à près de 1000 lits.
Il faut signaler par ailleurs un laboratoire d’analyses
médicales de la Gendarmerie Royale à Rabat, et la Ligue marocaine des maladies
cardio-vasculaires qui occupe des locaux de l’hôpital universitaire Ibn Sina de
Rabat et qui a en plus de ses activités d’explorations et de soins
cardiologiques, un laboratoire d’analyse médicales ouvert au public.
LES ressources
humaines.
Les sources d’information sur les ressources humaines
sont essentiellement le Ministère de la santé et les ordres professionnels.
Les médecins
Les derniers chiffres globaux des médecins sont ceux
publiés par le Ministère de la santé (Bulletin du 21 septembre 2001) (Tableau
3). Le nombre total des médecins répertoriés est de 13 994 se répartissant selon les
secteurs comme suit : 6492 (46,4%) dans le secteur privé, 6055
(43,3%) dans le secteur public non
universitaires, 767 militaires (5,5%) et 679 universitaires (4,9%).
Ces chiffres n’individualisent pas les médecins des
communes et ceux qui travaillent dans divers établissements ne faisant partie
ni du secteur public ni du secteur privé (CNSS, mutuelles, OCP, ONE…). Ces
médecins sont probablement inscrits, pour ceux qui le sont, dans les tableaux
de l’ordre comme médecins du secteur privé. Dans un annuaire établi en janvier
2000 par la Société marocaine des sciences médicales sont répertoriés 307
médecins des communes et des collectivités locales et 314 médecins travaillant
dans les établissements de la CNSS, des mutuelles et du Croissant Rouge
Marocain.
Il y a globalement un médecin pour 2084 habitants. La
répartition des médecins dans le territoire national est cependant très
inégale. Sur les 13994 médecins 6222 (44,5%) se retrouvent dans les régions de
Rabat et Casablanca, avec respectivement un médecin pour 836 et 999 habitants.
Viennent ensuite les régions sahariennes avec un médecin pour 1918 habitants, les régions de Fès-Boulmane, de l’Oriental, de Tanger-Tétouan, de Meknès-Tafilalet, de Chaouia-Ouardigha, et du Gharb-Chrarda-Beni Essen avec un
médecin pour 2000 à 3000 habitants, les
régions de Marrakech-Tenssift.-Haouz,
de Souss-Massa-Daraa et de Doukkala-Abda avec un médecin pour 3000 à
4000 habitants et enfin les régions de Tadla-Azilal et de Taza-AlHoceilma-Taounat
avec respectivement un médecin pour 4084 et 4587 habitants.
Le tableau 4 donne, selon les chiffres du Ministère de la
santé pour fin 1999, les nombres et la répartition selon les régions des
médecins du secteur public (Santé publique et CHU) en distinguant ceux des
médecins généralistes et des médecins spécialistes.
|
Tableau 3. Répartition des médecins
selon les secteurs et les régions. Nombre d’habitants par médecin.
|
|
Habitants par médecin
|
Population (en milliers)
|
Total
|
CHU
|
FAR
|
Privé
|
SP
|
Régions
|
|
|
1918
|
686,7
|
358
|
|
95
|
|
223
|
Régions sahariennes
|
1,2,3.
|
|
|
3539
|
2997,5
|
847
|
|
70
|
|
434
|
Souss-Massa-Daraa
|
4.
|
|
|
2822
|
1831,8
|
649
|
|
13
|
318
|
318
|
Gharb-Chrarda-Beni
Essen
|
5.
|
|
|
2750
|
1674,8
|
609
|
|
5
|
243
|
361
|
Chaouia-Ouardigha
|
6.
|
|
|
3329
|
3005,8
|
903
|
12
|
47
|
385
|
459
|
Marrakech-Tenssift.-Haouz
|
7.
|
|
|
2459
|
1920,6
|
781
|
|
14
|
381
|
386
|
Oriental
|
8.
|
|
|
999
|
3468,4
|
3471
|
233
|
31
|
2274
|
933
|
Grand Casablanca
|
9.
|
|
|
836
|
2299,5
|
2751
|
427
|
416
|
894
|
1014
|
Rabat
Salé-Zemmour-Zaer
|
10.
|
|
|
3738
|
1970,1
|
527
|
|
2
|
262
|
263
|
Doukkala-Abda
|
11.
|
|
|
4084
|
1462,1
|
358
|
|
5
|
162
|
191
|
Tadla-Azilal
|
12.
|
|
|
2729
|
2104,4
|
771
|
|
48
|
284
|
439
|
Meknès-Tafilalet
|
13.
|
|
|
2303
|
|
665
|
7
|
7
|
345
|
306
|
Fès-Boulmane
|
14.
|
|
|
4587
|
1857,6
|
405
|
|
10
|
109
|
286
|
Taza-AlHoceilma-Taounat
|
15.
|
|
|
2611
|
2347,0
|
899
|
|
5
|
452
|
442
|
Tanger-Tétouan
|
16.
|
|
|
2084
|
29157,5
|
13994
|
679
|
|
6492
|
6055
|
Total
|
|
|
|
D’après les chiffres
publiés dans le bulletin officiel du 21 septembre 2001
SP : Santé
publique ; FAR : Forces
armées royales. CHU : Centres
hospitaliers universitaires.
|
|
La figure 4 illustre la
répartition géographique inégale des
médecins du secteur public (Santé publique et CHU) et des médecin du
secteur privé selon les données du Ministère de la santé pour 1999. Dans la
plupart des régions, les nombres des médecins publics et privés sont assez
proches. Dans les régions sahariennes et la région de Taza-Al Hoceima-Azilal
les médecins du secteur privé sont nettement moins nombreux que ceux du secteur
public. Les médecins du secteur privés sont nettement plus nombreux que ceux du
secteur public dans la région de Casablanca et un peu plus nombreux dans les
régions de Souss-Massa-Daraa, de
l’Oriental, de Doukala-Abda, et de tanger-Tétouan.
La figure 5 illustre la
répartition géographique des médecins généralistes (6426) et des médecins
spécialistes (5481) des secteurs public et privé en 1999. Dans la plupart des
régions, le nombre des médecins généralistes est nettement plus important que
celui des spécialistes. Cette différences est très nette pour les régions de
Guelmim-Es Smara, de Chaouia Ouardigha, de Doukala-Abda, de Tadla-Azilal et de
Taza-Al Hoceima-Taounat