A. BENNIS

LE SYSTÈME DE SOINS DE SANTÉ AU MAROC

QUELQUES ÉLÉMENTS D’ANALYSE DE SES ATOUTS ET FAIBLESSES

Abdelkrim BENNIS : Président honoraire d la SMSM et Consultant en santé et en formation médicale continue

Comme dans tous les pays du monde, le système de santé du Maroc présente des atouts et des faiblesses. Des progrès indéniables ont été accomplis en matière de santé mais de très nombreux problèmes restent posés et de nombreuses insuffisances grèvent l’efficacité et la performance du système de santé marocain. Cet article propose une approche préliminaire des éléments qui permettent l’analyse de l’état actuel du système marocain de soins de santé. Il est basé sur les données disponibles notamment dans les documents du Ministère de la santé, de la Direction de la statistique du Ministère du plan, de la Direction du Budget du Ministère des finances, le plan de développement économique et social 1999-2003, les rapports annuels de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), et des documents de la Banque Mondiale.

Le système d’information sanitaire du Maroc n’est pas suffisamment développé et certaines données peuvent ne pas être totalement fiables. Ces données permettent cependant de faire une première analyse des points forts et des points faibles du système de santé au Maroc. Seront étudiés essentiellement l’offre de soins, le financement des soins de santé, l’organisation et les composantes du système, la production et les résultats et performances du système.

L’OFFRE DE SOINS DE SANTE

Nous distinguerons les structures et les ressources humaines de l’offre de soins de santé. Le tableau 1 présentes les différentes composantes de cette offre.

LES STRUCTURES DE L’OFFRE DE SOINS DE SANTE.

L’offre publique de soins est assurée principalement par les structures du Ministère de la santé. Ces structures comportent un réseau de soins de santé de base essentiellement ambulatoires, un réseau hospitalier avec des hôpitaux universitaires et non universitaires, et un ensemble d’instituts et laboratoires nationaux. Font également de l’offre publique de soins les services de santé des Forces armées royales, les services de médecine scolaire et universitaire, les bureaux d’hygiène municipaux et communaux qui dépendent des collectivités locales, les services de santé de certains établissements publics dont le statut n’est pas défini. Sont rattachés à l’offre publique de soins de santé des unités et services de divers départements administratifs (unités de préventions sanitaires collectives, unités de transport sanitaire, service de médecine pénitentiaire.

L’offre privée de soins de santé est assurée par des cabinets médicaux des cabinets de médecine dentaire, des cabinets de soins paramédicaux, des laboratoires de biologie médicale, des laboratoires d’anatomie pathologique, des cliniques, des unités de médecine du travail, des officines de pharmacie, des fournisseurs de matériel et biens médicaux et des établissements de transport médical.

Tableau 1. Principaux composants de l’offre de soins de santé au Maroc
Secteur public
Ministère de la santé	Réseau de soins de santé de bases Réseau hospitalier CHU Hôpitaux publics hors CHU Instituts et laboratoires nationaux
Ministère de la défense	Hôpitaux et autres services de santé des FAR
Ministère de l’éducation nationale	Services de médecine scolaire
Ministère de l’enseignement supérieur	Service de médecine universitaire
Collectivités locales	Bureaux municipaux d’hygiène autres
Autres départements	Unités de préventions sanitaires collectives Unités de transport sanitaire Service de médecine pénitentiaire
Secteur privé Cabinets médicaux Cabinets de médecine dentaire Cabinets de soins paramédicaux Laboratoires de biologie médicale Laboratoires d’anatomie pathologique	Cliniques Unités de médecine du travail Officines de pharmacie Fournisseurs de matériel et biens médicaux Etablissements de transport médical
Secteur privé dit à but non lucratif Structures des mutuelles Etablissements du Croissant Rouge Marocain Etablissements des ligues et fondations
Autres structures Cliniques de la Caisse nationale de sécurité sociale Services médicaux de certaines administrations Consultations médicales de certains établissements publics Etablissements sanitaires de certains établissements publics Structures sanitaires de certaines entreprises privées Etablissements d’institutions étrangères Médecine traditionnelle et herboristerie

Il existe aussi un secteur privé dit à but non lucratif qui n’est pas bien défini sur le plan légal et réglementaire et qui est constitué de structures sanitaires des mutuelles, des établissements du Croissant Rouge Marocain et d’établissements de ligues et de fondations.

D’autres structures participent à l’offre de soins. C’est les cas des cliniques de la Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS) sans statut juridique défini, les services médicaux de certaines administrations, les consultations médicales et autres structures de certains établissements publics, des structures sanitaires de certaines entreprises privées et des établissements d’institutions étrangères.

Il convient aussi de citer les agents de la médecine traditionnelle.

Les structures publiques

Les nombres des différentes structures sanitaires du Ministère de la santé existant en décembre 1999 sont données dans le tableau 2 qui montre leur répartition selon les régions du royaume. Ces structures sont de deux groupes, le réseau de soins de santé de base et le réseau hospitalier.

Le réseau de soins de santé de base (RSSB) est constitué en de 2138 structures (1999) suivantes :

· 1547 structures rurales de soins ambulatoires (une pour 8298 habitants ruraux) se répartissant en 583 dispensaires ruraux, 964 centres de santé communaux (dont 213 avec une unité d’accouchement),

· 13 hôpitaux locaux ruraux,

· 539 centres de santé urbains (un pour 28573 habitants citadins),

· 39 hôpitaux locaux urbains.

Le dispensaire rural est une formation sanitaire, sans médecin, dont l'action est ambulatoire.

Le centre de santé communal est la première formation sanitaire avec médecin en milieu rural, elle est implantée dans le chef lieu de la commune et doit assumer en plus des soins essentiels et des activités de protection de la santé maternelle et infantile, les consultations médicales et l'encadrement des dispensaires qui lui sont rattachés.

Le centre de santé communal avec unité d'accouchement est un centre de santé communal implanté dans le chef lieu du caïdat, auquel s'ajoute la fonction d'accouchement avec une unité de 4 à 8 lits.

Le centre de santé urbain est une formation sanitaire de premier recours en milieu urbain, elle assure les soins curatifs essentiels, les activités de protection de la santé maternelle et infantile, les consultations médicales de médecine générale, de pédiatrie et gynécologie.

L’hôpital local est une formation sanitaire implantée dans le chef lieu du cercle, assumant en plus des fonctions de centre de santé communal avec unité d'accouchement, celles des soins curatifs hospitaliers. Il dispose en plus d'une unité polyvalente d'hospitalisation d'une capacité de 25 lits et d'un dispositif pour effectuer des examens de radiologie et de laboratoire.

Le nombre des centres de santé urbain pouvant apparaître relativement réduit par rapport aux structures ambulatoires rurales peut s’expliquer par le fait qu’en milieu urbain, une partie important des soins ambulatoires se font dans les hôpitaux.

Le réseau hospitalier du Ministère de la santé est constitué de 53 hôpitaux généraux (2 universitaires, 6 régionaux et 45 provinciaux ), de 32 hôpitaux spécialisés (10 universitaires, 9 régionaux et 13 provinciaux) et de 27 polycliniques de santé publique. Il est à noter que les hôpitaux de Fès et de Marrakech, siège des nouvelles facultés de médecine n’étaient pas encore répertoriés comme universitaires.

L’hôpital est une formation sanitaire destinée à héberger des malades, des blessés ou des parturientes en vue de leur dispenser les prestations de diagnostic, de traitement et les soins d'urgences nécessités par leur état de santé.

L’hôpital universitaire est un hôpital qui fait partie d’un centre hospitalier universitaire (CHU), destiné, en plus des soins à être le lieu de la formation pratique des médecins.

L’hôpital régional (qui peut être seul ou faire partie d’un groupe de un ou plusieurs hôpitaux généraux et spécialisés) comporte en plus des services des spécialités existantes à l'hôpital provincial, d’autres services de spécialités à vocation régionale.

L’hôpital provincial (qui peut être seul ou faire partie d’un groupe de un ou plusieurs hôpitaux généraux et spécialisés) comporte en plus de la médecine de base, les spécialités suivantes: l'ophtalmologie, la dermato-vénérologie-léprologie, les maladies infectieuses, l'oto-rhino-laryngologie, la psychiatrie, la pneumo-phtisiologie, la cardiologie, la gastro-entérologie, la réhabilitation, l'endocrinologie, la rhumato-orthopédie et la réanimation médico-chirurgicale.

Un hôpital général est un hôpital dans lequel s'exerce la médecine, la chirurgie générale, et d’autres spécialités dont la nature et le nombre varient selon qu’il soit provincial, régional ou universitaire.

Un hôpital spécialisé est un hôpital qui comporte des services d’une seule spécialité ou de plusieurs spécialités regroupées.

La polyclinique de la santé publique est un hôpital général dans lequel s'exerce la médecine et la chirurgie générale, la pédiatrie et l'obstétrique avec une activité d'urgences. La polyclinique constitue le premier niveau de référence pour les établissements de soins de santé de base qui sont dans son rayon d'influence.

Le nombre total de lits était en 1999 de 25265, soit un lit pour 1118 habitants, dont 18094 lits d’hôpitaux généraux et 7171 lits d’hôpitaux spécialisés.

La répartition des structures publiques de soins de santé selon les régions est très inégale comme le montrent les figures 1 à 3.

Le nombre d’habitants citadins par centre de santé urbain varie de 12000 dans la région de Oued Ed Dahab-Lagouira à 39537 dans celle de Casablanca. Le nombre d’habitants ruraux par structure rurale de soins ambulatoires varie de 1143 dans la région de Laayoun, Boujdour-S. El Hamra à 17750 dans la région de Doukala-Abda et le nombre d’habitants par lit d’hôpital public varie de 493 dans la région de Laâyoune-Boujdour-S. El Hamra à 2590 dans celle de Souss-Massa-Daraa.

De plus, l’accessibilité physique est difficile dans certaines zones. L’éloignement entre les populations et les structures de soins de santé de base est important en milieu rural où 31 % de la population habitent à plus de 10 km d’une formation sanitaires et seuls 28% habitent à moins de 3 km (données de 1996, non encore actualisées). Un mode d’action mobile par des infirmiers itinérants a été mis en place pour essayer de compléter la couverture par les structures fixes. Les performances de ce mode en terme de couverture et de contribution à l’offre de soins sont cependant faibles. Ceci est dû essentiellement à la diminution progressive du nombre d’infirmiers itinérants, à l’insuffisance des moyens de déplacement, aux conditions de travail et aux dysfonctionnements de l’organisation[1].

Tableau 2. Formations sanitaires du Ministère de la santé par région. Données 1999.

Total	R16	R15	R14	R13	R12	R11	R10	R9	R8	R7	R6	R5	R4	R3	R2	R1	Régions
28238	2273	1799	1483	2038	1416	1908	2227	3359	1860	2911	1622	1774	2903	417	202	46	Nombre d’habitants (en milliers)
15401	1344	421	1072	1092	512	701	1825	3242	1100	1113	659	722	1121	247	194	36	Urbain
12837	929	1378	411	946	904	1207	402	117	760	1798	963	1052	1782	170	8	10	Rural
																	Réseau de soins de santé de base
1547	125	154	68	160	118	68	44	6	76	216	142	69	274	61	7		Structures rurales de soins mbulatoires (SRSA)
8298	7 432	8 948	6 044	5 913	7 661	17 750	9 136	1 539	10000	8 324	6 782	15 246	6 504	2 787	1 143	-	Nombre d’habit. ruraux par SSAR
583	55	43	30	83	66	12	11	1	36	47	57	33	108	35	6	-	Dispensaires ruraux (DR)
964	70	111	38	77	52	56	33	5	40	169	85	36	166	26	1	-	Centres de santé communaux (CSC)
213	15	29	6	22	12	12	12	-	9	26	12	13	36	9	-	-	CSC avec unité d’accouchement
13	3	1	-	1	2	-	-	-	2	2	-	-	2	-	-	-	Hôpitaux locaux ruraux

539	41	14	38	57	16	26	56	82	40	45	26	33	34	17	11	3	Centres de santé urbains (CSU)
28 573	32 780	30 071	28 211	19 158	32 000	26 962	32 589	39 537	27 500	24 733	25 346	21 879	32 971	14 529	17 636	12 000	Nombre d’habit. citadins par CSU
39	-	8	2	6	2	2	-	-	2	4	2	2	7	2	-	-	Hôpitaux locaux urbains

																	Réseau hospitalier
2	-	-	-	-	-	-	1	1	-	-	-	-	-	-	-	-	Hôpitaux généraux Universitaires
6	-	-	2	1	-	-	-	-	1	1	-	-	1	-	-	-	Hôpitaux généraux régionaux
45	5	3	2	2	2	2	3	5	3	2	3	2	4	4	2	1	Hôpitaux généraux provinciaux
10	-	-	-	-	-	-	8	2	-	-	-	-	-	-	-	-	Hôpitaux spécialisés Universitaires
9	-	-	2	2	-	-	-	-	1	4	-	-	-	-	-	-	Hôpitaux spécialisés régionaux
13	4	-	-	1	-	1	-	2	-	-	2	-	2	-	1	-	Hôpitaux spécialisés provinciaux
27	2	2	1	4	2	-	2	1	1	2	3	3	4	-	-	-	Polycliniques de santé publique
25265	2011	886	1617	2285	813	1187	3609	3199	1324	2651	1726	943	2234	317	410	53	Lits. Nombre total
1 118	1 130	2 030	917	892	1 742	1 607	617	1 050	1 405	1 098	1 784	1 881	2 590	1 315	493	868	Nombre d’habit. Pour un lit
18094	1332	886	1343	1591	813	1107	1538	2329	1234	1353	909	943	2080	317	266	53	Lits d’hôpitaux généraux
7171	679	-	274	694	-	80	2071	870	90	1298	817	-	154	-	144	-	Lits d’hôpitaux spécialisés

R4 : Souss – Massa – Daraa	R3 : Guelmim – Es Smara	R2 : Laâyoune - Boujdour – S. El Hamra	R1 : Oued Ed Dahab – Lagouira
R8 : Oriental	R7 : Marrakech – Tensift – Al Haouz	R6 : Chaouia - Ouardigha	R5 : Gharb – Chrarda – Beni Fssen
R12 : Tadla – Azilal	R11 : Doukala - Abda	R10 : Rabat Salé – Zemmour - Zaer	R9 : Grand Casablanca
R16 : Tanger - Tétouan	R15 : Taza – Al Hoceima – Taounat	R14 : Fès – Boulmane	R13 : Meknès – Tafilalet

Source des chiffres bruts: Annuaire statistique 2000 (d’après les données du Ministère de la santé), Direction de la Statistique, Ministère de la Prévision Economique et du Plan.

(Voir tableau 2 pour les noms des régions)

Les Structures Privées

Le nombre des cabinets médicaux, de médecine dentaire, et de soins paramédicaux, des laboratoires et des officines de pharmacie correspondent globalement au nombre de praticiens des différentes professions dans le secteur privé (voir pages suivantes) Les structures regroupant deux praticiens ou plus sont rares.

Les cliniques privés sont actuellement au nombre de 182, dont 54 sont à Casablanca, 18 à Rabat, 14 à Marrakech, 10 à Fès, 9 à Agadir, 8 à Beni Mellal, 7 à Tanger et à Kénitra, 6 à El Jadida, 5 à Oujda, 3 à Nador et à Tétouan, 2 à Al Hoceima, Inézgane, Khénifra, Khouribga, Mohammadia, et 1 à Benslimane, Berkane, Berrechid, Kelaa Seraghna, Fkih Bensalah, Khémisset, Laayoun, Larach, Settat, Sidi Kacem, Sidi Slimane, Taroudant, Taza, Témara, et Tiflet.

La capacité litière de ces cliniques est estimée à 4000 lits. Il n’y a pas de données sur sa répartition selon les régions.

Autres structures

Les mutuelles du secteur public ont 105 unités de production de soins et services se répartissant comme suit : 6 cliniques, 93 cabinets dentaires, un centre d’hémodialyse, un laboratoire d’analyses médicales, un centre de consultations, un centre optique, un centre de diagnostic ( endoscopie, échographie, angiographie, radio-panoramique…), un centre de rééducation psychopédagogique pour handicapés mentaux et une pharmacie.

La CNSS a 13 cliniques dont 5 à Casablanca et 1 à Agadir, El Jadida, Kénitra, Marrakech, Mohammadia, Oujda, Settat, et Tanger.

Il y a aussi trois cliniques du Croissant Rouge marocain (Kénitra, Tanger, Tétouan), trois cliniques de l’OCP (Khouribga, Safi, Youssoufia) et trois cliniques de l’ONE toues à Casablanca.

Il existe aussi des établissements de soins appartenant à des fondations (Fondation Sheikh Zayed).

La capacité litière totale des ces « autres structures » est estimée à près de 1000 lits.

Il faut signaler par ailleurs un laboratoire d’analyses médicales de la Gendarmerie Royale à Rabat, et la Ligue marocaine des maladies cardio-vasculaires qui occupe des locaux de l’hôpital universitaire Ibn Sina de Rabat et qui a en plus de ses activités d’explorations et de soins cardiologiques, un laboratoire d’analyse médicales ouvert au public.

LES ressources humaines.

Les sources d’information sur les ressources humaines sont essentiellement le Ministère de la santé et les ordres professionnels.

Les médecins

Les derniers chiffres globaux des médecins sont ceux publiés par le Ministère de la santé (Bulletin du 21 septembre 2001) (Tableau 3). Le nombre total des médecins répertoriés est de 13 994 se répartissant selon les secteurs comme suit : 6492 (46,4%) dans le secteur privé, 6055 (43,3%) dans le secteur public non universitaires, 767 militaires (5,5%) et 679 universitaires (4,9%).

Ces chiffres n’individualisent pas les médecins des communes et ceux qui travaillent dans divers établissements ne faisant partie ni du secteur public ni du secteur privé (CNSS, mutuelles, OCP, ONE…). Ces médecins sont probablement inscrits, pour ceux qui le sont, dans les tableaux de l’ordre comme médecins du secteur privé. Dans un annuaire établi en janvier 2000 par la Société marocaine des sciences médicales sont répertoriés 307 médecins des communes et des collectivités locales et 314 médecins travaillant dans les établissements de la CNSS, des mutuelles et du Croissant Rouge Marocain[2].

Il y a globalement un médecin pour 2084 habitants. La répartition des médecins dans le territoire national est cependant très inégale. Sur les 13994 médecins 6222 (44,5%) se retrouvent dans les régions de Rabat et Casablanca, avec respectivement un médecin pour 836 et 999 habitants. Viennent ensuite les régions sahariennes avec un médecin pour 1918 habitants, les régions de Fès-Boulmane, de l’Oriental, de Tanger-Tétouan, de Meknès-Tafilalet, de Chaouia-Ouardigha, et du Gharb-Chrarda-Beni Essen avec un médecin pour 2000 à 3000 habitants, les régions de Marrakech-Tenssift.-Haouz, de Souss-Massa-Daraa et de Doukkala-Abda avec un médecin pour 3000 à 4000 habitants et enfin les régions de Tadla-Azilal et de Taza-AlHoceilma-Taounat avec respectivement un médecin pour 4084 et 4587 habitants.

Le tableau 4 donne, selon les chiffres du Ministère de la santé pour fin 1999, les nombres et la répartition selon les régions des médecins du secteur public (Santé publique et CHU) en distinguant ceux des médecins généralistes et des médecins spécialistes.

Tableau 3. Répartition des médecins selon les secteurs et les régions. Nombre d’habitants par médecin.
Habitants par médecin	Population (en milliers)	Total	CHU	FAR	Privé	SP	Régions
1918	686,7	358		95	40	223	Régions sahariennes	1,2,3.
3539	2997,5	847		70	343	434	Souss-Massa-Daraa	4.
2822	1831,8	649		13	318	318	Gharb-Chrarda-Beni Essen	5.
2750	1674,8	609		5	243	361	Chaouia-Ouardigha	6.
3329	3005,8	903	12	47	385	459	Marrakech-Tenssift.-Haouz	7.
2459	1920,6	781		14	381	386	Oriental	8.
999	3468,4	3471	233	31	2274	933	Grand Casablanca	9.
836	2299,5	2751	427	416	894	1014	Rabat Salé-Zemmour-Zaer	10.
3738	1970,1	527		2	262	263	Doukkala-Abda	11.
4084	1462,1	358		5	162	191	Tadla-Azilal	12.
2729	2104,4	771		48	284	439	Meknès-Tafilalet	13.
2303	1531,3	665	7	7	345	306	Fès-Boulmane	14.
4587	1857,6	405		10	109	286	Taza-AlHoceilma-Taounat	15.
2611	2347,0	899		5	452	442	Tanger-Tétouan	16.
2084	29157,5	13994	679	768	6492	6055	Total
D’après les chiffres publiés dans le bulletin officiel du 21 septembre 2001 SP : Santé publique ; FAR : Forces armées royales. CHU : Centres hospitaliers universitaires.

La figure 4 illustre la répartition géographique inégale des médecins du secteur public (Santé publique et CHU) et des médecin du secteur privé selon les données du Ministère de la santé pour 1999. Dans la plupart des régions, les nombres des médecins publics et privés sont assez proches. Dans les régions sahariennes et la région de Taza-Al Hoceima-Azilal les médecins du secteur privé sont nettement moins nombreux que ceux du secteur public. Les médecins du secteur privés sont nettement plus nombreux que ceux du secteur public dans la région de Casablanca et un peu plus nombreux dans les régions de Souss-Massa-Daraa, de l’Oriental, de Doukala-Abda, et de tanger-Tétouan.

La figure 5 illustre la répartition géographique des médecins généralistes (6426) et des médecins spécialistes (5481) des secteurs public et privé en 1999. Dans la plupart des régions, le nombre des médecins généralistes est nettement plus important que celui des spécialistes. Cette différences est très nette pour les régions de Guelmim-Es Smara, de Chaouia Ouardigha, de Doukala-Abda, de Tadla-Azilal et de Taza-Al Hoceima-Taounat

Tableau 4. Répartition des nombres des médecins selon les régions, le secteur public et privé et la spécialisation ou non (d’après les données du Ministère de la Santé (1999)
Total	R16	R15	R14	R13	R12	R11	R10	R9	R8	R7	R6	R5	R4	R3	R2	R1	Régions
28238	2273	1799	1483	2038	1416	1908	2227	3359	1860	2911	1622	1774	2903	417	202	46	Nombre d’habitants (en milliers)
15401	1344	421	1072	1092	512	701	1825	3242	1100	1113	659	722	1121	247	194	36	Urbain
12837	929	1378	411	946	904	1207	402	117	760	1798	963	1052	1782	170	8	10	Rural
5476	376	216	263	398	162	206	1151	903	301	380	312	259	363	93	71	22	Médecins du Min, de la santé
3019	218	166	179	273	121	145	386	282	200	256	217	187	241	85	47	16	Généralistes. Total
2457	158	50	84	125	41	61	765	621	101	124	95	72	122	8	24	6	Spécialistes. Total
2082	150	130	118	191	87	114	224	202	138	202	141	128	177	55	20	5	Généralistes. Réseau ambulatoire
175	12	5	4	12	3	2	57	52	6	10	2	5	5	0	0	0	Spécialistes. Réseau ambulatoire
6431	455	113	345	292	151	272	912	2226	371	379	227	323	327	18	19	1	Médecins du secteur privé
3407	229	82	154	161	108	172	385	1118	221	212	175	179	180	18	12	1	Généralistes
3024	226	31	191	131	43	100	527	1108	150	167	52	144	147	0	7	0	Spécialistes
11907	831	329	608	690	313	478	2063	3129	672	759	539	582	690	111	90	23	Total Médecins du MS et privés
6426	447	248	333	434	229	317	771	1400	421	468	392	366	421	103	59	17	Généralistes
5481	384	81	275	256	84	161	1292	1729	251	291	147	216	269	8	31	6	Spécialistes
2372	2735	5468	2439	2954	4524	3992	1079	1074	2768	3835	3009	3048	4207	3757	2244	2000	Nombre habitants par médecin*
5157	6045	8329	5639	5121	8741	9262	1935	3720	6179	7661	5199	6849	7997	4484	2845	2091	Nombre d’habitants par méd. public
4391	4996	15920	4299	6979	9377	7015	2442	1509	5013	7681	7145	5492	8878	23167	10632	46000	Nombre d’habitants par méd. Privé
4394	5 085	7254	4453	4 696	6 265	6 019	2 888	2 399	4 418	6 220	4 138	4 847	6 895	4 049	3 424	2 706	Nombre d’habitants par généraliste*
5152	5919	22210	5393	7961	16857	11851	1724	1943	7410	10003	11034	8213	10792	52125	6516	7667	Nombre d’habitants par spécialiste*

R4 : Souss – Massa – Daraa	R3 : Guelmim – Es Smara	R2 : Laâyoune - Boujdour – S. El Hamra	R1 : Oued Ed Dahab – Lagouira
R8 : Oriental	R7 : Marrakech – Tensift – Al Haouz	R6 : Chaouia - Ouardigha	R5 : Gharb – Chrarda – Beni Fssen
R12 : Tadla – Azilal	R11 : Doukala - Abda	R10 : Rabat Salé – Zemmour - Zaer	R9 : Grand Casablanca
R16 : Tanger - Tétouan	R15 : Taza – Al Hoceima – Taounat	R14 : Fès – Boulmane	R13 : Meknès – Tafilalet

Tableau 5. Répartition selon les régions des nombres des chirurgiens dentistes, pharmaciens, infirmiers et techniciens de santé.

Total

R16

R15

R14

R13

R12

R11

R10

Régions

28238

2273

1799

1483

2038

1416

1908

2227

3359

1860

2911

1622

1774

2903

417

202

Nombre d’habitants (en milliers)

15401

1344

421

1072

1092

512

701

1825

3242

1100

1113

659

722

1121

247

194

Urbain

12837

929

1378

411

946

904

1207

402

117

760

1798

963

1052

1782

170

Rural

2260

106

131

467

868

127

Chirurgiens dentistes

150

Secteur public

2110

124

423

843

119

Secteur privé

12495

21443

62034

11321

23425

47200

28909

4769

3870

14646

29404

27033

20871

32256

104250

22444

23000

Nombre d’hab. par ch. dentiste

4421

299

141

251

306

170

252

589

890

339

286

255

298

Pharmaciens

Secteur public

4386

299

141

251

306

170

252

555

889

339

286

255

298

Secteur privé (officines)

6438

7602

12759

5908

6660

8329

7571

4013

3778

5487

10178

6361

6957

9742

10974

5179

3538

Nombre d’habitants par officine *

26239

1638

1157

1505

2693

1027

1522

3974

2823

1781

2509

1317

1138

2171

414

490

Personnel paramédical public

9963

662

462

658

1134

401

398

1859

707

627

1016

401

406

883

140

189

ASDES. Total

Sages femmes

3549

235

114

140

362

106

136

646

693

264

233

138

244

ASDE. Total

12727

741

581

707

1197

520

988

1469

1423

890

1260

823

594

1044

224

ASB. Total

10081

585

629

616

1291

550

723

763

557

745

1027

603

560

1050

236

127

Réseau ambulatoire

2722

202

203

375

125

134

169

121

193

291

125

148

345

ASDES. Réseau ambulatoire

1203

226

159

111

106

ASDE. Réseau ambulatoire

6156

310

346

360

690

368

526

435

392

478

625

440

348

599

256

ASB. Réseau ambulatoire

Person. paramédical privé autorisé

103

Sages femmes

877

434

Infirmiers

R4 : Souss – Massa – Daraa	R3 : Guelmim – Es Smara	R2 : Laâyoune - Boujdour – S. El Hamra	R1 : Oued Ed Dahab – Lagouira
R8 : Oriental	R7 : Marrakech – Tensift – Al Haouz	R6 : Chaouia - Ouardigha	R5 : Gharb – Chrarda – Beni Fssen
R12 : Tadla – Azilal	R11 : Doukala - Abda	R10 : Rabat Salé – Zemmour - Zaer	R9 : Grand Casablanca
R16 : Tanger - Tétouan	R15 : Taza – Al Hoceima – Taounat	R14 : Fès – Boulmane	R13 : Meknès – Tafilalet

Cette répartition est illustrée par la figure 6.

(Voir tableau 5 pour les noms des régions)

Les Pharmaciens

En 1999 il y avait selon les données du Ministère de la santé 4421 pharmaciens dont 4386 (99,2%) exerçaient dans le secteur privé. Le nombre d’habitants par pharmacien est de 6438 (tableau 5).

La répartition selon les régions est beaucoup moins inégale que celle constatée pour les médecins et les chirurgiens dentistes. Elle varie de un pharmacien par 3778 habitants dans la région de Casablanca à un pharmacien pour 12759 habitants dans la région de Taza-Al Hoceima-Taounat, Cette répartition est illustrée par la figure 7.

(Voir tableau 5 pour les noms des régions)

Les infirmiers et techniciens de santé

Il y a 28605 infirmiers et techniciens de santé, soit un pour 987 habitants (tableau 5) (données de 1999). La très grande majorité d’entre eux est au Ministère de la santé (26239 - 91,7%), les autres exercent dans les services de santé des FAR (1386 - 4,8%) ou le secteur privé (980 - 3,4%). Le tableau 5 montre aussi la répartition de cette catégorie de professionnels de la santé selon les grades et la spécialisation ou non. Le nombre des infirmières accoucheuses et sages femmes est de 1037, soit une pour 3629 femmes mariées en âge de procréation. Parmi elles 971 (93,6%) exercent au ministère de la santé, 39 (3,8%) dans les services de santé des FAR et 103 (9,9%) dans le secteur privé.

La répartition globale selon les régions montre des inégalités modérées, beaucoup moins importantes que celles constatées pour les médecins et les chirurgiens dentistes, allant de un infirmier ou technicien de santé pour 548 habitants à la région de Rabat à un pour 1551 habitants à la région de Taza-Al Hoceima-Taounat.

(Voir tableau 5 pour les noms des régions)

L’inégalité de la répartition géographique est légèrement plus accentuée pour les infirmières accoucheuses et sages femmes allant de une pour 1699 femmes mariées en âge de procréation dans la région de Oued Ed Dahab-Lagouira à une pour 7717 à la région de Tadla-Azilal. La figure 8 illustre ces données.

Le tableau 5 donne la répartition des nombres des infirmiers et techniciens de santé du réseau de soins de santé de base (RSSB) du Ministère de la santé dans les milieux urbain et rural et selon les régions. Il y a au total 10081 infirmiers et techniciens de santé, soit un pour 2801 habitants. Il y en a 6050 en milieu urbain, ce qui représente un pour 2546 habitants citadins et 4031 dans le milieu rural, ce qui représente un pour 3185 habitants ruraux.

La répartition selon les régions ne présente pas des inégalités trop importantes sauf pour la région de Casablanca où il y a un infirmier ou technicien de santé pour 6031 habitants. Pour les autres régions cela varie de un pour 1579 habitants à la région de Méknès-Tafilalet à un pour 3885 à la région de Tanger-Tétouan. On note aussi une insuffisance assez importante en infirmier du RSSB rural dans les régions du Gharb-Chrarda-Beni Essen et de Tadla-Azilal. La figue 9 illustre ces données.

LE FINANCEMENT DU SYSTEME DE SOINS DE SANTE

Les données de ce chapitre sont tirées essentiellement des comptes nationaux de la santé 1997-98 (Ministère de la santé, mars 2001) qui sont détaillés dans un article à part du présent ouvrage (page 159), du document du plan de développement économique et social 1999-2003, et du document « financement de la santé au Maroc » de la banque mondiale (janvier 2000).

Des comparaisons seront faites avec les résultats de la première étude du financement du système national de santé (Ministère de la santé – ICONE / SEDES) effectuée en 1989 pour les années 1980, 1984 et 1987. Il faudra cependant tenir compte du fait que les méthodes utilisées dans les deux études sont différentes et les comparaisons ne peuvent être faites pour certaines composantes de la structure des dépenses ou des sources de financement. A titre d’exemple, l’étude de 1989 avait classé les mutuelles, les compagnies d’assurance et la CNSS comme source de financement, alors que les CNS 1997/98 les ont considérés comme des institutions intermédiaires et ont inclus leurs dépenses respectives dans celles des financeurs (Etat, ménages, collectivités locales, entreprises et établissements publics, entreprises privés, coopération internationale et autres).

Les comptes nationaux de la santé effectués par le Ministère de la santé permettent d’avoir des données satisfaisantes et d’une fiabilité acceptable sur le financement de la santé dans notre pays.

LA DEPENSE GLOBALE DE SANTE ET LES SOURCES DE FINANCEMENT

Une vue d’ensemble des dépenses de santé est donnée dans le tableau 8, tiré des comptes nationaux de la santé 1997/1998. Ces comptes ne comprennent pas les dépenses des services de la santé militaire.

La dépense globale de la santé a été en 1997/1998 d’un peu plus de 15 milliards de dirhams soit environ 550 DH par habitant (56 US$ au taux de change courant pendant la période concernée ou 135 US$ en terme de parité de pouvoir d’achat). Cette dépense représente 4,5% du PIB, soit un pourcentage des plus bas parmi ceux des pays ayant un développement économique similaire (5,6% du PIB pour la Tunisie, 5,8% pour l’Iran, 9 % pour la Jordanie, 9,8 % pour le Liban).

Les ménages constituent la principale source du financement avec près de 9 milliards de dirhams, soit 59,4% de l’ensemble des dépenses. 90,4% de ces dépenses (53,7% de l’ensemble) sont faites directement par les ménages, 9,5% (5,6% de l’ensemble) sont des versements aux mutuelles et compagnies d’assurance au titre de cotisations à l’assurance maladie, le reste étant fait dans le cadre de divers ministères.

L’Etat est le deuxième financeur avec près de 4 milliards de dirhams, soit 21,2% de l’ensemble des dépenses. 83,3% de ces dépenses (21,8% de l’ensemble) sont faites par le Ministère de la santé, 9,8% (2,6% de l’ensemble) sont des versements aux mutuelles et à la CNOPS au titre de part patronale de l’assurance maladie, le reste étant fait par divers autres ministères.

Viennent en suite et très loin, les dépenses faites par les entreprises et établissements publics avec près de 732 millions de dirhams soit 4,9 %, dont 577 millions de dirhams au titre de part patronale de l’assurance maladie et les dépenses faites par les entreprises privées avec près de 727 millions de dirhams soit 4,8%, dont 325 millions de dirhams au titre de part patronale de l’assurance maladie versée aux compagnies d’assurances et mutuelles et 385 millions au titre des versements à la CNSS.

Les autres sources de financement sont représentées par les dépenses des collectivités locales (188 millions de dirhams, 1,3%), les ressources de la coopération internationale (154 millions de dirhams, 1,0%) et les ressources d’origines diverses (377 millions de dirhams, 2,5%).

La comparaison avec les résultats de l’étude de 1989 montre notamment que la part des dépenses des ménages est passée de 48,4% en 1980 à 59,4% en 1997/98 et que celle de l’Etat est passée de 32,1% en 1980 à 26,2% en 1997/98 (Tableau 7).

Tableau 7. Evolution des proportions du financement selon ses sources. 1980, 1984, 1987, 1997/98. En dirhams courants


	Ménages	Etat	Collectivités locales	Coopération internationale	Total
1 980*	1 229 018 000	813 865 000	13 045 000	36 013 000	2 537 280 000
1 980*	48,4%	32,1%	0,5%	1,4%	100,0%
1 984*	1 701 928 000	1 171 506 000	20 383 000	203 196 000	3 903 339 000
1 984*	43,6%	30,0%	0,5%	5,2%	100,0%
1 987*	2 706 381 000	1 512 852 000	20 000 000	97 942 000	5 639 184 000
1 987*	48,0%	26,8%	0,4%	1,7%	100,0%
1997/98**	8 934 189 279	3 937 096 234	188 061 124	153 981 375	15 048 837 570
1997/98**	59,4%	26,2%	1,2%	1,0%	100,0%

* Etude du financement des secteurs de la santé 1980-1987. Ministère de la santé-ICONE/SEDES, 1989.

** Comptes nationaux de la santé 1997/98. Ministère de la santé.

Les financements par les entreprises et établissements publics et par les entreprises privées ne peuvent être correctement comparés.

Nous assistons donc à une sorte de désengagement progressif de l’Etat aux dépens des ménages.

Répartition selon les PRESTATAIRES DE SOINS ET DE SERVICES ET LES FOURNISSEURS DE BIENS MEDICAUX (FLUX financiers)

Elle est donnée dans le tableau 8 qui montre les flux financiers entre les institutions de financement et les prestataires (CNS 1997/98). Les pharmacies et fournisseurs de biens arrivent en tête avec 37,2%, suivis du Ministère de la santé avec 27,2% puis des cliniques privés avec 14,6% et les cabinets et laboratoires privés avec 10,24%. Il y a ensuite les cabinets et cliniques des mutuelles et de la CNSS avec 3,85%, les agents de la médecine traditionnelle avec 1,22%, les administrations des assurances et mutuelles avec 1,11%, les autres ministères avec 1,06%, les établissements publics avec 1,03%, les collectivités locales avec 0,91%, les organisations non gouvernementales (ONG) avec 0,13% et les autres prestataires avec 1,44%.

Tableau 6. Sources de financement de la santé en 1997/98. Répartition selon le financeurs et les institutions intermédiaires.
Intermédiaires	Financeurs
Intermédiaires	Ménages	Etat	Etablissements publics	Entreprises privées	Collectivités locales	Coopération internationale	Autres	Total	%
Ménages	8 075 631 490							8 075 631 490	53,7%
Min. de la santé		3 279 940 394	4 732	17 898 106		61 609 272		3 359 452 504	22,3%
Autres ministères	8 782 293	273 260 840				4 991 000	2 083 002	289 117 135	1,9%
Mutuelles et assurances	849 775 496	383 895 000	577 275 686	325 108 500	32 975 000		271 869 041	2 440 898 723	16,2%
CNSS				384 098 329				384 098 329	2,6%
Collectivités locales					155 086 124			155 086 124	1,0%
Etablissements publics			154 537 559					154 537 559	1,0%
Coopération internation.						87 381 103		87 381 103	0,6%
Autres							102 634 603	102 634 603	0,7%
Total	8 934 189 279	3 937 096 234	731 817 977	727 104 935	188 061 124	153 981 375	376 586 646	15 048 837 570	100,0%
%	59,4%	26,2%	4,9%	4,8%	1,2%	1,0%	2,5%	100%

Source : Ministère de la santé. Compte nationaux de la santé 1997/1998

Tableau 8. Flux financiers entre les i,nstitutions de financement et les prestataires (CNS 1997/98).
	Ménages	Ministère de la santé	Assurances et mutuelles	CNSS	Autres ministères	Collectivités locales	Etabl.iss. publics	Coopération internationale	Autres	Total
Pharmacies et fournisseurs de biens	4 843 035 199		756 948 709							5 599 983 908	37,21%
Ministère de la santé	302 090 397	3 323 807 326	111 451 674		149 795 082	26 208 332		72 507 924	102 634 603	4 088 495 338	27,17%
Cliniques privés	1 458 578 804		743 056 520							2 201 635 324	14,63%
Cabinets et laboratoires privés	1 123 045 004		416 728 616					1 552 000		1 541 325 620	10,24%
Etablissements Mutuelles et CNSS	40 972 840		153 623 438	384 098 329						578 694 607	3,85%
Médecine traditionnelle	183 418 014									183 418 014	1,22%
Administr. Assurances et mutuelles			167 586 576							167 586 576	1,11%
Autres ministères		999 957			156 693 126			2 192 145		159 885 228	1,06%
Etablissements publics							154 537 559			154 537 559	1,03%
Collectivités locales		9 821 055			531 785	125 617 226		1 433 992		137 404 058	0,91%
ONG		6 560 673				3 260 565		9 695 042		19 516 280	0,13%
Autres prestataires	124 491 232	360 657	91 503 191							216 355 080	1,44%
Total	8 075 631 490	3 341 549 668	2 440 898 724	384 098 329	307 019 993	155 086 123	154 537 559	87 381 103	102 634 603	15 048 837 592	100%
Total	53,66%	22,20%	16,22%	2,55%	2,04%	1,03%	1,03%	0,58%	0,68%	100%
Source : Ministère de la santé. Compte nationaux de la santé 1997/1998

Les flux vers les pharmacies et fournisseurs de bien, les cliniques, les cabinets et laboratoires privés proviennent presque exclusivement des ménages et des assurances et mutuelles.

Les flux vers les structures du Ministère de la santé proviennent essentiellement du Ministère lui-même (81,3%). Participent aussi à ces flux, les ménages (7,4%), les autres ministères (3,7%), les mutuelles et les assurances (2,7%), la coopération internationale (1,8%) , les collectivités locales (0,6%) et les autres (2,5%).

Les flux vers le secteur médical privé proviennent pour 69,0% des ménages (66,2% pour les cliniques privées et 72,9% pour les cabinets et laboratoires privés) et pour 31% des assurances et mutuelles (33,8% pour les cliniques privées et 21% pour les cabinets et laboratoires privés)

Par ailleurs, 59% des dépenses des ménages pour soins de santé vont aux pharmacies, 32% au secteur médical privé (18% aux cliniques et 14% aux cabinets et laboratoires), 4% au Ministère de la santé, 2% à la médecine traditionnelle et 1% aux établissements des mutuelles et de la CNSS (figure 10)

De même, 31% des dépenses faites par les assurances et les mutuelles vont aux pharmacies, 47% au secteur médical privé (30% aux cliniques et 17% aux cabinets et laboratoires), 6% aux établissements des mutuelles et de la CNSS et 5% au Ministère de la santé. Les frais d’administration des assurances et mutuelles constituent 7% de leurs dépenses pour soins de santé (figure 11).

Répartition selon les types de prestations ET SERVICES ( structure des depenses)

Cette répartition est donnée dans le tableau 9. Les dépenses pour les différents composants de la consommation médicale (soins ambulatoires et hospitaliers, pharmacies et biens médicaux et médecine traditionnelle) sont de près de 13,5 milliards de dirhams et constituent 89,5% de l’ensemble des dépenses.

La première rubrique des dépenses est celle de la pharmacie avec 5,44 milliards de DH (36,1%). Ce chiffre est cependant sous-estimé puisqu’il ne comprend que les médicaments achetés par les patients et ne comprend pas les médicaments et produits utilisés au cours des soins hospitaliers ou ambulatoires.

Viennent ensuite les soins ambulatoires avec 4,68 milliards de DH (31,1%) et les soins hospitaliers avec 3,01 milliards de DH (20,0%). Les actes ambulatoires (examens et consultations externes, urgences) fournis dans les structures hospitalières ont été classés avec les soins ambulatoires. Les frais d’administration représentent 6,6%, les activités de prévention sanitaire collective (contrôles sanitaires, information, éducation, communication, prévention routière) ne représentent que 2,5% et les dépenses pour la formation et la recherche (y compris les salaires des enseignants en médecine payés par le Ministère de l’enseignement supérieur et les dépenses des instituts de formation du Ministère de la santé) ne sont que de 1,3%.

Tableau 10. Répartition des dépenses des prestataires selon les prestations et services en millions de DH d’après les CNS 1997/98.
	Pharmacies, fournisseurs de biens	Etat	Cliniques privés	Cabinets et labo privés	structures Mutuelles et CNSS	Coll locales	EEP	Autres	Total	%
Consommation médicale	5600	3028	2202	1540	579	28	92	406	13476	89,5%
Pharmacie	5435							0	5435	36,1%
Soins ambulatoires		1577	1240	1540	135	28	41	120	4681	31,1%
Soins hospitaliers		1451	962		444		51	103	3011	20,0%
Biens médicaux	165							0	165	1,1%
Médecine traditionnelle								183	183	1,2%
Autres		1 221		2		109	63	179	1 573	10,5%
Administration		798				29		167	994	6,6%
Prévention sanitaire collective		225				80	63	10	378	2,5%
Formation/recherche		198		2				0	200	1,3%
Autres								2	2	0,01%
Total	5600	4249	2202	1542	579	137	155	585	15049	100 %
EEP : Etablissements et entreprises publiques. Source : Ministère de la santé. Compte nationaux de la santé 1997/1998

Sur l’ensemble des dépenses pour soins ambulatoires et hospitaliers (7,7 milliards de dirhams) 39,4% sont faites dans les structures étatiques (presque exclusivement dans celles du Ministère de la santé -98 ,9%-), 48,6% dans le secteur privé avec 20,0% pour les cabinets et laboratoires et 28,6% pour les cliniques, 7,5% dans les structures des mutuelles et de la CNSS, 1,2 % dans les structures des établissements et entreprises publiques.

Nous remarquons par ailleurs que 59,4% des dépenses pour soins ambulatoires sont faites dans le secteur privé avec 32,9 % dans les cabinets et laboratoires et 26,5% dans les cliniques. Pour les dépenses pour soins hospitaliers, 48,2 % sont faites dans les structures du Ministère de la santé, 31,9% le sont dans les cliniques privées et 14,7% dans les cliniques des mutuelles et de la CNSS.

L’évolution des parts des composantes de la consommation médicale est donnée dans le tableau 11.

Tableau 11. Evolution des parts des composantes de la consommation médicale.
	1980*		1984*		1987*		1997/98**
Consommation médicale	2167	85,4%	3392	86,9%	4921	87,3%	13476	89,5%
Pharmacie et biens	822	32,4%	1115	28,6%	1918	34,0%	5600	37,2%
Soins ambulatoires hors SH	793	31,3%	1279	32,8%	1449	25,7%	3011	20,0%
Soins ambulatoires dans SH	540	21,3%	966	24,8%	1481	26,3%	1670	11,1%
Hospitalisations	540	21,3%	966	24,8%	1481	26,3%	3011	20,0%
Médecine traditionnelle	12	0,5%	32	0,8%	73	1,3%	183	1,2%
Autres
Administration	156	6,1%	221	5,7%	299	5,3%	994	6,6%
Prévention sanitaire collective	58	2,3%	73	1,9%	90	1,6%	378	2,5%
Formation/recherche	27	1,1%	31	0,8%	63	1,1%	199	1,3%
Total	2537	100,0%	3903	100,0%	5639	100,0%	15 049	100,0%
* Etude du financement des secteurs de la santé 1980-1987. Ministère de la santé - ICONE / SEDES, 1989. ** Comptes nationaux de la santé 1997/98. Ministère de la santé. SH : Structures hospitalières.

En comparant les données des CNS 1997/98 et ceux de l’étude de 1989, on constate que la part des dépenses pour pharmacie et bien médicaux est passée de 34,0% en 1984 à 37,2% en 1997/98. La part des soins ambulatoires donnés en dehors des structures d’hospitalisation a baissé progressivement de 31,3% en 1980 à 20,0% en 1997/98. La part des soins donnés dans les structures d’hospitalisation (soins d’hospitalisation et soins ambulatoires) ont augmenté progressivement de 21,3% en 1980 à 31,1% en 1997/98.

Niveau, evolution, previSions et emission DU financement public.

Le financement public est constitué essentiellement par le budget du Ministère de la santé. Le budget alloué au Ministère de la santé est manifestement bas. En 2001, il est de près de 5 milliards de dirhams et constitue 5,1 % du budget total de l’Etat et 1,3% du PIB. L’évolution depuis 1965, en dirham courant, du budget du Ministère de la santé, du budget de l’Etat et du PIB est donnée dans le tableau 12.

De 1960 à 1970, la part du budget du Ministère de la santé par rapport au budget global de l’Etat variait de 6,0% (1968) à 7,8% (1965). Une baisse importante a été enregistrée par la suite allant jusqu’à 2,9 % en 1975 et 1977. Entre 1978 et 1989, le pourcentage était situé entre 3,1 et 3,9%. De 1990 à 1998-1999, il a varié entre 4,4% et 5%. Dans le budget 1999-2000, il était de 6,1% et en 2001, il est de 5,1%.

Tableau 12. Evolution du budget du Ministère de la santé, du budget de l’Etat et du PIB, en dirham courant.
	Budget du MS	Nombre d'hab.	DH/hab	Budget de l'Etat	%	PIB aux prix courants	%
1965	209 256 000	13 033 000	16,06	2 670 320 000	7,84%
1970	237 351 000	15 350 000	15,46	3 851 540 000	6,16%	19 431 000 000	1,2%
1975	436 408 000	17 305 000	25,22	15 136 526 000	2,88%	36 393 000 000	1,2%
1980	759 485 000	20 050 000	37,88	21 123 469 000	3,60%	70 024 000 000	1,1%
1985	1 171 098 270	22 068 000	53,07	33 565 376 617	3,49%	129 506 900 000	0,9%
1990	1 923 514 791	24 177 000	79,56	43 021 589 155	4,47%	213 990 000 000	0,9%
1991	2 160 851 924	24 649 000	87,66	46 019 442 325	4,70%	242 360 400 000	0,9%
1992	2 554 800 000	25 823 000	98,94	50 879 512 724	5,02%	242 911 500 000	1,1%
1993	2 713 099 000	25 948 000	104,56	56 948 136 880	4,76%	249 923 100 000	1,1%
1994	3 048 609 000	26 074 000	116,92	66 208 611 560	4,60%	279 295 700 000	1,1%
1995	2 915 885 000	26 386 000	110,51	65 948 019 000	4,42%	276 878 000 000	1,1%
1996/97	3 169 441 000	26 848 000	118,05	65 401 736 000	4,85%	319 000 000 000	1,0%
1997/98	3 622 404 000	27 310 000	132,64	74 219 181 000	4,88%	333 120 500 000	1,1%
1998/99	3 767 542 000	27 775 000	135,65	78 764 281 000	4,78%	347 225 000 000	1,1%
1999/00	4 973 443 000	28 238 000	176,13	81 766 040 000	6,08%	364 653 000 000	1,4%
2001	4 953 966 000	28 710 000	172,55	96 574 155 000	5,13%	391 405 000 000	1,3%
Source : Ministère de l’économie et des finances

La part par habitant reste très basse. Elle est passée, en dirhams courant de 110,51 DH en 1995 à 176,13 DH en 1999-2000. Celle du budget 2001 est de 172,55 DH En fait, en dirham constant, la part par habitant du budget du MS est passé d’environ 82 DH en 1989 à 110 DH en 1999-2000 (valeur 1989). La part budget de fonctionnement et notamment des salaires du personnel dans le budget du MS a été toujours prépondérante. Le tableau 13 donne l’évolution de la structure du budget du Ministère de la santé en dirhams courants de 1990 à 2001. La part du personnel a varié de 52,2 % (1994) à 65,7% en 1999-2000. Celle prévue pour 2001 est de 63,1%.

La part du budget d’investissement a varié de 13,3% (1^er semestre 1996) à 22,4% (deuxième semestre 2000). Celle prévue pour 2001 est de 19,0%.

Il est intéressant d’étudier aussi les dépenses effectivement émises par rapport au budget prévu. Le tableau 14 montre l’évolution de 1982 à 1995 des prévisions et des émissions des composantes du budget du MS. Nous constatons que si le pourcentage des émissions par rapport aux prévisions est toujours important pour le budget de fonctionnement allant pour le personnel de 94,4% à 112,3% et pour le matériel de 95,3% (1982) à 99,7% (1992), celui du budget d’investissement est resté toujours bas, de 8,8% ( !) en 1983 à 50,7% en 1995 (avec une exception pour 1994 où ce pourcentage était de 130,8% parce que le budget prévu était trop bas, de près de 60% plus bas que celui de 1993).

Tableau 13. Evolution de la structure du budget du Ministère de la santé en dirhams courants de 1990 à 2001
	Budget du MS	Personnel	%	MDD	%	Investissement	%
1990	1 923 514 791	1 153 467 000	60,0%	431 833 000	22,5%	338 215 000	17,6%
1991	2 160 851 924	1 256 604 000	58,2%	564 248 000	26,1%	440 000 000	20,4%
1992	2 554 800 000	1 396 278 000	54,7%	606 182 000	23,7%	552 340 000	21,6%
1993	2 713 099 000	1 487 655 000	54,8%	737 469 000	27,2%	552 340 000	20,4%
1994	3 048 609 000	1 590 165 000	52,2%	767 414 000	25,2%	691 030 000	22,7%
1995	2 915 885 000	1 676 379 000	57,5%	739 506 000	25,4%	500 000 000	17,1%
sem 96	1 453 236 000	899 952 000	61,9%	359 284 000	24,7%	194 000 000	13,3%
1996/97	3 169 441 000	1 899 553 000	59,9%	721 888 000	22,8%	548 000 000	17,3%
1997/98	3 622 404 000	2 102 404 000	58,0%	800 000 000	22,1%	720 000 000	19,9%
1998/99	3 767 542 000	2 167 542 000	57,5%	800 000 000	21,2%	800 000 000	21,2%
1999/00	4 973 443 000	3 270 000 000	65,7%	778 443 000	15,7%	925 000 000	18,6%
sem 2000	2 302 608 000	1 382 288 000	60,0%	404 320 000	17,6%	516 000 000	22,4%
2001	4 953 966 000	3 127 781 000	63,1%	883 000 000	17,8%	943 185 000	19,0%
Source : Ministère de l’économie et des finances

Le budget de l’Etat constitue de très loin la principale origine des ressources du Ministère de la santé (97,7%) , La part est constitué en partie par la coopération internationale (1,8%).

Analyse sectorielle

Cette analyse est faite dans l’article de cet ouvrage sur les comptes de la santé (page 168) qui étudie la structure des dépenses du Ministère de la santé, la participation des autres ministères au financement de la santé, le financement de la santé par les collectivités locales, le financement des polycliniques de la CNSS, le financement de la santé par l’assurance maladie, et le rôle de la coopération internationale. Nous en résumons les principales constatations.

La part des crédits budgétaires alloués par le Ministère de la santé dépensés au niveau des hôpitaux est de 47% (CHU 15% et hôpitaux hors CHU 32%). Les rémunérations et salaires constituent 60% des dépenses du Ministère. Les dépenses d’administration constituent 19% des dépenses du Ministère.

Les ressources des polycliniques de la CNSS sont à 66% couverts par des subventions de celle-ci.

Principales remarques sur le financement

Elles peuvent être résumées comme suit :

La dépense globale de santé est faible et est nettement inférieure à celle d’autres pays à revenu comparable.

Cette dépense repose pour près de 60% sur les ménages, l’Etat ne contribuant par les ressources fiscales qu’à 26% de cette dépense. La part du budget de l’Etat consacrée à la santé est nettement inférieure à celle d’un grand nombre de pays à revenu comparable. Les dépenses publiques locales sont presque insignifiantes (1%).

Le financement par l’intermédiaire de l’assurance maladie (qui est jusqu’à présent facultative et qui ne couvre qu’environ 15% de la population) ne constitue que 16,2% des dépenses. Une loi promulguée en 1999[3] a institué l’obligation pour les administrations de l’Etat et les collectivités locales d’affilier l’ensemble de leurs fonctionnaires et agents et pour la Caisse marocaine des retraites d’affilier l’ensemble des titulaires de pensions de retraite ou d’ayant causes, aux sociétés mutualistes. Cette loi qui est en contradiction avec celle de la mutualité, l’affiliation aux sociétés mutualistes restant facultative, n’a pas pu être appliquée pour une part importante de la population concernée qui n’était pas encore affiliée.

Les flux financiers se font essentiellement vers les pharmacies et fournisseurs de bien (37,2%), au Ministère de la santé (27,2%) et au secteur médical privé (24,7%). Seuls 5% des dépenses de l’assurance maladie vont au Ministère de la santé alors que 47 % vont au secteur médical privé et 31% aux pharmacies et fournisseurs de biens médicaux.

Les dépenses des ménages pour soins de santé constituent 6,5% de leurs dépenses hors alimentation. Ce pourcentage est de 9 % pour les 20% de la population les plus pauvre et de 3,9% pour les 20% de la population les plus aisés. 59% des dépenses des ménages vont aux pharmacies et fournisseurs de biens et 32% au secteur médical privé (Cabinets, laboratoires et cliniques).

De même, 40% des dépenses du Ministère de la santé vont aux 20 % de la population les plus riches contre 20% seulement pour les 40% les plus pauvres.

Par ailleurs, 52% des dépenses de l’assurance maladie concernent les 20 % de la population les plus riches contre 5% seulement pour les 20% les plus pauvres.

ORGANISATION du systeme de soins de sante marocain

L’organisation du système de soins de santé marocain repose en grande partie sur deux secteurs, le secteur public représenté essentiellement par le Ministère de la santé et les services de santé militaire, et le secteur privé. En fait ce système est caractérisé par la multiplicité des intervenants aussi bien dans la production de soins que dans l’origine et la gestion du financement. Nous allons développer dans cette partie l’organisation du ministère de la santé, en sachant que l’exercice de la médecine universitaire se fait dans le cadre de ce ministère, et l’organisation du secteur médical privé (au sens large du terme, englobant les diverses branches d’activité, médecine, chirurgie dentaire, pharmacie et professions paramédicales).

L’organisation générale du système de santé souffre de plusieurs insuffisances. Il est difficile d’en cerner de manière bien documentée tous les problèmes. Des études restent à faire dans ce sens. Les données exposées ci-après sont basées surtout sur les textes légaux et réglementaires des professions de santé et sur les conclusions de différents documents du Ministère de la santé et de la Banque Mondiale.

ADMISSIBILITÉ AU SYSTEME ET RECOURS AUX SOINS DE SANTE

Bien que le droit à la santé ne soit pas expressément inscrit ni dans la constitution ni dans un texte de loi, il est reconnu depuis la conférence nationale sur la santé organisée en 1959 qui a mis l’accent sur la responsabilité de l’Etat en la matière et l’obligation qu’il d’assurer la conception et la réalisation de la politique de santé et d’en trouver les moyens de financement[4]. Par ailleurs, le préambule de la constitution précise l’attachement du Maroc aux droits de l’Homme tels qu’ils sont universellement reconnus, ce qui inclus le droit à la santé.

Le recours au système de soins est en principe libre en ce sens que tout citoyen peut théoriquement s’adresser à n’importe quel prestataire de soins. Le principe tout théorique aussi du « libre choix du médecin » édicté par le code déontologie des médecins qui date de 1953 fait qu’il n’y a pas d’organisation ni d’orientation des recours aux soins. Le recours aux structures du Ministère de la santé qui était dans la passé orienté (passage obligé, en dehors des urgences par le dispensaire, puis le centre de santé, puis le centre de diagnostic, puis enfin l’hôpital) ne l’est plus actuellement. Il reste cependant tributaire de multiples contraintes liées aux rendez-vous éloignés, à la qualité de l’accueil, à la nécessité pour les démunis de présenter des certificats d’indigence pour chaque examen clinique ou analyse ou exploration, à l’éloignement des structures de santé … Une partie de la population, démunie ou non, a trouvé une sorte de parade à ces contraintes en s’adressant, pour des situations non urgentes, aux services des urgences en dehors des heures ouvrables.

Théoriquement aussi, les soins de santé dans les structures du Ministère de la santé sont donnés gratuitement aux populations démunies.

En fait, les nombreuses insuffisances, le mode financement et les dysfonctionnements entraînent des iniquités pour ne pas dire des injustices importantes. Ceci fait que seule la population la plus riche et dans une certaine mesure la population ayant une assurance maladie peuvent accéder assez correctement au système et peuvent choisir leur recours. Pour la population ayant une assurance maladie le libre choix du praticien est limité par un système anarchique et non réglementé de conventionnement entre les organismes assureurs et les prestataires de soins de santé.

Selon l’enquête nationale du niveau de vie (ENNVM) faite par la Direction de la statistique du Ministère du plan (1998/99), plus de 33% de la population s’abstient de recourir aux soins de santé. La proportion des demandes de soins non satisfaites sont près de 2,5 fois plus élevées chez la population la plus pauvre que chez la plus riche. A ceci s’ajoutent les iniquités entre les populations urbaine et rurale. La proportion de la population qui ne peut pas recourir aux soins est de 44,0% en milieu rural et de 28,6% en milieu urbain. Des iniquités importantes existent même pour l’accès aux soins gratuits dans les structures du Ministère de la santé. C’est ainsi que moins de 5% de la population non couverte par une assurance maladie les plus pauvre (les 20% les plus pauvres) bénéficient gratuitement des soins dans les hôpitaux publics contre 67% de la population la plus riche.

LE MINISTERE DE LA SANTE

Les attributions et l’organisation du Ministère de la santé ont été révisées en 1994 et sont régies actuellement par le décret 2-94-285 du 17 joumada II 1415 (21 novembre 1994).

L’article premier de ce décret précise que « le Ministère est chargé de l'élaboration et de la mise en oeuvre de la politique gouvernementale en matière de santé de la population. Il agit en liaison avec les départements concernés, en vue de promouvoir le bien-être physique, mental et social des habitants. Il harmonise les orientations et coordonne les objectifs et les actions ou mesures qui concourent à l'élévation du niveau de santé dans le pays et intervient afin d'assurer, au niveau national, une meilleure allocation des ressources, en matière de prévention, de soins curatifs ou d'assistance. Il est chargé d'élaborer et de mettre en oeuvre la politique nationale en matière de médicaments et de produits pharmaceutiques sur les plans technique et réglementaire. Il suit la politique sanitaire internationale à laquelle le Maroc contribue, définit en concertation avec les départements concernés, les options de coopération dans le domaine de la santé, assure la mise en application et le suivi de réalisation des programmes convenus. Il assure, conformément aux dispositions législatives et réglementaires en vigueur, le contrôle de l'exercice des professions médicales, paramédicales et pharmaceutiques. »

Le ministère est organisé en directions, divisions, services centraux, instituts, centres et laboratoires nationaux, et services extérieurs.

Cette organisation est consistante, couvre les différents axes d’activité du ministère et offre un cadre juridique assez satisfaisant. Elle permet théoriquement de gérer l’essentiel de l’activité du secteur médical public.

Un certain nombre de problèmes sont cependant à relever, qui seront cités brièvement.

La centralisation du Ministère et de ses services est excessive et les échelons locaux ne sont pas bien développés.

Les différentes directions et divisions et les différents services centraux et extérieurs souffrent d’une insuffisance de personnel notamment pour les cadres techniques, économiques et juridiques. Il est important de noter notamment que les compétences en matière de gestion font défaut à tous les niveaux du système.

La communication entre les différentes directions ainsi que la coordination globale des activités des services centraux sont insuffisantes. De même, la coordination entre les différents niveaux du système est limitée, ce qui entraîne une sur-utilisation des installations de catégorie supérieure par rapport aux établissements de soins de santé de base.

Les services préventifs et de soins primaires ne sont pas bien développés et le nombre de spécialistes dans les programmes de prévention est insuffisant.

La gestion de la plupart des instituts, centres et laboratoires nationaux est insuffisante.

Par ailleurs, si certains aspects fondamentaux de la politique de santé (notamment la prévention collective, les vaccinations, les soins de santé de base et la lutte contre les maladies transmissibles) ont le cadre organisationnel nécessaire pour être clairement définis et ont pu avoir des résultats satisfaisants, d’autres n’ont pas encore été suffisamment précisés (ou exprimés) ou n’ont pas encore abouti à la proposition de solutions claires et encore moins à des résultats tangibles sur le terrain. C’est le cas notamment de la politique de soins curatifs, de l’accessibilité et de l’admission dans le système de soins, et du financement des soins de santé.

Par ailleurs, en dehors de l’utilisation des structures des centres hospitaliers universitaires pour la formation des médecins et le paiement d’une partie du salaire des enseignants des facultés de médecine et de pharmacie et de chirurgie dentaire, il n’y a pas de lien structurel entre le Ministère et l’université ni pour les orientations de la formation médicale ni pour les orientations de la politique de santé, ni pour la recherche médicale. La participation de certains universitaires à des actions du ministère ou à la réflexion sur certains aspect de la politique de santé se fait le plus souvent à titre personnel.

« En plus de la faiblesse du financement, toutes les ressources, mises à la disposition du Ministère de la santé ne sont pas gérées de manière optimale. De plus, cette gestion peu performante aussi bien au niveau administratif (central et provincial) qu'au niveau de la prévention, des soins (ambulatoires et hospitaliers), de la recherche et de l'expertise (Instituts et Laboratoires Nationaux) jointe à une organisation inadaptée des établissements de soins de santé de base et à des difficultés de coordination se traduit par une qualité peu satisfaisante des services fournis à la population.

« Quant à la recherche et à l'expertise, le constat est évident, les moyens tant humains que matériels dont dispose le secteur sont très insuffisants. La constitution de l'équipe de recherche dans les Instituts et Laboratoires Nationaux n'est pas encouragée et le recrutement d'éléments indispensables à la recherche en sciences de la santé n'est pas prioritaire. La recherche étant souvent considérée à tord comme une activité dont les résultats ne sont pas probants.»[5]

En plus de tous ces problèmes, il n’y a pas de lien structurel efficace entre le Ministère et les autres intervenants dans le domaine des soins de santé. Il n’y a notamment pas de coordination entre les secteurs public et privé. Il n’y a pas non plus de coordination structurelle efficace entre les différents départements et administrations intervenant dans le domaine de santé. Ceci peut être en parie dû au fait que le cadre organisationnel du Ministère ne lui permet pas de jouer pleinement son rôle de coordination et d’harmonisation des orientations et objectifs en matière de politique santé. Les éventuelles limites juridiques ne peuvent cependant expliquer à elles seules les insuffisances constatées.

Notons aussi que l’action du Ministère de la santé souffre beaucoup d’une quasi-absence de concertation avec les différents intervenants dans le domaine de la santé et de l’absence d’un cadre structurel pour une réflexion national permanente sur les problèmes de santé.

L’EXERCICE PRIVE DES PROFESSIONS DE SANTE

L’exercice privé des professions de santé est régi par des lois et des règlements qui concernent pour la plupart l’exercice public et privé de ces professions, quoiqu’ils soient axés essentiellement sur l’exercice privé.

Les professions de médecin, de chirurgien dentiste et de pharmacien sont réglementées aussi dans le cadre des ordres de ces professions et par les dispositions de codes de déontologie spécifiques.

Les professionnels de la santé sont par ailleurs organisé dans des syndicats et des associations professionnelles dont certaines sont très influentes dans l’organisation générale du système de santé.

Seront exposés ci-après les dispositions légales et réglementaires régissant les professions de santé dans le secteur privé et les principaux aspects qui concernent les ordres professionnels.

Nous essayerons d’analyser aussi les problèmes qui se posent à l’exercice privé des professions de santé.

Les dispositions légales et réglementaires régissant les professions de santé dans le secteur privé

Le dahir n° 1-59-367 du 21 chaabane 1379 (19 février 1960) portant réglementation l’exercice de des professions de médecin, pharmacien, chirurgien dentiste, herboriste et sage-femme régissait l’ensemble de ces professions. Les dispositions de ce dahir concernant les médecins ont été abrogées et remplacées par celles de la loi 10-94 promulguée par le dahir 1-96-123 du 5 Rabia II 1417 (21 août 1996), relative à l’exercice de la médecine. Les dispositions du dahir du 19 février 1960 continuent à régir, telles qu’elles ont été modifiées, les autres professions.

La principale disposition ayant trait à l’organisation générale du système de santé et qui concernent l’exercice privé des professions de pharmacien, chirurgien dentiste, herboriste et sage-femme est le fait que cet exercice est soumis à une autorisation du Secrétaire général du Gouvernement après avis du ministre de la santé.

Le dahir du 19 février 1960 précise aussi les conditions auxquelles doit satisfaire « tout établissement, dépôt, entrepôt affectés à la fabrication, à la détention, à la vente en gros, aux officines de détail de produits, compositions ou préparations, spécialisées ou non, destinés à la pharmacie… »

La loi 10-94 relative à l’exercice de la médecine a simplifié la procédure d’installation des médecins en la soumettant à l’inscription à l’Ordre National des Médecins, au tableau de l’Ordre régional dont dépend le médecin. Cette inscription est prononcée par le président de ce conseil. Pour les médecins étrangers l’autorisation est donnée par l’administration (Secrétaire général du Gouvernement après avis du ministre de la santé et du Conseil national de l’Ordre national des médecins.) L’inscription en qualité de médecin spécialiste est prononcée par le Président du Conseil national de l’Ordre des médecins après examen de la demande de l’intéressé par une commission technique de l’Ordre. Les décisions concernant les inscriptions au tableau de l’Ordre sont notifiées au Ministre de la santé, au secrétaire général du gouvernement et au gouverneur de la préfecture ou de la province concerné.

Cette loi précise aussi les conditions d’exercice dans un cabinet médical, les conditions d’ouverture, de réouvertures ou d’exploitation d’une clinique privée, les conditions de qualification des médecins spécialistes, les conditions de l’exercice en commun, de l’exercice contractuel et de l’exercice à titre privé de certains médecins fonctionnaires.

Les dispositions sur les cliniques concernent « tout établissement poursuivant un but lucratif ou non, ayant pour objet d’accueillir des personnes, notamment les malades, les blessés et la parturientes, afin de les examiner ou de leur dispenser des soins pendant la durée appropriée à leur état.» Sont également assimilés à une clinique les centres d’hémodialyse, les centres de radiothérapies et les centres de chimiothérapie, ainsi que les établissements dits "maisons d’accouchement", "centres de thalassothérapie", "centres de soins", "centres de cure" et autres établissements recevant de personnes pour une période supérieure à 24 heures afin de leur dispenser des soins. « Le projet d’ouverture, de réouverture ou d’exploitation d’une clinique est soumis à une autorisation administrative préalable », et doit être présenté à l’administration par le ou les membres fondateurs, la loi ne précisant pas la qualité de ces membres fondateurs). Le décret n° 2-97-421 (28 octobre 1997) pris pour l’application de cette loi précise que cette autorisation est donnée par le secrétaire général du Gouvernement après avis du Conseil national de l’Ordre national des médecins et avis conforme du ministre de la santé, la demande étant « déposée par le médecin fondateur auprès du gouverneur de la préfecture ou de la province du lieu d’implantation… » La loi précise aussi que la personne chargée de l’exploitation de la clinique doit être un médecin inscrit à l’Ordre national des médecins pour exercer à titre privé.

L’exercice de la profession d’infirmier dans le secteur privé est régie par le dahir 1-57-008 du 21 chaabane 1379 (19 février 1960). Cet exercice est soumis à une autorisation délivrée par le Secrétaire général du Gouvernement dans les mêmes conditions que celles déterminées pour les professions de pharmacien, chirurgien dentiste, herboriste et sage-femme.

Les actes qui peuvent être exécutés par un infirmier dans le secteur privé restent très limités par les dispositions du décret n° 2-59-2058 du 21 kaada 1379 (18 mai 1960) alors que les tâches des infirmiers du secteur public ont été valorisées par le décret 2-93-308 du 13 joumada I 1414 (29 octobre 1993) portant statut particulier du corps des infirmiers et assistants médicaux du ministère de la santé.

Les ordres professionnels

Seront exposées ci-après les principales données concernant les missions et l’organisation des ordres professionnels.

Nous exposerons aussi, brièvement, les principales causes des problèmes que traversent actuellement ces ordres et qui retentissent très négativement sur l’exercice privé des professions de santé.

L’Ordre national des médecins

Il est régi par le dahir portant loi n° 1-84-44 du 17 joumada II 1404 (21 mars 1984) modifié et complété par la loi n° 11-94 promulguée par le dahir n°1-96-12 du 21 rabia I 1417 (7 août 1996). Certaines fonctions de l’Ordre des médecins sont précisées par la loi n° 10-94 relative à l’exercice de la médecine.

L’Ordre regroupe obligatoirement tous les médecins exerçant au Maroc. « Nul ne peut accomplir aucun acte de la profession médicale s’il n’est inscrit à l’Ordre national des médecins ».

L’Odre national des médecin « a pour objet d’assurer la sauvegarde des principes et traditions de moralité, de dignité, de probité et d’abnégation qui font l’honneur de la profession de médecin et de veiller au respect par ses membres des lois, règlements et usages qui régissent l’exercice de la médecine… L’ordre assure, en outre, la défense des intérêts moraux des médecins… Il représente la profession médicale auprès de l’administration et apporte son concours, à la demande de l’Etat, à l’élaboration et à l’exécution de la politique sanitaire.»

I’Ordre des médecins exerce ses attributions par l’intermédiaire d’un conseil national et de conseils régionaux. Le conseil national de l’ordre se compose d’un président et d’un conseiller juridique nommés par le Roi et de 22 membres représentant les différents secteurs d’exercice de la médecine. Outre les fonctions administratives et les fonctions disciplinaires d’appel, le conseil national donne son avis sur les questions relatives à la pratique générale de la médecine et sur les projets de lois et règlements concernant la profession médicale ou son exercice et sur toutes autres questions s’y apportant dont il est saisi par l’administration.

Les présidents des conseils régionaux sont élus par les membres de leur conseil et sont nommés par le Roi.

L’action disciplinaire est exercée devant le Conseil régional dont dépend le médecin intéressé. Les décisions disciplinaires des conseils régionaux peuvent être portées en appel devant le Conseil national.

Par ailleurs, l’Ordre valide, comme le précise la loi relative à l’exercice de la médecine, les contrats ou conventions liant un médecin à un organisme de droit public ou de droit privé, contrats qui ne sont valables que s’ils sont revêtus du visa du président du Conseil national de l’Ordre qui s’assure de la conformité des clauses qu’ils comportent aux conditions requises.

L’Ordre des médecins a donc essentiellement le rôle d’inscrire les médecins à son tableau, de veiller au respect de l’éthique et de la déontologie médicales, de statuer sur les affaires disciplinaires et prendre éventuellement des sanctions contre les médecins, de valider les contrats ou convention concernant les médecins dans leur exercice professionnel et donner son avis sur les questions, projet de loi et de règlements concernant la profession et son exercice.

L’Ordre des chirurgiens dentistes

Il est régi par le dahir portant loi n°1-75-451 du 25 safar 1397 (15 février 1977) qui a abrogé et remplacé le premier dahir concernant cet ordre de 1951.

L’Ordre regroupe obligatoirement tous les chirurgiens dentistes, autorisés à exercer titre privé au Maroc.

Sa mission est « de veiller à l'observation par tous ses membres des devoirs professionnels ainsi que des règles édictées par le code de déontologie des chirurgiens dentistes, de sauvegarder les traditions d’honneur et de probité professionnelle qui font l’honneur de la profession; de faire respecter par tous ses membres la discipline dans son sein et les lois et règlements qui régissent la profession; de défendre les intérêts moraux des chirurgiens dentistes; d'assurer la gestion des biens de l'ordre de la défense de ses intérêts matériels ainsi que la création, l'organisation de toutes oeuvres d'entraide, d'assistance et de retraite de ses membres, de donner son avis sur les demandes d’autorisation d'exercice de la profession sur lesquelles il est consulté par le secrétaire général du gouvernement.»

Il accomplit sa mission par l’intermédiaire d’un Conseil national et d’un Conseil supérieur.

Les membres du Conseil national sont élus par l’assemblée générale. Le Conseil élit en son sein un président, un vice-président, un secrétaire général et un trésorier. La fonction de conseiller juridique dans les affaires disciplinaire est exercée par le bâtonnier de l’ordre des avocats du siège du conseil national. Un chirurgien dentiste d’Etat désigné par le ministre de la santé assiste avec voie consultative aux travaux du conseil.

« Sur toute l’étendue de son ressort, le conseil national exerce sous le contrôle du Conseil supérieur les attributions générales de l’ordre de chirurgiens dentistes …" » citées plus haut. Il traite en première instance les affaires disciplinaires concernant les chirurgiens dentistes.

« Le conseil supérieur de d'ordre des chirurgiens dentistes est composé du président et du vice-président du conseil national et de chirurgiens dentistes marocains élus en dehors des membres du conseil national par l'assemblée générale des chirurgiens dentistes marocains, convoquée par les soins du président de ce conseil. » Il élit en son sein un président, un vice-président, un secrétaire et un trésorier. Un magistrat de la Cour suprême désigné par le ministre de la justice, sur proposition du premier président de la Cour suprême, remplit dans les affaires disciplinaires les fonctions de conseiller juridique. Un chirurgien dentiste d’Etat désigné par le ministre de la santé assiste avec voie consultative aux travaux du conseil.

« Le conseil supérieur de l'ordre remplit sur le plan national la mission de l'ordre des chirurgiens dentistes (dont les détails sont cités plus haut)… Il délibère sur les questions intéressant la pratique générale de la profession qui sont soumises à son examen. Consulté par le secrétaire général du gouvernement sur les demandes d'autorisation d'exercice de la profession, il donne son avis après avoir consulté le Conseil national… A titre disciplinaire, il connaît des appels formés contre les décisions rendues par le Conseil national siégeant comme conseil de discipline. »

L’Ordre des pharmaciens

Il est régi par le dahir portant loi n°1-75-453 du 25 hija 1396 (17 décembre 1976) qui a abrogé et remplacé les dispositions antérieures sur l’organisation de la profession.

Il groupe obligatoirement tous les pharmaciens autorisés à exercer à titre privé, au Maroc dans les conditions prévues par la législation réglementaire l'exercice de la profession soit comme pharmaciens d'officine, soit comme pharmaciens propriétaires, administrateurs responsables, gérants d'établissements, dépôts, entrepôts, affectés à la fabrication, à la détention, à la vente en gros aux officines de détail de produits, compositions ou préparations, spécialisées ou non, pour l'usage de la médecine humaine ou vétérinaire on encore comme directeurs techniques ou commerciaux dans ces établissements ou comme pharmaciens assistants, soit comme pharmaciens biologistes.

« L'ordre des pharmaciens remplit un double rôle scientifique et disciplinaire. Il a pour mission d'inciter et de coordonner la participation de ses membres au développement des sciences pharmaceutiques; de veiller au respect, par tous ses membres des lois et règlements qui régissent la profession ainsi que des devoirs professionnels et des règles édictées par le code de déontologie préparé par le Conseil national de l'ordre, et rendu applicable par décret; de sauvegarder les traditions d'honneur et de probité de la profession; de faire respecter par tous ses membres la discipline dans son sein; - De défendre les intérêts moraux de ses ressortissants; d'assurer la gestion des biens de l'ordre et la défense de ses intérêts matériels ainsi que la création, l'organisation et la gestion de toutes oeuvres d'entraide, d'assistance et de retraite… ; de formuler son avis sur les projets de lois et règlements relatifs à la pharmacie et à la profession pharmaceutique; de donner son avis sur les demandes d'autorisation d'exercice de la profession sur lesquelles il est consulté par le secrétaire général du gouvernement… »

Il accomplit sa mission par l'intermédiaire des deux conseils régionaux des pharmaciens d’officine, l’un pour le nord du Maroc, l’autre pour le sud, un conseil des pharmaciens fabricants et répartiteurs, un conseil des pharmaciens biologistes et un Conseil national de l'ordre. En dehors de ce dernier, les membres des conseils sont élus par les pharmaciens inscrits au tableau de l’Ordre dans la catégorie qu’ils représentent. Chaque conseil élit en son sein un président, un vice-président, un secrétaire, un secrétaire adjoint, un trésorier et deux assesseurs. Le conseil national de l’Ordre des pharmaciens est composé des présidents, vice-présidents et secrétaires des autres conseils. Le conseil national élit en son sein un président, un vice-président, un secrétaire général et un trésorier.

Dans chaque conseil, la fonction de conseiller juridique dans les affaires disciplinaire est exercée par un magistrat désigné par le ministre de la justice (sur proposition du premier président de la cour suprême pour le conseil national). Un pharmacien d’Etat, inspecteur de la pharmacie désigné, par le ministre de la santé assiste avec voie consultative aux travaux du conseil.

Les conseils régionaux des pharmaciens d’officine, le conseil des pharmaciens fabricants et répartiteurs et le conseil des pharmaciens biologistes exercent, sur toute l'étendue de leur ressort, sous le contrôle du conseil national, les attributions de l'ordre des pharmaciens définies plus haut. Ils examinent les questions qui intéressent la profession et peuvent en saisir le Conseil national de l'ordre.

A titre disciplinaire, ils connaissent en première instance des affaires disciplinaires concernant les pharmaciens d'officine.

Le conseil national remplit, sur le plan national, la mission de l’Ordre. Il délibère sur les questions d’intérêt général se rapportant à la pharmacie qui sont soumises à son examen… Il donne au secrétaire général du gouvernement son avis après avoir consulté le conseil intéressé sur les demandes d'autorisation d'exercer les professions pharmaceutiques, sur les demandes de transfert d'officine et d'établissements pharmaceutiques… A titre disciplinaire, il connaît des appels formés contre les sanctions prononcées par les différents conseils siégeant comme conseils de discipline.

Les problèmes organisationnels des professions de santé

L’Ordre national des médecins

Les difficultés que traverse l’Ordre national des médecins ont conduit récemment au report des élections qui étaient prévue pour le mois de mai 2001, alors que le mandat des conseils actuels, qui ont été élus en janvier 1996 et commencé à exercer leurs attributions en juin 1996, devait prendre fin en janvier 2000 ou en juin 2000. Pour éviter de perturber la continuité de l’inscription des médecins aux tableaux des conseils régionaux et les procédures de changement de domicile professionnel des médecins, les attributions des conseils régionaux ont été confiées aux président du Conseil national jusqu’au 20 novembre 2000, puis récemment cette clause a été prorogée encore de deux années (projet de loi 71/00 approuvé par la chambre des représentants le 17 mai 2001)

Les causes de cette crise sont nombreuses :

La première est probablement le fait que la loi n° 1-84-44 du 17 joumada II 1404 (21 mars 1984) qui a regroupé dans l’Ordre national des médecins l’ensemble des secteurs, alors que l’Ordre concernait auparavant uniquement les médecins du secteur privé, avait été préparée sans concertations suffisantes avec les représentants de l’ensemble des médecins. De plus cette loi avait prévu la nomination par le Roi du président du Conseil national et des présidents des conseils régionaux. Après les revendications exprimées par les médecins, la loi 11-94 promulgué par dahir le 7 août 1996 a stipulé que les présidents des conseils régionaux sont élus par les membres desdits conseils et nommés par le Roi. L’évolution démocratique du pays voudrait que le président du Conseil national soit également élu. L’Ordre des médecins est le seul ordre professionnel dont le président n’est pas élu.

Un autre problème est celui de l’application des mesures disciplinaires ordinales aux médecins du secteur public. La loi précise clairement que « les médecins du secteur public demeurent régis, en matière disciplinaire par la législation et la réglementation qui leur sont applicables en vertu de leurs statuts. » Et même si elle précise aussi que « toutefois ils relèvent du pouvoir ordinal lorsque la faute imputable au médecin est une faute personnelle détachable du service public et constituant des manquements à ses applications déontologiques », les conditions de mise en œuvre de cette clause et la pratique ont montré les difficultés d’appliquer les mesures disciplinaires ordinales aux médecins du secteur public. Dans ce cadre s’inscrivent les difficultés qu’à l’Ordre des médecins à maîtriser les irrégularités de l’exercice privé par les médecins fonctionnaires, même si la loi précise que ceux parmi ces derniers qui exercent la médecine de manière libérale « sont soumis aux lois et règlements régissant l’exercice de la médecine privée. »

Par ailleurs, en s’occupant de certains dossiers, comme par exemple celui de la négociation de conventions tarifaires avec des organismes d’assurance maladie, l’Ordre s’est trouvé impliqué dans la défense des intérêts matériels des médecins, ce qui ne doit pas être de son ressort, son rôle devant être seulement de veiller à ce que les clauses de ces conventions soient conformes à l’éthique et à la déontologie médicales.

Le dernier problème en date qui a été la cause directe du blocage des élections concerne l’établissement des listes des médecins pour les élections ordinales. En effets les listes établies par le Ministère de la santé pour les élections qui ont été reportées, ont été contestées par les médecins du secteur privé pour n’avoir pas tenu compte des listes des médecins établis par les conseils régionaux et pour ayant inclus des médecins non inscrits dans les tableaux de l’Ordre.

L’ordre des chirurgiens dentistes

Les problèmes de cet ordre ont commencé par les mésententes entre le Conseil supérieur et le Conseil national à propos des prérogatives de l’un et de l’autre en matière de décisions disciplinaires. Les membres du Conseil supérieur ont reproché à ceux du Conseil national d’avoir pris et diffusé des décisions disciplinaires à l’encontre de certains chirurgiens dentistes avant le recours de ces derniers auprès du Conseil supérieur. Un autre point de discorde concerne la proposition de modifier les textes de l’Ordre pour y inclure les chirurgiens dentistes des secteurs public et militaire. Cette proposition soutenue par les membres du Conseil supérieur avait suscité le désaccord de ceux du Conseil national. Tout ceci entraîné la démission d’une majorité des membres du Conseil supérieur. Des élections pour le renouvellement des membres du Conseil national ont été organisées par celui-ci. Ces élections ont été considérées comme « illégale », ce qui a entraîné la dissolution du Conseil nationale entérinée par le Gouvernement le 8 mars 2001.

L’ordre des pharmaciens

Il connaît moins de difficultés internes. Les problèmes qu’il a sont liés aux dispositions qui le régissent. Le point le plus soulevé par les pharmaciens est celui de la limite des prérogatives de l’ordre en matière d’autorisation d’exercer et en matière disciplinaire. L’ordre a pour ces deux points uniquement un avis consultatif et c’est l’Administration qui prend toutes les décisions qui les concernent. Le nombre des conseils régionaux des pharmaciens d’officine (deux) ne répond plus à nombre et à leur répartition. Le regroupement des pharmaciens fabricants et répartiteurs dans le même conseil semble aussi ne pas convenir à l’exercice professionnel des deux groupes.

Le malaise du corps des infirmiers et des techniciens de santé

Le rôle primordial de cette catégorie des professionnels de santé dans toutes les activités et tous les programmes de santé et dans la promotion de la santé n’est plus à démonter. La place de ce corps reste cependant très dévalorisée et sa situation morale et matérielle reste précaire et préoccupante. C’est pour cela que l'Association Marocaine des Sciences Infirmières et Techniques Sanitaires (AMSITS) revendique de donner aux infirmiers, sages-femmes et techniciens de santé la place qu’ils méritent dans le système de santé, de renforcer leur rôle en améliorant leur formation en nombre suffisant, en créant un cadre législatif et réglementaire adéquat et en créant une instance ordinale propre (voir pages 285 et 293 du présent ouvrage).

Tous ces aspects, qui ne constituent qu’une partie des problèmes dans lesquels se débattent les professions de santé, soulignent le malaise que vivent ces professions dans notre pays et la nécessité de revoir toutes les dispositions légales, réglementaires et organisationnelles qui les concernent, de manière globale, en concertation avec tous les organismes qui les représentent.

production, RESULTATS et performance DU SYSTEME DE SOINS DE SANTE MAROCAIN

Nous ne disposons pas de données suffisantes pour évaluer de manière globale et détaillée la production du système de soins de santé du Maroc. Les seules données utilisables sont celles du Ministère de la santé concernant ses activités. La production du secteur privé ne peut être valablement appréciée que sur le plan de son financement tels qu’il a été en partie exposé plus haut.

Dans l’annuaire « santé en chiffre » publié annuellement par le Ministère de la santé, la partie consacrée à la production expose les données suivantes :

Activités des Soins de santé de base : examens médicaux, soins paramédicaux, consultations « curatives ».

Activités des programmes de santé de la mère et de l'enfant : activités du programme de planification familiale, activités du programme de surveillance de la grossesse et de l’accouchement, programme d'immunisation, programme de lutte contre les maladies diarrhéiques, programme de lutte contre les maladies de carence, activités de la santé scolaire et universitaire.

Programme de lutte contre les maladies : Paludisme, bilharziose, tuberculose, infections respiratoires aiguës, réhabilitation et gériatrie.

Activités des hôpitaux publics et laboratoires : Hospitalisations, activités des blocs opératoires, activités des maternités (Accouchements), consultations médicales, activités des laboratoires publics.

Ces données publiées sont issues de trois types de sources : les données du système d’information de routine (rapports mensuels d’activités des programmes de santé, rapports de suivi des hôpitaux,…), les données des enquêtes sanitaires et les données du système de statistiques nationales ou sectorielles ( Ministère du Plan, de l’Emploi,…).

La préface de l’annuaire « Santé en chiffres 2000 » précise que ces données continuent à souffrir de problème de fiabilité et de complétude et que des activités pour améliorer la collecte des données sont en cours de réalisation pour d’une part sensibiliser les acteurs potentiels du système national d’information sanitaire à utiliser l’information à des fins de gestion, de planification et d’évaluation et pour d’autre part réduire le pourcentage de rapports manquants et augmenter la fiabilité des données recueillies.

Nous ne détaillerons pas toutes ces données parce qu’elles sont trop longues. Nous donnerons seulement quelques exemples probants. Pour le reste, le lecteur intéressé pourra consulter la publication « La santé en chiffres 2000 » du Ministère de la santé (pages 103 à 213) et celles des années précédentes. Ainsi que les rapports des différentes enquêtes entreprises.

EXEMPLES DE Résultats des programmes d’activité du Ministère de la santé

Les mortalités infantile et maternelle

Elles constituent des indicateurs importants de l’état de santé de la population. Un certain nombre d’enquêtes effectuées par le Ministère de la santé ont permis de faire les constatations suivantes :

La mortalité infanto-juvénile (des enfants de moins de 5 ans) est passée de 1979 à 1997, de 138 à 46 pour mille, la mortalité infantile (des enfants de moins de 1 an) est passée pendant la même période de 91 à 37 pour mille, la mortalité juvénile (des enfants de 1 à 4 ans révolus) de 52 à 10 pour mille, la mortalité néo-natale (au cours du premier mois) de 46 à 20 pour mille, la mortalité post-néonatale (des enfants de 1 à 11 mois révolus) de 42 à 17 pour mille (tableau 15).

Ces données sont celles de l’enquête nationale de fécondité et de planification familiale 1979/1980 (ENFPF 79/80), de l’enquête nationale sur la population et la santé 1987 (ENPS 1 1987), de l’nquête nationale sur la population et la santé 1992 (ENPS 2 1992), et de l’enquête nationale sur la santé de la mère et de l’enfant de 1997 (ENSME 1997).

La figure 12 illustre ces résultats. La figure 17 donne à titre de comparaison les taux de mortalité infantile au Maroc en 1994 et dans d’autres pays.. La figure 14 donne les comparaisons, selon les données publiées dans le rapport 2000 de l’OMS, de la probabilité de décès des enfants de moins de 5 ans au Maroc et dans des pays à développement socio-économique similaire.

Tableau 15. Evolution des taux de mortalité des enfants de 1979 à 1997
Enquêtes	Mortalité pour 1000 enfants
Enquêtes	Néonatale	Post-néonatale	Infantile	Juvénile	Infanto-juvénile
ENFPF 79/80	46	42	91	52	138
ENPS 1 1987	41	32	73	31	102
ENPS 2 1992	31	26	57	20	76
ENSME 1997	20	17	37	10	46
ENFPF : Enquête nationale de fécondité et de planification familiale ENPS : Enquête nationale sur la population et la santé Source : Ministère de la Santé ENSME : Enquête nationale sur la santé de la mère et de l’enfant

Malgré les progrès enregistrés, le taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans reste élevé, notamment par rapport à celui des autres pays. Ceci est en partie lié aux taux trop élevé de la mortalité néonatale qui est lui-même lié à celle de la mortalité maternelle et à la prise en charge de l’accouchement.

La mortalité maternelle a connu une baisse relativement importante. Elle est passée de 332 pour 100.000 naissances vivantes selon l’ENPS 2 pour la période 1980-1992 à 228 selon l’enquête ENSME pour la période 1992-1997. La baisse a été plus accentuée en milieu urbain où le taux de mortalité maternelle a baissé de plus de la moitié (de 284 à 125 décès pour 100 000 naissances vivantes) alors qu’elle n’a baissé que de 15 pour cent en milieu rural (de 362 à 307). Globalement la mortalité maternelle reste trop élevée comparativement à celle d’autres pays (Figure 15)

Le programme de la planification familiale est l’un des plus importants du Ministère de la santé. Les résultats obtenus par ce programme sont satisfaisants.

La figure 16 montre les niveaux de l’indice synthétique de la fécondité et son évolution de 1979 à 1997. Il y a une nette diminution de cet indice. Cet indice reste cependant nettement plus élevé en milieu rural qu’en milieu urbain. Le niveau en 1997 de la fécondité en milieu rural, était environ celui du milieu urbain il y a 20 ans.

L’étude de l’utilisation de la contraception a montré que le taux de prévalence contraceptive (pourcentage d’utilisation des méthodes contraceptives) est passé de 19 pour cent en 1979/80 à 58,8 pour cent en 1997, soit une augmentation de 39,8 points. Ce taux était en 1997 de 65,8 pour cent en milieu urbain et de 50,7 pour cent en milieu rural. L’accroissement par milieu de résidence a été plus important en milieu rural (gain de 41,7 points) qu’en milieu urbain (gain de 29,8 points ). Le niveau enregistré en 1997 en milieu rural (51 %) était cependant identique à la situation du milieu urbain de 1987, soit un retard de 10 ans.

Le programme des vaccinations est aussi l’un des plus important et a enregistré des résultats satisfaisants. En 1997, 89% des enfants âgés de 12 à 23 mois, étaient complètement vaccinés. Ce taux était de 70% en 1987. Le taux de couverture vaccinale était de 93% en milieu urbain et 85 % en milieu rural (figure 17).

L’évolution du nombre de cas et de l’incidence de certaines maladies sous surveillance peut également être un indicateur de la performance interne d’un système de santé, sous réserve d’en interpréter les données en fonction des caractéristiques de chaque maladie et des actions entreprises. Le tableau 16 donne l’évolution du nombre de cas et de l’incidence des maladies sous surveillance de 1993 à 1999. Nous pouvons faire les constatations suivantes :

L’incidence de la rougeole reste élevé, jusqu’à 365 cas pour 100.000 habitants. Ceci est en rapport avec le fait que la vaccination en masse contre la rougeole est faite trop tôt, à 9 mois, âge auquel le système immunitaire de l’enfant n’est pas encore assez mûr pour cette vaccination. Il est prévu faire cette vaccination à un âge plus avancé.

Le nombre de cas par an de tétanos reste stable, de 25 à 30. Mais le tétanos néonatal, objectif de la vaccination des mères est en nette régression, moins de 10 cas par an.

L’incidence de la coqueluche a enregistré une baisse entre 1993 et 1999, de 2,2 à 0,9 cas pour 100.000 habitants. C’est le résultat positif du programme de vaccination

Aucun cas de diphtérie ni de poliomyélite n’a été enregistré de 1993 à 1999. C’est le résultat très positif aussi du programme de vaccination.

Malgré une amorce de baisse en 1997 l’incidence de tuberculose reste stable et élevée à 105 pour 100.000 habitants. Il est à noter cependant que les nombres des cas des localisations de la tuberculose qui peuvent refléter l’efficacité du programme de la lutte anti-tuberculeuse (méningites et miliaires) sont en régression. L’incidence de la tuberculose reste élevée à cause de l’environnement socio-économique et des conditions de vie générales de la population.

L’incidence du paludisme a enregistré une baisse constante entre 1993 et 1999, de 0,8 à 0,2 pour 100.000 habitants. Il en est de même de l’incidence de la bilharziose qui est passée de 4,4 à 0,8 pour 100.000 habitants. C’est le résultat des actions de prévention collective contre ces maladies. Il est prévu que le paludisme soit éliminé en 2002 et la bilharziose en 2004.

L’incidence de la typhoïde reste élevée, à 18,1 pour 100.000 en 1999. Comme pour la tuberculose, l’incidence de la typhoïde est liée à l’environnement socio-économique, les conditions de vie générales de la population et des infrastructures sanitaires générales.

L’incidence de la méningite cérebro-spinale reste assez stable entre 1,3 à 1.8 pour 100.000 habitants. Il en est de même de la syphilis ( entre 20,5 et 17,9) et de la lèpre (entre 0,3 et 0,4).

L’incidence du rhumatisme articulaire aigu reste élevée. Elle a enregistré une augmentation importante en 1995 et reste, stable entre 18 et 19 pour 100.000 habitants. L’augmentation enregistrée est en rapport avec l’introduction d’un système d’information plus fiable.

Production hospitalière du Ministère de la santé

Le système d’information sur la gestion et les activités des hôpitaux du Ministère de la santé n’est pas encore généralisé. Il existe cependant des rapports de suivi des hôpitaux qui permettent de décrire leur niveau d’activité. Une analyse descriptive des activités hospitalières publiques a été récemment faite[6].

Le taux d’occupation moyenne[7] qui a enregistré des fluctuations importantes entre 1983 et 1994, est en baisse. Il était en 1999 à 54,0%.

La durée moyenne de séjour[8] a enregistré une diminution importante de 13,1 jours en 1980 à 5,7 jours en 1999, ce qui indique une meilleure efficience de l’hospitalisation. L’intervalle de rotation[9] est passé de 12,3 jours en 1980 à 5,6 jours en 199, ce qui indique aussi une meilleure efficience de l’hospitalisation. Il reste cependant trop important.

Tableau 16. Evolution du nombre de Cas de morbidité des maladies à l'échelon national dans l'ensemble des milieux, période 1993-1999
	1993		1994		1995		1996		1997		1998		1999
	Cas	Incid.	Cas	Incid.	Cas	Incid.	Cas	Incid.	Cas	Incid.	Cas	Incid.	Cas	Incid.
1. Maladies cibles de vaccination
. Rougeole	8431	258,7	3512	109,8	2505	78,2	1324	41,0	2574	86,2	7863	261,4	10853	364,7
. Tétanos	27	0,8	35	1,1	29	0,1	24	0,8	25	0,8	18	0,6	28	0,9
. Coqueluche	73	2,2	132	4,1	37	1,2	50	1,6	54	1,8	58	1,9	20	0,7
. Diphtérie	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
. Poliomyélite	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
. Tuberculose	27626	105,8	330316	116,2	29829	111,7	31771	118,2	26374	96,3	29087	104,7	29854	105,8
2. Maladies parasitaires
. Paludisme	198	0,8	206	1,0	197	0,7	102	0,4	125	0,5	129	1,3	60	0,2
. Bilharziose	1137	4,4	1108	4,0	515	1,9	466	1,7	465	1,7	361	0,5	231	0,8
3. Maladies à transport hydrique
. Typhoïde	4517	17,3	4138	15,9	3026	11,2	2650	9,7	2351	8,6	2271	8,2	228	1 8,1
. Hépatite Vir.	2502	9,6	3582	13,7	2162	8,1	2155	7,9	2856	10,4	2503	9,0	1836	6,5
4. Maladies Oculaires
. Trachome	4516	17,3	4714	18,1	19245	72,1	19097	71,1	40941	149,5	12281	44,2	11182	39,6
. Conjonctivites	116235	445,4	160219	614,5	188774	726,1	296860	1084,9	181907	664,4	189848	683,5	242780	860,2
5. Autres maladies
. Méningite *	405	1,5	462	1,8	341	1,3	350	1,3	438	1,6	438	1,6	367	1,3
. Syphilis	5353	20,5	4806	18,4	5295	19,8	4934	18,0	5087	18,6	4980	17,9	5058	17,9
. Lèpre	113	0,4	107	0,4	97	0,4	79	0,3	83	0,3	100	0,3	90	0,3
. R.A.A)	2751	10,5	3621	13,9	5066	18,9	5195	19,0	5076	18,5	5004	18,0	5224	18,8
Source : Ministère de la santé. annuaire statistique « la santé en chiffre 2000 », Direction de l'Epidémiologie et de Lutte Contre les Maladies. *Cérébro-Spinale. RAA : rhumatisme articulaire aigu. Incid. : Taux d'incidence pour 100000 habitants

Maroc

Algérie

Tunisie

Mauritanie

Libye

Egypte

Jordanie

Turquie

Iran

Argentine

Mexique

Espagne

France

Canada

Population de 60 ans et plus (%) 1990-1999

1990

1999

6,1

6,7

5,5

5,7

6,6

8,4

4,9

4 ,1

5,1

6,6

6,3

4,8

4,5

7,1

8,4

5,7

6,3

12,9

13,3

5,9

6,8

19,2

21,6

19 ,1

20,5

15,5

16,7

16,6

16,4

Taux de fécondité globale. 1990 – 1999

1990

1999

3,8

2,9

4,6

3,7

3,6

2,5

6,0

5,4

4,9

3,7

4,2

3,2

5,8

4,7

3,2

2,4

4,9

2,7

2,9

2,6

3,4

2,7

1,4

1,1

1,8

1,7

1,6

2,0

Taux de mortalité infantile 1978-1998 (p 1000)

1978

1998

110

112

125

131

100

Probabilité de décès avant l’âge de 5 ans 1998 (pour 1000)

Garçons

Filles

155

142

Probabilité de décès avant l’âge de 5 ans 1999 (pour 1000)

Garçons

Filles

189

168

Probabilité de décès entre 15 et 59 ans, 1998 (pour 1000)

Hommes

Femmes

193

142

147

120

176

144

345

290

189

143

201

139

185

142

267

154

170

150

187

198

108

129

145

108

154

Probabilité de décès entre 15 et 59 ans, 1999 (pour 1000)

Hommes

Femmes

177

139

118

158

128

369

312

192

141

187

148

172

132

180

157

169

129

178

194

109

129

146

104

148

Retard de croissance dû à la malnutrition chez les moins de 5 ans (%) vers 1995

Garçons

Filles

Enfants vaccinés à la naissance contre la rougeole (%) 1987/1997

1897

1997

100

Source : OMS, Rapports sur la santé dans le monde 1999 et 2000. Le rang mondial est sur 191 pays.

Tableau 18.2. Indicateurs des résultats et de la performance des système de santé. Maroc et autres pays.

	Maroc	Algérie		Tunisie		Mauritanie		Libye		Egypte		Jordanie		Turquie		Iran		Argentine			Mexique		Espagne		France		Canada		EU
Espérance de vie à la naissances (années), hommes, femmes 1978-1998
Hommes 1978-1998 Femmes 1978-1998	54-65 58-69	57-68 59-70		60-68 61-71		44-52 47-55		56-68 59-72		53-65 55-68		59-69 63-72		58-62 65-69		58-69 59-70		65-70 72-77			62-70 69-75		71-75 77-82		70-74 78-82		71-76 78-82		69-73 77-80
Espérance de vie à la naissances (années), hommes, femmes 1999
Hommes Femmes	65,0 66,8	68,2 68,8		67,0 67,9		49,5 53,0		65,0 67,0		64,2 65,8		66,3 67,5		69,7 69,9		66 ,8 67,9		70,6 77,8			71,0 77,1		75,3 82,1		74,9 83,1		75,8 81,5		73,0 79,9
EVCI (RM 1997)	110	84		90		158		107		115		101		73		96		39			55		5		3		12		24
Espérance de vie corrigée de l’incapacité, à la naissance (années) 1999
Population totale Hommes Femmes	59,1 58,7 59,4	61,6 62,5 60,7		61,4 62,0 60,7		41,4 40,2 42,5		59,9 58,8 60,6		58,5 58,6 58,3		60,0 60,7 59,3		62,9 64,0 61,8		60,5 61,3 59,8		66,7 63,8 69,6			65,0 62,4 67,6		72,8 69,8 75,7		73,1 69,3 76,9		72,2 70,0 74,0		70,0 67,5 72,6
Espérance de vie corrigée de l’incapacité à 60 ans (années) 1999
Hommes, Femmes	11,5 11,4	12,9 12,0		11,2 10,3		9,2 11,0		16,3 15,8		11,8 11,7		9,5 8,9		16,2 15,2		11,9 10,9		14,7 18,1			14,3 17,8		16,8 20,1		16,8 21,7		16,0 18,9		15,0 18,4
Années de vie en incapacité attendues à la naissance. 1999.
Hommes, Femmes	6,4 7.4	5,7 8,1		5,0 7,2		9,3 10,5		6,3 8,1		5,6 7,5		5,6 8,2		5,7 8,1		5,5 8,1		6,8 8,2			8,6 9,6		5,5 6,4		5,6 6,7		6,2 7,8		6,3 7,0
Pourcentage de la durée de vie vécue en incapacité. 1999.
Hommes, Femmes	9,8 11,0	8,4 11,7		7,4 10,6		18,8 19,7		9,8 11,7		8,8 11,4		8,4 12,1		8,2 11,6		8,2 11,9		9,6 10,6			12,2 12,4		7,3 7,7		7,5 8,0		8,1 9,6		8,6 8,8
Egalité de survie des enfants. Rang mondial. 1997
	111	110		114		163		102		141		83		109		113		60			65		11		12		18		22

Tableau 18.3. Indicateurs des résultats et de la performance des systèmes de santé. Maroc et autres pays. 3
	Maroc		Algérie		Tunisie		Mauritanie		Libye		Egypte		Jordanie		Turquie		Iran		Argentine			Mexique		Espagne		France		Canada		EU
Réactivité des systèmes de santé 1999. Rang mondial.
Niveau. Distribution..	151-153 67-68		90-91 50-52		94 60-61		165-167 123		57-58 76		102 59		84-86 53-57		93 66		100 93-94			40 3-38		53-54 108-109		34 3-38		16-17 3-38		7-8 3-38		1 3-38
Equité de la distribution financière 1997 Rang mondial.
	125-127		74-75		108-111		153		12-15		125-127		49-50		49-50		112-113			89-95		144		26-29		26-29		26-29		54
Résultats globaux 1997. Rang mondial.
	94		99		77		169		97		110		84		96		114			49		51		19		6		7		15
Performance en matière de niveau de santé 1997. Rang mondial.
	17		45		46		151		94		43		100		33		58			71		63		6		4		35		72
Performance globale 1997. Rang mondial.
	29		81		52		162		87		63		83		70		93			75		61		7		1		27		37
Source : OMS, Rapports sur la santé dans le monde 1999 et 2000. Le rang mondial est sur 191 pays. RM : Rang mondial

Tableau19. Estimations de l’OMS concernant les dépenses de santé. Maroc et autres pays.

	Maroc	Algérie	Tunisie	Mauritanie	Libye	Egypte	Jordanie	Turquie		Iran		Argentine		Mexique		Espagne		France		Canada	EU
Population 1999 (x 1000)	28200	30000	9500	2600	5400	62700	4700	64400	63000		36600		96600		39400		58600		30500		278200
PIB par habitant 1999	1190	1550	2090	390		1380	1630	2900	1810		7550		4440		14800		24170		20140		31910
DS. Rang mondial 97	99	114	79	141	84	115	98	82	94		34		55		24		4		10		1
Dépenses de santé par habitant (en $ US). Estimations 1997
Total des DS au TCO Paiement direct au TCO Total des DS en DI DPS en DI Paiement direct en DI	66 39 159 65 95	44 22 122 62 60	111 59 239 100 127	24 17 73 22 51	296 136 221 120 102	44 32 118 32 86	59 19 178 119 58	118 27 231 171 54	108 62 200 86 114		676 220 823 473 268		240 127 421 172 222		1071 218 1211 855 247		2369 482 2125 1634 433		1783 304 1863 1322 313		4187 696 3724 1634 619
Dépenses de santé par habitant (en $ US) . Estimations 1997
Total DS en % du PIB DPS. en % des DS DS Privées en % des DS PD en % total DS DS fin. par impôt en % des DPS Dépenses de SS en % des DPS DPS en % du total des DP	5,3 40,7 59,3 59,3 48,8 51,2 6,5	3,1 50,8 49,2 49,2 100 - 4,9	5,4 41,7 58,3 53,0 59,6 40,4 7,2	5,6 30,3 69,7 69,7 100 - 6,6	3,4 54,2 45,8 45,8 100 - 2,7	3,7 27,0 73,1 73,1 100 - 3,3	5,2 67,2 32,8 32,8 100 - 8,5	3,9 74,0 26,0 23,3 65,1 34,9 10,9	4,4 42,8 57,2 57,2 83,0 17,1 7,2		8,2 57,5 42,5 32,6 9,6 60,4 21,6		5,6 41,0 59,1 52,9 26,4 73,6 6,0		8,0 70,6 29,4 20,4 12,8 87,2 3,3		9,8 76,9 23,1 20,4 3,3 96,7 13,8		8,6 72,0 28,0 17,0 98,9 1,1 15 ,3		13,7 44,1 55,9 16,6 57,9 42,1 18,5
Sources Population et PIB : Banque mondiale. Données : OMS, Rapports sur la santé dans le monde 1999 et 2000. Le rang mondial est sur 191 pays. DI: Dollards internationaux . DP: Dépenses publiques. DPS: Dépenses publiques de santé. DS : Dépenses de santé. Fin. ::financées. PD : Paiements directs. SS : Sécurité sociale. TCO: Taux de change officiel.. .

Pour le niveau de réactivité des systèmes de santé[14] il est classé au rang 151-135 (ex aequo avec la Bolivie et Myanmar) loin derrière la Libye (57-58^ème), la Jordanie (84-86^ème), l’Algérie (90-91^ème), la Turquie (93^ème), la Tunisie (94^ème), l’Iran (100^ème) et l’Egypte (102^ème). Pour la distribution de la réactivité des système de santé, il devance avec son 67-68^ème rang la Libye (76^ème) et l’Iran (93-94^ème).

Le Maroc occupe aussi le dernier rang entre les huit pays pour l’équité de la contribution financière[15] (125-127^ème ex æquo avec l’Egypte et la Namibie), derrière la Libye (12-15^ème), la Jordanie et la Turquie (49-50^ème), l’Algérie (74-75^ème), la Tunisie (108-111^ème) et l’Iran (112-113^ème).

Le Maroc est mieux placé quand on prend en considération les indicateurs qui apprécient les résultats et les performances de manière globale. C’est ainsi que pour les résultats globaux du système de santé[16] (estimation 1997), le Maroc est classé 94^ème, devant la Turquie (96^ème), la Libye (97^ème), l’Algérie (99^ème), l’Egypte (110^ème) et l’Iran (114^ème). Il est devancé pour cet indicateur par la Jordanie (84^ème) et la Tunisie (77^ème).

Il est encore mieux classé pour la performance du système. Il est classé au 17^èmerang mondial pour la performance en matière de niveau de santé devant la Turquie (33^ème), l’Egypte (43^ème), l’Algerie (45^ème), la Tunisie (46^ème), l’Iran (58^ème), la Libye (94^ème) et la Jordanie (100^ème). Il devance aussi le Mexique (63^ème), l’Argentine (71^ème) et même le Canada (35^ème) et les Etats Unis d’Amérique (72^ème).

La même constatation est faite pour la performance globale du système de santé dans laquelle le Maroc occupe le 29^ème rang mondial.

Il faut cependant prendre avec beaucoup de prudence ces deux derniers indicateurs qui ont d’ailleurs fait l’objet de discussion au sein de l’OMS et dans différent pays[17]. Il est étonnant que des pays dont les résultats sont peu satisfaisants pour un nombre important d’indicateurs, comme le Maroc et l’Egypte, se retrouvent parmi les mieux classés quand on évalue les résultats de manière globale. Ceci est dû à la méthode utilisée pour cette appréciation. En effet, les indicateurs concernés (performances) apprécient les résultats par rapport aux résultats attendus selon le niveau de dépenses de santé et le niveau d’instruction de la population du pays[18]. Ceci est discutable. Il est peut être plus judicieux de tenir compte non pas des dépenses effectivement faites mais des dépenses que devrait assurer chaque pays en prenant en considération les meilleurs niveaux de dépense de santé des pays à revenu comparable. Le côté positif de cette information est qu’elle permet de dire que les résultats sanitaires qui peuvent être obtenus au Maroc par le niveau de financement actuel l’ont déjà été et qu’il sera difficile d’obtenir mieux sans ressources financières supplémentaires.

Le tableau 19 donne selon les estimations de l’OMS pour 1997, les dépenses de santé des différents pays que nous avons choisis pour la comparaison, en distinguant les dépenses totales, les dépenses publiques, les dépenses privés, les paiements directs et les dépenses de « sécurité sociale ». Pour le Maroc, les chiffres donnés diffèrent notablement des résultats des comptes nationaux de la santé. Ceci est probablement dû aussi à la méthode utilisée[19]. D’ailleurs comme pour d’autres pays, il est signalé que ces données sont incomplètes et d’une fiabilité bonne à moyenne.

ESSAI DE SYNTHESE DES ATOUTS ET FAIBLESSES DU SYsTEME de soins de sante marocain

Nous exposons ci-après de manière concise les atouts et faiblesses du système de santé au Maroc. Nous serons amenés dans cette partie à répéter, pour les besoins de la synthèse, des constatations ou des réflexions déjà exprimées auparavant. Nous compléterons cette synthèse par des éléments connus qui n’ont pas été cités plus haut et par des points soulignés dans différents documents du Ministère de la santé dans le rapport de la Banque Mondiale[20] déjà cité. Cette synthèse n’est pas complète et le lecteur trouvera d’autre données dans les autres articles de cet ouvrage.

POINTS FORTS DU SYSTEME

Points forts de l’organisation du système de soins de santé et de l’offre de soins.

L’évolution du système de santé marocain depuis l’indépendance constitue malgré ses hauts et ses bas et malgré les insuffisances, un acquis qui doit être capitalisé. La responsabilisation de l’Etat pour tout ce qui concerne la santé dans le pays est aussi un acquis qu’il faut veiller à renforcer et à concrétiser réellement dans la vie quotidienne de l’ensemble de la population.

La responsabilisation des professionnels de la santé par leur organisation dans des ordres professionnels et d’autres institutions (syndicats et associations) est aussi un point positif qu’il faudra renforcer.

La coexistence des deux secteurs public et privé est en elle-même un atout. Elle permet théoriquement d’envisager une répartition des tâches et de planifier des actions complémentaires. Il faudra cependant revoir de manière approfondie l’organisation globale du système de santé et définir de manière claire la place et le rôle des différents intervenants.

L’extension de l’offre de soins et de la couverture sanitaire aussi bien publique que privée est indéniable mais comporte d’importantes inégalités, notamment dans la répartition entre les régions du pays et entre les milieux urbain et rural.

Dans presque tous les domaines médicaux, on peut trouver un savoir-faire et des moyens technologiques à la pointe du progrès. Ceci reste cependant limité et concentré notamment à Rabat et à Casablanca.

L’organisation du Ministère de la santé a été renforcée pour répondre aux exigences des principales orientations de son action, notamment en matière de santé communautaire, de lutte contre les maladies transmissibles et de réorganisation de l’offre publique de soins. Beaucoup reste cependant à faire dans ce sens.

Il y a une prise de conscience de l’importance de la planification et des aspects concernant la gestion des structures de soins. Le renforcement, encore insuffisant, des services centraux de planification et la création en 1988 de l’Institut national d’administration sanitaire (INAS) s’inscrivent dans ce cadre. La traduction des objectifs déclarés dans ce cadre reste à concrétiser sur le terrain et dans la pratique quotidienne.

Il y a une prise de conscience de la nécessité d’une réforme pertinente du système de santé[21].

L’évolution en nombre et en qualité des ressources humaines est assez importante. Elle reste cependant encore insuffisante et souffre comme les structures sanitaires d’importantes inégalités dans la répartition entre les régions du pays et entre les milieux urbain et rural.

Il faut aussi souligner le fait que les professionnels de la santé aient pris conscience depuis longtemps de l’importance de leur rôle et de la nécessité de leur implication dans l’élaboration et l’application de la politique de santé.

L’existence d’un industrie pharmaceutique permettant de couvrir 80% des besoins nationaux en médicaments[22] est un atout important qu’il convient d’encourager et de développer.

Le rapport de la banque mondial déjà cité considère aussi comme « point fort » le fait que 50% de la population vive dans un rayon de 10 km d'une installation hospitalière et le fait que l'infrastructure physique et humaine ne soit pas trop importante pour le niveau de revenus au Maroc.

Point forts du financement de la santé

L’engagement financier de l’Etat sous forme d’un budget annuel du Ministère de la santé est, malgré son insuffisance, un acquis de la nation sur lequel il faut rester vigilant et qu’il faut renforcer. Il faut notamment veiller à inverser les prémices du désengagement de l’Etat révélé par l’évolution de sa part dans les dépenses de santé (voir tableau 7)

Il y a une prise de conscience de l’importance des aspects financiers et économiques de l’action pour la santé. Il reste à utiliser cette prise de conscience et les résultats des études effectuées pour trouver le financement adéquat et mettre au point les moyens les plus appropriés de l’utiliser.

Le fait qu’une grande majorité des employés du secteur public et une partie (réduite) des salariés du secteur privé soient affiliés à un régime d'assurance maladie même facultatif est un élément positif pour cette catégorie de la population.

L’Etat a bien pris conscience de la nécessité d’une réforme du financement de la santé et de créer et développer un système de couverture médicale pour l’ensemble de la population. Dans ce cadre s’inscrit le projet en cours de finalisation d’une assurance maladie obligatoire (AMO) pour les salariés des secteurs public et privé et d’un régime d’aide médicale (RAMED) pour la population pauvre. Ce projet devra se concrétiser cette année dans sa partie légale et réglementaire.

L’existence d’un secteur mutualiste qui pourra apporter sa contribution est un élément important. Il convient de définir avec lui son rôle futur dans le financement de la santé.

Le rapport de la banque mondial déjà cité considère aussi comme « point fort » le fait que les dépenses de santé soient relativement peu importantes. Est-ce pour le fait qu’elles ne constituent pas une charge importante ou pour le fait qu’elles peuvent assez facilement être améliorées ?

Point forts des résultats du système de santé

D'importants progrès ont été enregistrés pendant les trente dernières années dans le développement de la capacité du système de santé à agir en matière de vaccination et plus généralement de lutte contre les maladies transmissibles, de santé de la mère et de l’enfant et de prévention.

Il y a eu une amélioration indéniable de la situation sanitaire. L'espérance de vie est passée de 48 ans en 1967 à 72,7 ans en 1999, 70,6 pour les hommes et 74,9 pour les femmes[23].

Le taux de vaccination est de 89% (1999) et est réparti de manière assez uniforme dans les différentes régions. Le programme de vaccination a enregistré des résultats très satisfaisant avec élimination de la diphtérie et de la poliomyélite et une très nette diminution des incidences de la coqueluche et du tétanos néonatal. Il reste cependant le problème de la rougeole et de la tuberculose et nous en avons expliqué plus haut les raisons.

L’évolution de nombreux indicateurs de santé montrent que des progrès importants ont été enregistrés. Il y a eu une diminution importante des indices de mortalité juvénile et infantile et de la mortalité maternelle. Ces taux de mortalité restent cependant encore élevés

Le programme de planification familial a enregistré des résultats satisfaisant mais l’action du Ministère de la santé dans ce domaine semble avoir atteint ses limites. Il sera probablement utile d’envisager la participation active du secteur privé pour améliorer ces résultats.

Les actions de prévention collective ont enregistré aussi des résultats très satisfaisant pour le paludisme et la bilharziose.

FAIBLESSES DU SYSTEME

Faiblesses de l’organisation générale et de la gestion du système de soins de santé

Malgré sa responsabilisation, l’Etat n’a jamais donné à la santé la place qu’elle mérite. Cela s’est traduit entre autres par la faiblesse permanente du budget du Ministère de la santé et par le fait que le secteur de la santé n’a jamais été considéré comme un secteur productif.

Malgré les missions qui lui sont attribuées par la loi, le Ministère de la santé ne joue pas réellement son rôle de promotion « du bien-être physique, social et mental des habitants ». Il ne joue pas non plus son rôle d’harmonisation des orientations et de coordination des « objectifs et des actions ou mesures qui concourent à l’élévation du niveau de santé ». Il n’intervient pas réellement « afin d’assurer, au niveau national, une meilleure allocation des ressources » notamment en matière de soins curatifs. Il n’assure pas réellement « le contrôle de l’exercice des professions médicales, paramédicales et pharmaceutiques ».

Nous avons déjà souligné la centralisation excessive du Ministère de la santé et de ses services, l’insuffisance du nombre de ses cadres techniques, économiques et juridiques, l’insuffisance de coordination entre ses services centraux et entre les différents niveaux de ses services.

Il n’y a pas d’orientations pour les soins curatifs, ni pour l’accessibilité et l’admission dans le système de soins.

Nous avons déjà souligné l’absence d’une gestion optimale des ressources du Ministère de la santé, l’absence d’orientations pour la recherche et de l’expertise au sein du ministère, l’absence de liens structurels et de coordination avec l’université ni avec l’environnement social et industriel.

L’exercice privé des professions de santé souffre de l’insuffisance et de l’incohérence des textes qui le régissent et de très nombreux problèmes comme nous l’avons déjà signalé.

L’exercice privé de la médecine par les médecins enseignant n’a pas été encadré par des dispositions réglementaires adéquate et entraîne des dérives préjudiciables à l’ensemble des secteurs.

Enfin, l’un des plus grands problèmes sur lequel il convient de revenir et d’insister, et qui est peut être l’une des principales cause des dysfonctionnements du système de santé au Maroc, est l’absence, en dehors de quelques circonstances exceptionnelles, du dialogue et de la concertation avec l’ensemble des intervenants dans le domaine de la santé. Cela est dû en partie, comme nous l’avons déjà signalé, à l’absence d’un cadre structurel d’une réflexion nationale permanente sur les affaires de la santé et aussi à l’absence d’une volonté politique réelle d’ouvrir le dialogue et la concertation.

Faiblesses de l’offre de soins

Nous avons déjà suffisamment signalé ces insuffisances. Nous rappelons sans les détailler les principales constatations suivantes :

Les disparités dans la répartition des structures de soins publiques et privées entre les différentes régions du pays.

La répartition très inégale des professionnels de santé notamment des médecins et des chirurgiens dentistes des secteurs public et privé et la concentration de la majorité de ces professionnels dans l’axe Casablanca - Rabat - Fès.

Les grandes disparités entre le milieu urbain et le milieu rural dans toutes les régions du pays en terme de disponibilité des structures et des professionnels, de possibilité d’accès physique et d’utilisation des services.

Les difficultés et les obstacles majeurs qu’affrontent les populations démunies pour accéder aux soins même dans les régions dotées de structures assez suffisantes. Les citoyens pauvres ne bénéficiant pas d’une assurance maladie n’ont pas la garantie suffisante de pouvoir accéder aux soins dont ils ont besoin. Ils affrontent des obstacles majeurs et n’arrivent même pas à accéder de manière satisfaisante aux soins gratuits qui leur sont théoriquement destinés dans les structures publiques de santé et dont bénéficient en fait les plus riches.

Faiblesses du financement de la santé

Nous les avons déjà suffisamment soulignés. Nous les rappelons brièvement :

Les dépenses totales de santé sont nettement inférieures à celles d'autres pays à niveau de développement comparables.

La part du budget du Ministère de la santé dans le budget de l’Etat reste basse de manière chronique. La réalisation des prévisions du budget d’investissement a toujours été basse. La proportion des dépenses d’administration du Ministère est trop importante.

Le financement public est bas et les ménages supportent directement la plus grande partie de ces dépenses.

Les dépenses de soins hors médicament vont essentiellement aux structures d’hospitalisation.

Les deux tiers des ressources des cliniques de la CNSS sont assurés par une subvention de la caisse.

Seuls 15% de la population bénéficient d’une assurance maladie. Ils sont presque tous en milieu urbain. Les dépenses de santé par l’intermédiaire des assurances et mutuelles constituent 16,2% de l’ensemble des dépenses.

De manière globale, les dépenses de santé profitent surtout aux plus riches y compris celles du secteur public et celles de l’assurance maladie pour la population assurée.

« Les modalités de paiement des prestataires, outre le fait de ne pas être un facteur d'efficacité, entraînent un déplacement des coûts, favorisent les dessous-de-table, ne protègent pas les patients contre la surfacturation, entraînent une escalade des coûts, amènent l'Etat à devoir prendre en charge les déficits des hôpitaux, mènent à des subventions croisées complexes favorisant l'inefficacité, et limitent financièrement l'accès des ruraux et des pauvres aux services de santé. »[24]

Faiblesses des résultats du système de santé

Malgré les résultats obtenus et comme nous l’avons déjà signalé, les taux de mortalité infantile, maternelle et adulte restent élevés.

La comparaison des résultats du Maroc à ceux d’autres pays à niveau de développement similaire montre qu’il est souvent mal classé. C’est notamment le cas pour la mortalité infantile (avant l’âge de un an), la mortalité avant l’âge de cinq ans, la mortalité maternelle, l’espérance de vie corrigée de l’incapacité, le niveau de réactivité[25] du système de soins de santé, l’équité pour l’accès aux soins.

La rentabilité du système de soins curatif public est faible. Les structures publiques sont sous-utilisées comme le montrent par exemple le taux d'occupation des hôpitaux de moins et le nombre d’interventions chirurgicales par an et par chirurgien.

Avec une proportion de 6% de la population âgée de plus de 60 ans, anticipée à 10 pour cent d'ici 2020, le pays ne se trouve pas dans une situation des plus favorables pour faire face à la charge importante et croissante des maladies non transmissibles.

« Les problèmes de santé liés à la malnutrition sont sérieux :

· Quarante-cinq pour cent des femmes enceintes et 31 pour cent des femmes en âge de procréer sont anémiques.

· Trente-six pour cent des enfants de moins de cinq ans sont anémiques.

· Vingt-deux pour cent des enfants âgés de 6 à 12 ans souffrent de carence d'iode.

· Vingt pour cent des enfants souffrent d'un retard de croissance. »[26]

« Les problèmes de qualité sont nombreux en termes d'absence de normes, absence d'évaluations de la qualité, vétusté et entretien médiocre des infrastructures, limitation de l'équipement essentiel, des fournitures et des médicaments, faible niveau de formation et de motivation des effectifs, longues attentes, et faible niveau de continuité des soins. »[27]

Pour tous les résultats, les écarts entre le milieu urbain et rural sont importants.

Principales sources

Annuaire statistique (différentes années). Direction de la statistique. Ministère de la prévision économique et du plan.

La santé en chiffres, annuaire statistique du Ministère de la santé. (différentes années)

Plan économique et social 1999-2000.

Les comptes nationaux de la santé 1997/98. Ministère de la santé.

Etude du financement du système national de santé (Ministère de la santé – ICONE / SEDES), 1989.

Rapports annuelles de l’OMS (différentes années).

Divers documents du Ministère de la santé et du Ministère de l’économie et des finances.

Financement de la santé au Maroc. Rapport de la Banque mondiale, 2000.

Textes de lois et de règlements.

Informations des services de santé des FAR.

Diverses informations et conseils personnels.

Remerciements

L’auteur remercie pour leur aide et leurs conseils Mesdames et Messieurs Mustapha Azelmat (Service des études de l’information sanitaires, Direction de la Planification et des ressources financières, Ministère de la santé), Abdelaziz Adnane (Direction du budget, Ministère de l’économie et des finances), My Idriss Archane (Inspecteur des services de santé des Forces Armées Royales), Abdelouhab Berrada (Chirurgien dentiste, Rabat), Fouad Bouayad (membre du Conseil régional Nord de l’Ordre national des médecins), Saïda Choujaa Jrondi (Directrice des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires au Ministère de la Santé), Afifa Guédira (Présidente du Conseil régional Nord de pharmaciens d’officine), My Idriss Zineddine Idrissi (Service de l’économie sanitaires, Direction de la Planification et des ressources financières, Ministère de la santé), Mohamed Laaziri (Directeur de la Planification et des ressources financières, Ministère de la santé), Jaouad Mahjour (Directeur de l’épidémiologie et de la lutte contre les maladies, Ministère de la santé), Khadija Meshaq (Directrice de la Réglementation et du contentieux, Ministère de la santé), Taoufik Lahlou (Président du Conseil national de l’Ordre des pharmaciens), Ahmed Serji (Secrétaire général du Conseil national de l’Ordre national des médecins) Mustapha Tyane (Directeur de la population, Ministère de la santé)M. Zaher (services de santé des Forces Armées Royales)

[2] Société marocaine des sciences médicales. Macromédic. Annuaire médical du Maroc. Edition 2000.

[3] Loi 31-99 relative à l’obligation d’affiliation du personnel actif et retraité de l’Etat et des collectivités locales aux sociétés mutualistes promulgué par le dahir 1-99-209 du 13 joumada 1420 (25 août 1999). Bulletin Officiel du 7 octobre 1999.

[4] Ministère de la Santé Publique. Conférence Nationale de la Santé. Avril 1959. Maroc Médical 1960.

[5] Financement de la santé au Maroc. Banque mondiale, 2000

[6] Analyse descriptive des activités hospitalières. Service des études de l’information sanitaire. Direction de la planification et des ressources humaines. Ministère de la santé. Mars 2000.

[7] Le taux d’occupation moyenne (TMO) est le rapport entre le nombre de journées d’hospitalisations sur le nombre total de lit x 365 jours. Il constitue une information globale de l’utilisation des hôpitaux.

[8] La durée moyenne de séjour (DMS) est le rapport entre le nombre de journées d’hospitalisation et le nombre total d’admissions. Il donne une indication sur l’efficience des soins hospitaliers.

[9] L’intervalle de rotation mesure le nombre moyen de jours qu »un lit reste inoccupé entre le passage de deux patients.

[10] Le taux d’admission est le rapport entre le nombre total d’admissions et le nombre total de la population. Il mesure le niveau d’utilisation des service hospitaliers par la population.

[11] Voir à ce propos l’article de B. Sabri dans cet ouvrage, page ..

[12] L’EVCI peut être définie simplement comme l’espérance de vie avec l’équivalent d’une pleine santé.

[13] Cet indice entre dans le cadre de la mesure des résultats d’un système de santé en terme de distribution de la santé qui permet d’apprécier les inégalités de santé. Il est basé sur la distribution de la survie des enfants entre pays et s’appuie sur les données des enquêtes démographiques et sanitaires et celles des registres d’état civil portant sur la mortalité des enfants dans des zones restreintes.

[14] La mesure des résultats concernant le degré de réactivité est basée sur une enquête effectuée dans certains pays auprès d'environ 2000 informateurs clés à qui il a été demandé d’évaluer la performance de leur système de santé à l'égard de sept composantes de la réactivité : respect de la dignité, autonomie et confidentialité (réunis dans l'expression respect de la personne), rapidité de la prise en charge, qualité de l'environnement, accès aux réseaux d'aide sociale pendant les soins et choix du prestataire de soins (réunis dans l'expression attention accordée au client). Pour les autres pays, les résultats du niveau de la réactivité ont été estimés en utilisant des techniques indirectes et des informations sur d'importantes covariables de la réactivité. Rapport de l’OMS sur la santé dans le monde, 2000).

[15] Cet indice est destiné à mesurer à la fois l'équité de la contribution financière et la protection contre le risque financier. Pour mesurer les résultats en termes d’équité de la contribution financière, on part de la notion de contribution d'un ménage au financement du système de santé définie comme le rapport des dépenses totales du ménage pour sa santé au montant permanent de son revenu situé au-dessus du minimum de subsistance. Pour calculer la distribution de la contribution financière des ménages, on utilise des données tirées d'enquêtes, auprès de ménages qui comprennent des informations sur le revenu (niveau individuel) et les dépenses des ménages (par type de biens et de services, y compris sanitaires). (Rapport de l’OMS sur la santé dans le monde, 2000)

[16] Cet indice est une mesure composite des réalisations en matière de niveau de santé, de distribution de santé, de niveau de réactivité, de distribution de la réactivité et d’équité de la contribution financière.

[17] Voir à ce propos l’article de B. Sabri dans cet ouvrage, page ..

[18] L’indice de performance en matière de santé a été proposé pour indiquer avec quelle efficacité les systèmes de santé parviennent à convertir leur dépenses en santé. C’est le rapport entre les niveaux de santé atteints et ceux qui pourraient l’âtre par le système le plus efficace. Le numérateur du rapport est la différence entre l’EVCI enregistrée et celle qui l’aurait été en l’absence d’un système de santé moderne en état de fonctionner, compte tenu des autres déterminants non sanitaires du système influant sur la santé qui sont représentés par le degré d’instruction. Le dénominateur du rapport est la différence entre l’EVCI maximum possible qui aurait pu être obtenu avec les dépenses de santé par habitant observée dans chaque pays et l’EVCI correspondant à l’absence d’un système de santé fonctionnant de manière satisfaisante.

La performance globale des systèmes a été mesurée par un procédé similaire qui consiste à rapporter les résultats d’ensemble du système de santé à ses dépenses.

[19] Pour les dépenses publiques, la source la plus fréquemment utilisée a été le tableau B des dépenses par fonction publié par le Fonds monétaire international dans Government finance satistics yearbook.. Ce tableau repose sur un ensemble de règles strictes (mais pas toujours appliquées de façon rigoureuse par les pays enquêtés) et ne porte dans la plupart des cas que sur les dépenses de l'administration centrale. Le FMI et des sources nationales ont été consultés dans toute la mesure possible pour compléter les données des administrations centrales. Les comptes nationaux de l’Organisation des Nations Unies (Tableaux 2.1 et 2.3) et des sources nationales cohérentes ont été également été utilisés.

[21] Voir l’article de A. Belghiti Alaoui dans cet ouvrage, page 77.

[24] Rapport de la Banque Mondiale sur le financement de la santé au Maroc, 2000.

[25] Le niveau de réactivité d’un système de santé apprécie les aspect en rapport avec le respect de la dignité, l’autonomie et la confidentialité (réunis dans l'expression respect de la personne), la rapidité de la prise en charge, la qualité de l'environnement sanitaire, l’accès aux réseaux d'aide sociale pendant les soins et le choix du prestataire de soins (réunis dans l'expression attention accordée au client).

[26] Rapport de la Banque Mondiale sur le financement de la santé au Maroc, 2000.

[27] Rapport de la Banque Mondiale sur le financement de la santé au Maroc, 2000.

Tableau 14. Prévisions et émissions du budget du Ministère de la santé entre 1982 et 1995.
Année	Personnel			Matériel			Investissement
Année	Prévisions	Emissions	%	Prévisions	Emissions	%	Prévisions	Emissions	%
1982	560 606 874	546 282 094	97,4%	268 848 200	256 107 182	95,3%	780 147 956	181 511 875	23,3%
1983	636 312 495	636 312 495	100,0%	295 833 060	293 005 313	99,0%	818 710 720	72 312 063	8,8%
1984	669 563 500	674 541 842	100,7%	267 770 800	265 915 065	99,3%	715 902 685	110 835 502	15,5%
1985	717 193 270	746 174 885	104,0%	296 503 541	288 760 015	97,4%	741 051 757	166 231 570	22,4%
1986	826 696 500	827 156 171	100,1%	322 960 800	318 731 251	98,7%	500 000 000	113 287 289	22,7%
1987	938 500 000	886 140 785	94,4%	378 846 156	371 888 921	98,2%	400 000 000	127 633 579	31,9%
1988	945 600 000	908 922 808	96,1%	402 685 050	397 668 209	98,8%	400 000 000	169 477 888	42,4%
1989	1 034 627 000	1 018 048 545	98,4%	446 746 036	433 255 081	97,0%	418 507 128	188 729 272	45,1%
1990	1 153 467 000	1 154 843 799	100,1%	446 087 986	444 136 890	99,6%	506 083 137	221 372 271	43,7%
1991	1 256 603 600	1 411 299 149	112,3%	494 320 512	492 649 755	99,7%	670 505 311	316 350 314	47,2%
1992	1 396 278 000	1 403 556 652	100,5%	639 155 842	634 705 699	99,3%	900 432 533	326 476 985	36,3%
1993	1 491 665 068	1 448 391 466	97,1%	765 302 702	761 887 594	99,6%	992 915 150	399 429 902	40,2%
1994	1 590 165 000	1 590 641 034	100,0%	780 302 000	776 484 051	99,5%	392 962 219	513 946 203	130,8%
1995	1 676 379 000	1 668 922 060	99,6%	1 676 379 000	1 668 922 060	99,6%	1 211 503 360	614 500 840	50,7%
Source : Ministère des Finances.

Tableau 17. Activités des hôpitaux publics en 1999.
Nombre d'admissions	778461
Nombre de journées d'hospitalisation	4469754
Taux d'occupation moyen (TOM) en %	54,0
Durée moyenne de séjour ( DMS) en jours	5,7
Taux de Rotation (TROT)	34
Intervalle de Rotation (IROT) en Jours	4,9
Total des Interventions chirurgicales	243728
Nombre d'Interventions chirurgicales par médecin	169
% interventions majeures sur total interventions	65,6
Nombre moyen de consultations par médecin	1166
% des accouchements en milieu surveillé
+ Normaux	76,5
+ Dystociques	15,9
+ Césariens	7,6
Source : Ministère de la santé. annuaire statistique « la santé en chiffre 2000 »

L’OFFRE DE SOINS DE SANTE

LES STRUCTURES DE L’OFFRE DE SOINS DE SANTE.

Les structures publiques

Les Structures Privées

Autres structures

LES ressources humaines.

Les médecins

Les chirurgiens dentistes

(Voir tableau 5 pour les noms des régions)

Les Pharmaciens

LE FINANCEMENT DU SYSTEME DE SOINS DE SANTE

LA DEPENSE GLOBALE DE SANTE ET LES SOURCES DE FINANCEMENT

Répartition selon les PRESTATAIRES DE SOINS ET DE SERVICES ET LES FOURNISSEURS DE BIENS MEDICAUX (FLUX financiers)

Répartition selon les types de prestations ET SERVICES ( structure des depenses)

Niveau, evolution, previSions et emission DU financement public.

Analyse sectorielle

Principales remarques sur le financement

ORGANISATION du systeme de soins de sante marocain

ADMISSIBILITÉ AU SYSTEME ET RECOURS AUX SOINS DE SANTE

LE MINISTERE DE LA SANTE

L’EXERCICE PRIVE DES PROFESSIONS DE SANTE

Les dispositions légales et réglementaires régissant les professions de santé dans le secteur privé

Les ordres professionnels

L’Ordre national des médecins

L’Ordre des chirurgiens dentistes

L’Ordre des pharmaciens

Les problèmes organisationnels des professions de santé

L’Ordre national des médecins

L’ordre des chirurgiens dentistes

L’ordre des pharmaciens

Le malaise du corps des infirmiers et des techniciens de santé

production, RESULTATS et performance DU SYSTEME DE SOINS DE SANTE MAROCAIN

EXEMPLES DE Résultats des programmes d’activité du Ministère de la santé

Les mortalités infantile et maternelle

Production hospitalière du Ministère de la santé

Comparaisons des indicateurs de santé du Maroc avec ceux d’autres pays

ESSAI DE SYNTHESE DES ATOUTS ET FAIBLESSES DU SYsTEME de soins de sante marocain

POINTS FORTS DU SYSTEME

Points forts de l’organisation du système de soins de santé et de l’offre de soins.

Point forts du financement de la santé

Point forts des résultats du système de santé

FAIBLESSES DU SYSTEME

Faiblesses de l’organisation générale et de la gestion du système de soins de santé

Faiblesses de l’offre de soins

Faiblesses du financement de la santé

Faiblesses des résultats du système de santé

Principales sources