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Belgacem SABRI: Bureau de l’OMS au Caire
L’OMS a défini en 2000 un cadre conceptuel du système de santé dans le but d’en définir les objectifs et les fonctions et de pouvoir en mesurer les performances. La mesure de réalisation des divers objectifs a permis de comparer les 191 systèmes de santé du monde entier dans le rapport mondial se l’OMS 2000 consacré aux systèmes de santé, « améliorer la performance ». La comparaison des résultats avait pour but de montrer l’importance du rôle que joue le système de santé dans l’amélioration de ses objectifs sociaux.
Le mérite de ce cadre est qu’il a tracé pour la première fois les frontières du système sanitaire ce qui permettra de mesurer plus facilement les résultats obtenus par les divers systèmes, de mettre en relief les points de force et de faiblesses et d’identifier les améliorations potentielles à apporter.
Ce nouveau cadre se doit de remplacer l’ancien utilisé pour mesurer la réalisation des objectifs de la santé pour tous à l’an 2000. Ce dernier comportait un certain nombre d’indicateurs relatifs au système de santé: indicateurs de moyens, indicateurs d’organisation et de gestion, indicateurs de production de services, indicateurs d’utilisation des services, indicateurs de l’état de santé en termes de morbidité, de handicap et de mortalité. L’ancien cadre d’évaluation incluait aussi des indicateurs de la qualité de l’environnement comme le pourcentage d’accès à l’eau potable et à l’assainissement.
Le cadre conceptuel, bien qu’ayant fait l’objet de débats dans les diverses instances de l ’OMS et au niveau de la communauté des chercheurs, continue de soulever un certain nombre d’interrogations tant en ce concerne son contenu que les outils utilisés pour mesurer la réalisation des divers objectifs identifiés. Le conseil exécutif de l’Organisation Mondiale de la Santé, dans sa session de janvier 2001 a recommandé d’approfondir les discussions et de contribuer à l’enrichissement du cadre conceptuel.
Le nouveau cadre conceptuel définit le système de santé comme étant l’ensemble des organisations, institutions et ressources consacrées à la production d’interventions sanitaires dont l’objectif principal est d’améliorer l’état de santé. Il délimite les frontières du système de santé en se référant aux actions ayant un impact direct sur la santé ( vaccination ou action curative comparée à un programme de subventions alimentaires)
Selon ce nouveau cadre conceptuel, tout système de santé a les trois objectifs intrinsèques suivants:
· améliorer l’état de santé des populations
· répondre aux attentes des divers partenaires
· établir équitablement la contribution financière
L’objectif d’amélioration de l’état de santé est mesuré en ce qui concerne la moyenne générale du pays mais aussi en analysant l’équité dans la réalisation de cet objectif en ce qui concerne la mortalité à certaines tranches démographiques. Pour l’année 1999, la mortalité juvénile a été utilisée pour identifier les écarts et inégalités au sein des pays.
La réactivité aux attentes des partenaires est calculée d’après les résultats d’enquêtes de ménages ou de professionnels de santé. Sept éléments, qui ne sont pas en rapport avec la prestation des services de santé, sont pris en considération:
· Eléments du respect de la personne :
respect de la dignité
confidentialité
autonomie
· Eléments relatifs à l’attention donnée au patient:
rapidité de prise en charge
qualité de l’environnement
accès à l’aide du réseau social( soutien familial)
La réalisation de ces trois objectifs passe par les quatre fonctions essentielles:
· prestation des services
· production des ressources humaines et matérielles
· financement
· administration générale ( régulation et pilotage)
L’évaluation des performances du système de santé se fait donc en mesurant la réalisation de ces différents objectifs en utilisant des méthodes quantitatives dans la mesure du possible. Des estimations sont faites au cas où les données manquent.
La mesure de l’état de santé est faite en utilisant la charge de morbidité qui permet de calculer pour chaque pays l’espérance de vie à la naissance corrigée à l’incapacité (EVCI.)
La réactivité du système de santé est mesurée grâce à une enquête contenant des questions relatives aux sept éléments sus indiques.
Quant au financement équitable, il est estimé d’après la contribution financière des ménages compte non tenu de leurs dépenses alimentaires. L’analyse qui a recours aux données brutes des enquêtes de consommation des ménages se penche sur l’équité du financement de la santé entre les divers groupes de revenus dans la société.
La mesure développe un indice synthétique des divers scores obtenus ( santé en moyenne et sa répartition, la réactivité moyenne et sa répartition et le financement équitable). Cet indice donne une idée des résultats globaux du système. A ce résultat global s’ajoute le calcul de la performance du système qui mesure en réalité l’équivalent de l’efficience interne.
La performance est mesurée par les résultats globaux obtenus comparés aux résultats attendus du système tenant compte du niveau des dépenses de santé et du niveau d’instruction du pays, considéré comme un déterminant important de la santé.
Les scores obtenus permettent de positionner les pays en définissant un classement pour les différents objectifs du système et pour la performance globale.
La publication du rapport mondial de l’OMS 2000 sur les systèmes de santé a généré un débat important au niveau des pays et à l’échelle internationale. Ce débat a concerné tant les aspects méthodologiques que les outils utilisés pour la mesure de performance.
Les critiques ont touché aussi les données utilisées pour la construction des divers indices notamment les données relatives à la morbidité et mortalité et celles relatives au financement. A cet effet il y a lieu de signaler que nombreux pays, notamment en développement, ne disposent pas de données de qualité au cas où les enquêtes de consommation de ménages existent. L’enquête de réactivité n’a concerné qu’un nombre limité de pays et plusieurs mettent en doute la valeur des inférences faites.
La principale critique faite est relative à la contribution limitée voir inexistante des pays dans l’exercice de mesure de performance. Nombreux sont les pays qui ont souligné le caractère académique de cet exercice d’évaluation qui avait été fait sans une implication importante et responsable des pays..
Toutefois, ce rapport qui a mis en relief l’importance du rôle joué par les systèmes de santé dans la réalisation des objectifs du secteur, a suscité un intérêt accru au développement des systèmes de santé et notamment à ses fonctions importantes dont le financement équitable et l’administration générale.
De nombreux pays ont initié des efforts visant à renforcer les capacités nationales notamment dans le domaine de la mesure de la charge de morbidité, dans le comptes nationaux de la santé et dans l’utilisation des outils économiques en santé. Grâce à l’aide technique de l’OMS plusieurs séminaires de formation ont été organisés à l’intention des cadres des divers niveaux du système sanitaire.
Dans de nombreux pays, les systèmes nationaux d’information ont été renforcés afin de faciliter la collecte et l’analyse des données épidémiologiques relatives à la morbidité, aux handicaps et à la mortalité. Des outils modernes incluant les modèles informatiques de calcul des années de vie perdues corrigées à l’incapacité AVCI, ont été promus et utilisés.
Le questionnaire relatif à la réactivité du système aux attentes des partenaires a été enrichi et traduit dans les diverses langues. Il sera utilisé dans des enquêtes de ménages représentatives des diverses couches de la population.
L’importance de la fonction de financement dans le système de santé, a entraîné un intérêt renouvelé à ce rôle souvent négligé par les ministères de la santé. Plusieurs réformes ont concentré sur le renforcement des mécanismes de pré-payement sous forme d’assurances sociales ou autres qui sont de nature à diminuer les risques financiers de la maladie notamment pour les couches défavorisées de la société.
Aussi la publication du rapport mondial de la santé 2000, a engagé un débat important tant au niveau national qu’international, sur la nécessité de mobiliser les ressources nécessaires pour un fonctionnement adéquat des systèmes de santé. Il a été demandé de renforcer la part des dépenses publiques de santé pour soutenir les programmes de santé publique et ceux relatifs au développement des ressources humaines pour la santé.
Quant aux pays sous développés et dont les systèmes de santé sont manifestement sous financés à cause de la situation économique et financière prévalente, il a été proposé de renforcer la solidarité internationale en matière de santé afin de permettre à ces pays de disposer du seuil minimum de financement pour un fonctionnement normal du système de santé.
Un des moyens éventuels de concrétiser la solidarité internationale en matière de santé serait de réduire le poids de la dette pour les pays sous développés tout en encourageant les organismes bancaires et de financement à assouplir les conditions de prêt pour les secteurs sociaux incluant la santé.
En dépit de ces conséquences positives, il demeure que des efforts doivent être faits pour enrichir le nouveau cadre conceptuel sur les systèmes de santé et pour faciliter l’implication des professionnels dans le travail d’évaluation des performances et dans le renforcement des diverses fonctions et notamment celle de l’administration générale.
Il importe à cet effet de souligner que le cadre conceptuel a occulté un certain nombre d’éléments qui sont importants en ce qui concerne la performance. Le premier élément concerne l’accessibilité physique et géographique qui ne semble pas saisie dans le cadre des sept composantes de la réactivité. Inutile de remarquer que la facilité d’accès sur le plan physique mais aussi culturel et financier conditionne le niveau de satisfaction de l’usager et par là la réponse à ses attentes.
S’intéressant directement aux résultats de l’utilisation des services de santé en terme d’amélioration de l’état de santé, de morbidité, de handicap et de mortalité, le cadre conceptuel a négligé les facteurs de production du système en matière de services et d’utilisation. Il est certain que les responsables de santé ont obligation de résultats en ce qui concerne la couverture par les divers services préventifs et curatifs et qu’ils sont comptables des ressources mises à leur distribution par les diverses instances législatives et exécutives. A cet effet le cadre conceptuel se doit d’inclure ces facteurs relatifs à la production de services.
Par ailleurs, il importe de souligner les efforts qui doivent être faits pour aider les systèmes à améliorer leur performance en ce qui concerne la réalisation des divers objectifs. Il est important de commencer au niveau de chaque pays par l’inventaire des différentes fonctions du système et d’analyser leurs points de force et de faiblesse. L’OMS doit développer un guide méthodologique pour faciliter ce diagnostic. Pareil guide doit bénéficier de l’analyse comparative des diverses fonctions.
Les principaux centres de préoccupation sont les suivants:
· l’administration générale ( pilotage) en analysant les éléments relatifs à l’élaboration des politiques de santé, à la planification stratégique, à l’organisation des services de santé, à la régulation du système notamment le dosage public-privé et à la co-ordination du développement sanitaire .
· le rôle des divers partenaires dans l’offre des services.
· le développement harmonieux des ressources humaines avec un intérêt particulier à l’adéquation formation/emploi.
· les choix en matière de technologie bio-médicale.
· les alternatives du financement de la santé axées sur le pré-payement et le renforcement des systèmes d’assurance
En définitive, ce nouveau cadre conceptuel doit aider les pays à mieux analyser le fonctionnement de leurs systèmes de santé et à planifier les améliorations nécessaires. Toutefois ceci doit nécessairement passer par un investissement dans la formation des capacités nationales dans les divers domaines cités et aux différents niveaux des systèmes de santé.
Le rapport Mondial sur la
santé : les systèmes de santé, améliorer les performances.
Le canevas de l’évaluation
de la santé pour tous en l’an 2000.
La déclaration d’Alma Ata
sur les soins de santé de base.
Le cadre conceptuel sur les
systèmes de santé.
Plusieurs articles critiques sur le nouveau cadre
conceptuel