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Noureddine FIKRI BENBRAHIM : Professeur de Médecine Sociale à la Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat.
Directeur de l’Institut National
d’Administration Sanitaire
On enregistre ces dernières années, sur un plan international et régional, l’émergence d’écoles, d’instituts de formation et de recherche en administration sanitaire et santé publique. De même qu’on a vu les plus anciennes écoles et instituts opérant dans ce domaine, se réorganiser et se restructurer, eu égard aux développements récents que connaît l’administration sanitaire et la santé publique. Sur un plan régional, la formation des gestionnaires de la santé est une préoccupation récente. L’augmentation de l’offre de soins que les pays du Maghreb connaissent depuis le début de la décennie 80 a eu des effets positifs sur l’état de santé de la population. Cependant cette croissance soutenue de l’offre, notamment en matière des ressources humaines et de technologie avancée, n’a pas été accompagnée par une amélioration de la gestion du système de santé, ce qui a eu pour conséquence un rendement de plus en plus décroissant. La fin de la décennie 80 a cependant été marquée par la naissance d’écoles et instituts maghrébins d’administration sanitaire et de santé publique, accompagnant les réformes en cours, constituant ainsi de nouveaux défis pour les systèmes de santé. Depuis, de nombreuses formations ad-hoc, des programmes spéciaux, des innovations importantes ont été développées dans ce domaine, dans les pays du Maghreb, bien que rarement évaluées.
Au Maroc, le besoin de former des cadres de haut niveau, capables de gérer le système de santé dans sa globalité et sa complexité, a été identifié depuis longtemps comme une des priorités du Ministère de la Santé (Rapports du Ministère de la santé, OMS, USAID, Banque Mondiale…). C’est ainsi que le Ministère de la Santé a créé l’Institut National d’Administration Sanitaire (INAS) en 1988 pour répondre à ce besoin, afin d’améliorer la gestion des services de santé et la qualité de soins fournis à la population. Dans ce document seront présentées les différentes étapes de structuration du cours de maîtrise en Administration Sanitaire et Santé Publique, la structure actuelle du programme et les perspectives de développement futur.
Les objectifs généraux de la formation des gestionnaires de la santé sont d’amener les participants au cours :
· A assurer pleinement et de façon adéquate la gestion et la direction des services et des programmes de santé dont ils seront responsables
· D’être des agents de changement du système et d’encadrement du personnel sous leur responsabilité.
De façon plus spécifique, le participant à la fin de cette formation devra être capable de :
· Gérer les services de santé avec une plus grande efficacité et efficience
· Identifier les changements requis au niveau des services de santé, des organisations et des programmes de santé et contribuer efficacement à leur mise en œuvre
· Faire preuve d’un leadership approprié notamment en favorisant le développement des ressources humaines dont il est responsable
· Contribuer par ses idées, ses conseils, ses travaux de recherche et son expertise de gestionnaire à l’amélioration du système de santé et de l’état de santé de la population.
Pour atteindre les objectifs cités plus haut la stratégie adoptée au départ a été envisagée comme une hypothèse de travail. C’est ainsi que le programme de formation de la première promotion a été considéré comme expérimental. Il s’adresse à trois catégories de cadres (médecins, cadres paramédicaux et administrateurs), évoluant ensemble dans le cadre d’une équipe solidaire et complémentaire. L’assise de base pour la préparation de ce programme de maîtrise, étalé sur deux ans, a nécessité de nombreuses consultations nationales et internationales. Le but ayant été de définir le profil de gestionnaire que l’on veut former, de tracer les objectifs de la formation et de construire un programme adapté au contexte marocain et en fonction des besoins identifiés.
Le programme a été structuré autour d’un axe principal représenté par l’organisation des services de santé. Cet axe est composé par trois principaux modules qui sont :
· l’analyse du fonctionnement des services de santé de premier échelon,
· l’analyse du fonctionnement de l’hôpital,
· et l’organisation du système de santé de district.
Autour de cet axe, ont été structurés des modules traitant des méthodes en santé publique, des méthodes en management et des sciences et méthodes de bases. Les stages, les séminaires et le mémoire constituent des applications pratiques des différents modules enseignés.
Afin de tester l’hypothèse de départ, de réviser et de réajuster le contenu et la chronologie des différents modules du programme, ainsi que les différentes approches pédagogiques, l’INAS a développé plusieurs outils d’évaluation :
· suivi régulier et systématique de l’apprentissage lors des «sessions d’informations» avec les participants (une fois par semaine),
· «Évaluations Pédagogiques Multipartites» de l’enseignement en fin de chaque cohorte avec la participation des membres du jury international,
· avis des experts (dans ce sens, plusieurs consultations ont eu lieu avec l’Université de Montréal et l’Institut de Médecine Tropicale d’Anvers),
· Suivi des lauréats sur le terrain afin de permettre de vérifier l’adéquation du programme de maîtrise aux réalités du terrain.
Malgré l’hétérogénéité du public cible, la formule adoptée par l’INAS offre une opportunité d’échange et un apprentissage très riche avec partage d’expériences. La question de prendre en considération les spécificités de chaque profil a été soulevée dès la fin de la première promotion.
C’est ainsi qu’une réflexion de création de deux filières (Administration Sanitaire et Santé Publique) a été menée dès la deuxième promotion. Un projet de programme a été élaboré avec une restructuration sur le plan du contenu, volume horaire, chronologie et approches pédagogiques.
Le projet de programme a été structuré en un tronc commun de 36 semaines (720 heures) et des options spécifiques : Santé Publique (16 semaines avec 300 heures) et Administration Sanitaire (11 semaines avec 230 heures).
La mise en œuvre de ces deux filières a connu des problèmes, et les participants de cette promotion ont suivi l’ensemble des modules destinés pour les deux options.
Cette période a été caractérisée par l’organisation de plusieurs ateliers de réflexion, avec l’appui des consultants internationaux, sur l’analyse du programme, l’adoption d’un modèle pédagogique, la revue des moyens et méthodes d’évaluation. Une définition plus claire des objectifs pédagogiques des différents modules a été concrétisée avec l’élaboration des différents plans de cours.
Les résultats de l’évaluation du programme de maîtrise auprès des anciens diplômés, dans le cadre d’un travail de mémoire d’un lauréat de la troisième promotion, montrent les faits suivants :
· La perception des lauréats vis-à-vis des différents objectifs d’apprentissage témoigne d’une adéquation du contenu de la formation aux besoins éducatifs des gestionnaires.
· L’acquisition des habiletés est intimement liée à celle des connaissances.
· Les besoins en formation dans les domaines de gestion, recherche et communication sont plus importants que ceux des connaissances relatives aux domaines de santé publique et système de soins..
Lors de cette période, plus de 50% des modules ont été dispensés par les enseignants nationaux s’acheminant, progressivement, vers une auto-suffisance sur le plan du corps enseignant.
La restructuration du programme a concerné l’ordonnancement des modules et des stages pour répondre au rationnel suivant :
· développer les connaissances des participants en méthodes de base et en santé publique pour analyser les services de santé,
· appliquer les différentes méthodes à l’organisation des différentes composantes du système sanitaire,
· offrir des occasions pour traiter des problèmes spécifiques aux services de santé.
Le nombre de modules (24 à 25) et le volume horaire (800 à 900) n’ont pas connu de modification majeure.
Dans le souci de rendre la formation plus pertinente et plus adaptée aux besoins du système, des aménagements ont été opérés dans le curriculum de la sixième promotion, aussi bien au niveau de la composante théorique que pratique du programme.
Concernant la composante théorique du programme, on a introduit un nouveau module «La gestion du changement» d’un volume horaire de 32 heures. Deux principales raisons justifient ce module :
· Nécessité d’appuyer les perspectives de changements que connaît notre système de santé, en préparant les futurs gestionnaires à intégrer le processus amorcé, à même de leur faire acquérir les outils nécessaires susceptibles de les rendre capables d’accompagner ce changement et de contribuer à sa mise en place.
· Combler le vide ressenti dans ce domaine au sein du curriculum et créer un «pont» entre un certain nombre de modules de management traitant le changement de manière éparse et superficielle («Fondement du management», «Gestion des ressources humaines » et «Habiletés de direction»).
Concernant la composante pratique du programme, des modifications ont été apportées à la formule consacrée jusque là au stage, suite à un constat faisant ressortir certaines lacunes liées à l’encadrement local et qui n’étaient pas de nature à favoriser l’atteinte des objectifs pratiques. Les modifications ont touché les modalités d’encadrement qui, de facto, ont entraîné des modifications au niveau des périodes alloués aux stages.
L’encadrement des stages a connu l’introduction, pour la première fois, d’une nouvelle formule pédagogique de supervision des stagiaires qui repose sur le tutorat. Cette formule consacre une implication plus importante des gestionnaires, en tant que tuteurs, dans l’encadrement des stagiaires, et de ce fait, favorise des rencontres personnalisées et des accompagnements permettant l’atteinte des objectifs de stage et le transfert «sur mesure» des compétences requises à l’exercice de la profession de gestionnaire.
La mise en place de la formule a requis la conversion des périodes allouées au stage. Ce sont actuellement deux périodes aux objectifs distincts et d’un mois chacune au lieu de trois périodes de trois semaines chacune et dont les objectifs se chevauchaient.
L’évaluation préliminaire faite sur la base du recueil par questionnaire de la perception des participants de la sixième promotion a montré que de manière générale, la formule a réussi. Les insuffisances qui se sont dégagées ont trait à l’insuffisance de préparation des tuteurs et parfois à leur indisponibilité étant donné leurs multiples tâches. Les recommandations tirées des conclusions de l’évaluation montrent qu’il reste encore un travail important de préparation et de sensibilisation à mettre en œuvre pour asseoir le tutorat sur des bases solides.
Le programme s’étale sur deux années académiques de formation plein temps débutant en septembre et se terminant en juillet.
La première année se termine par deux périodes de stages de quatre semaines chacune et la deuxième année se termine par l’évaluation et la soutenance du mémoire.
La structure générale du programme comprend 25 modules «théoriques» d’un volume horaire global d’environ 900 heures.
Le programme est composé de 3 parties :
· Les méthodes en santé publique (Introduction à la santé publique, Epidémiologie / Statistiques, démographie, promotion de la santé, planification sanitaire, analyse des SSPE, système de santé de district…).
· Les modules de gestion (Fondement de management, gestion des ressources humaines, organisation hospitalière, habiletés de direction, gestion de la technologie médicale, gestion des projets, gestion du changement, gestion des programmes.
· Les modules généraux et polyvalents (méthodes d’apprentissage, économie de la santé, évaluation, sociologie, communication, législation sanitaire, méthodologie de recherche).
La formation est assurée par un corps enseignant de 15 cadres dont 50% d’enseignants vacataires issus essentiellement de l’Administration Centrale du Ministère de la Santé.
L’accès à l’INAS se fait par voie de concours, organisé tous les deux ans, ouvert aux médecins (50% des effectifs), aux cadres paramédicaux, administrateurs et autres catégories (50%).
Les candidats qui accèdent à l’INAS sont le plus souvent des cadres du Ministère de la santé ayant une certaine expérience et une ancienneté dans le système d’au moins trois à cinq ans selon la catégorie. Leur formation au sein de l’INAS se fait dans le cadre d’un cours de maîtrise de deux ans et débouche sur la délivrance d’un diplôme, option «santé publique» pour les médecins et option «administration sanitaire» pour les autres catégories.
Le taux de réussite est globalement de 90%. La majorité des cadres formés appartient au Ministère de la santé.
Depuis la création de l’INAS en 1990, cinq promotions ont bénéficié de cette formation (140 cadres à raison de 28 à 30 candidats par promotion).
Une sixième cohorte de 30 étudiants terminera sa formation en juillet 2001, ce qui portera le total des lauréats formés dans ce cadre à 170 dont 100 médecins, 54 cadres paramédicaux supérieurs et 16 administrateurs.
Les cadres formés occupent pour la plupart des postes de responsabilité au sein du système de santé, administration centrale, services périphériques, CHU etc…).
La formation continue occupe une place importante dans les activités de l’Institut National d'Administration Sanitaire. Elle a pour objectif de répondre à des besoins spécifiques de différents profils de professionnels de santé (dans le domaine de l’administration sanitaire et santé publique) et elle est dispensée essentiellement sous forme de séminaires-ateliers. Depuis 1990, environ une centaine de sessions ont été organisées au profit de 1.750 bénéficiaires dont 50% de médecins, 25% de cadres paramédicaux et 25% pour les autres catégories et ce en collaboration le plus souvent avec des organismes internationaux (OMS, FNUAP, USAID, UE,…).
Cependant, une nouvelle approche d’enseignement à distance a été testée ces trois dernières années avec la collaboration de l’ESP de Nancy et de PRIME - Université de la Caroline du Nord. L’évaluation finale est actuellement encours, mais à priori les résultats obtenus sont encourageants.
L’INAS a organisé aussi de par le passé des cours de longue durée (de trois semaines à un an) avec la collaboration d’institutions internationales telles que l’OMS et MSH Boston et accueillera en septembre prochain un cours international francophone de trois semaines dans le domaine du leadership en Maternité Sans Risque.
Actuellement, l’INAS connaît un certain nombre de contraintes et de difficultés. Comme beaucoup de jeunes institutions de formation de gestionnaires de la santé, l’INAS est en décalage par rapport aux besoins du système et des réalités de terrain, d’où le projet de réforme en cours et dont les grands axes sont :
· La refonte de l’actuel cours de maîtrise avec, dans une première étape, la création d’une filière gestion hospitalière. A l’issue d’un tronc commun, d’une année regroupant les trois profils (médecins, cadres paramédicaux et administrateurs), il y aura en deuxième année deux voies de spécialisation : directeurs d’hôpitaux pour les médecins, administrateurs d’hôpitaux pour les administrateurs et les cadres paramédicaux.
· La création d’une deuxième filière pour les cadres paramédicaux dans le cadre d’un 3ème cycle : Maîtrise en sciences infirmières destinée à former des cadres paramédicaux supérieurs en gestion des soins et dont la domiciliation pourrait se faire au sein des IFCS. D’autres filières pourront être créées, en fonction des besoins, sur la base d’une refonte du texte de base créant l’INAS et ce en conformité avec la nouvelle loi de l’enseignement supérieur. La création de nouvelles filières et l’organisation de concours annuellement au lieu de tous les deux ans permettront d’augmenter nettement les effectifs des lauréats formés.
· Une nouvelle vision et de nouvelles approches en matière de formation continue, plus particulièrement l’organisation d’un certain nombre de cycles de formation et de perfectionnement de courte durée (une semaine à trois mois), dans des domaines prioritaires, en complémentarité avec la formation de base.
· Une réorientation des activités de recherche en conformité avec les priorités du système et en appui à la formation.
Il est certain que cette importante restructuration de la formation ne pourra pas se concrétiser et atteindre ses objectifs sans la mise en place de mesures d’accompagnement (révision du statut actuel de l’INAS, mise en place des structures de gestion, restructuration et renforcement du corps enseignant, augmentation des ressources financières, mise en fonction du nouveau bâtiment…).
En retraçant l’évolution de la structure générale du programme de maîtrise des six promotions, on constate que quelque soient les changements opérés, les principes de base restent les mêmes.
La préoccupation majeure de l’INAS est d’assurer une formation de qualité, adaptée aux besoins du terrain. L’amélioration du cursus de formation est un processus dynamique orienté vers l’écoute et ouvert sur l’environnement.
Les réflexions et la redéfinition de la mission de l’INAS, l’identification des besoins en formation par l’analyse des postes et par l’évaluation de l’impact du programme de formation, la création de nouvelles filières pour répondre au besoin de réforme hospitalière, le développement du corps professoral, l’augmentation des effectifs des lauréats, la création de cycles de formation de courte durée dans le cadre de la formation continue, constituent, actuellement, les grands axes de réforme de l’INAS et par voie de conséquences de la formation des gestionnaires au Maroc.
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