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Yvon Brunelle : Direction des Affaires Médicales et Universitaires
Ministère de la Santé et des Services Sociaux du Québec
Entre systèmes de soins publics des pays occidentaux, on retrouve de fortes différences au plan de la couverture d’assurance. Elle varie selon le degré d’universalité, le type de praticiens reconnus, les lieux privilégiés, les conditions faites aux usagers, les modalités entourant la dispensation et, bien sûr, le panier de services.
Pourtant, tous ces systèmes font face à une série de difficultés similaires que nul n’avait prévues. Les questions de financement, d’efficience, d’accessibilité et d’équité refont régulièrement surface. Le remarquable Rapport 2000 de l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) y ajoute même la notion de « réactivité » (traduction de responsiveness) dans le cadre d’un « nouvel universalisme », celui-ci découlant directement de la reconnaissance de la déplaisante réalité du rationnement.
Les solutions ne sont pas évidentes, du moins celles ne reposant pas sur de simples croyances. Aussi, note-t-on une accentuation de la tendance à s’observer entre sociétés. Ainsi, on peut mieux situer sa performance et espérer trouver des avenues prometteuses. Le défi consiste alors à en comprendre la dynamique pour pouvoir adapter à un autre contexte. Plus souvent sous estimée, l’observation mutuelle peut même être encore plus riche quant aux pièges à éviter.
Les systèmes de soins, publics ou privés, sont en constants changements. Mais certaines périodes sont particulièrement effervescentes, donc riches d’enseignements, dont la fin des années 1980 et maintenant le début des années 2000. Les divers aspects du financement reviennent constamment, mais sous des angles différents. Aussi, pour la présentation, nous suivrons le plan suivant :
· D’abord rappelez les attentes à la base de l’introduction de nos systèmes de soins et les modifications survenues depuis.
· Préciser les trois facettes du financement de tout système soit le niveau, les sources et la redistribution ou allocation.
· Mentionner cinq points forts des réformes réussies au cours des années 80.
· Montrer les tendances actuelles, dont l’importance de l’assise sur une « vraie » première ligne de soins primaires.
· Signaler certains corollaires pour les médecins.
Règle général, on reconnaît que c’est le chancelier allemand Bismarck (1883) qui a introduit le premier système d’assurances publiques de santé des pays industrialisés. Indépendamment d’un vraisemblable opportunisme politique, certains postulats et certaines attentes étaient à la base de cette initiative. En résumé, on postulait que le système de soins constitue le principal déterminant de la santé. Aussi était-on persuadé qu’en :
· consentant un investissement initial pour enlever l’obstacle financier,
· on assure ainsi l’accès,
· à des soins considérés ipso facto de qualité,
· il en résulte alors des gains de santé chez les travailleurs et leurs familles,
· gains tels, qu’ils permettent un ralentissement « naturel » des dépenses.
En plus ou moins sophistiqué, on retrouve des croyances de cet ordre jusqu’au milieu des années 1960 et même au delà.
Or, il s’est avéré que le poids du système de soins comme déterminant de la santé était surestimé. Les attentes initiales étaient démesurées. Il n’est donc pas étonnant que les économies escomptées ne se soient pas « naturellement » manifestées. Le contrôle de coûts est devenu de plus en plus lourd à l’agenda. Point plus troublant, les multiples études sur les variations de pratiques (Wennberg, Vayda, Roos, Mc Pherson) ou les pratiques inadéquates résultant en actes inappropriés (Blumberg, Brook, Chassin, Donabedian, Knaus, Soumerai, etc) ou carrément en risque à la santé (voir encore sur le sujet le récent To err is human du très respecté Institute of Medecine de Washington) ont jeté des doutes sur la qualité clinique. De plus, l’activité d’un système de soins ne se limite pas qu’à prévenir ou guérir. Un vaste potentiel existe aussi au plan de qualité de vie (contrôler, ralentir, soulager, accompagner).
En fait, le développement des connaissances et de la technologie fait que la maxime du docteur Knock (Jules Romain) »Tout être bien portant est un malade qui s’ignore », est devenue d’actualité. Un parfait état de santé, donc non susceptible de justifier des interventions, devient de plus en plus rare.
Il est banal de dire que la demande excède l’offre, les prix ramenant « l’équilibre ». Mais, en santé, on tolère fort mal une inégalité d’accès aux soins basée sur la capacité de payer, sauf à ceux vus comme secondaires (ex. soins esthétiques) ou de confort (ex. chambre privée), du moins dans la plupart des sociétés occidentales. C’est le seul bien, même parmi ceux dits « publics » (ex. justice, éducation) qui fasse l’objet d’une valorisation aussi « égalitariste ». Dès lors, puisque la demande excède l’offre et que les prix ne peuvent intervenir comme outil majeur, on est acculé à une logique de rationnement.
Le désenchantement aurait pu conduire à un simple désengagement de l’État envers les systèmes publics de soins et à un retour vers une logique de marché. En fait, la tentation a été grande en divers endroits, dont principalement au Canada à la fin des années 1980. Mais l’exemple américain montre les périls d’une telle avenue. Seul pays développé resté avec une « logique » privée, les Etats-Unis affichent les coûts globaux les plus élevés (±14% PIB), une forte proportion de non ou de sous assurés (1/3 population), dont une très forte proportion d’enfants et une forte mortalité infantile (19ième rang mondial). Compte tenu du niveau de richesse collective, et donc du potentiel, les performances globales sont faibles, comme le reflète le récent classement de l’OMS, encore certes méthodologiquement très imparfait mais intéressant (Etats-Unis 37ième, 30ième pour le Canada et… 29ième pour le Maroc). Encore qu’au plan de l’équité, un critère important de l’OMS, le Maroc figure en mauvaise position.
Certes, les systèmes nationaux se sont montrés incapables de combler des attentes irréalistes. Mais, par rapport à l’alternative américaine, ils se révèlent en termes « macro » plus efficients et plus équitables et ce, dans quasi tous les sens de ce dernier mot (près de 50 possibilités selon Culyer). Ils ont permis d’alléger l’impact de la maladie pour les individus et les familles. Ils ont aussi satisfait à l’une des plus vieilles revendications populaires et constituent, encore aujourd’hui malgré moult aléas, l’élément des politiques sociales rencontrant le plus vaste support au Canada. De surcroît, les récentes études initiées par la Banque Mondiale (organisme peu susceptible de « gauchisme »), et reprises par la nouvelle direction de l’OMS, montrent qu’une population en santé est un acquis économique. Ceci relance toute la question du développement des soins primaires, dont l’accès est alors vu comme devant devenir universel.
L’OCDE (Organisation de coopération et de développement économique) a fait un remarquable travail pour standardiser l’information entre pays et donc permettre des comparaisons. Un des indicateurs les plus suivi est la part de la richesse collective consacrée aux soins de santé. Peu importe que la dépense soit privée ou publique. Il est connu que plus une société est riche, plus elle tend à investir en soins de santé. Mais visiblement, certaines sociétés utilisent mieux leur potentiel pour aller chercher le maximum de gains, compte tenu des ressources qu’elles peuvent investir en soins, dont en santé publique.
La tendance actuelle est de se situer « correctement » sur la courbe. Ainsi, le Canada se situait au dessus de la position attendue, le redressement rapide des dernières années (probablement le plus brusque parmi les sociétés comparables, en particulier au Québec) a corrigé la situation et redonné une marge de manœuvre.
On catégorise souvent les systèmes de soins occidentaux
en deux groupes, ceux dits « bismarkiens » et ceux dits « beveridgiens ».
Chaque appellation découle du nom du principal proposeur (Bismarck et
Beveridge). En bref, les premiers (ex. Allemagne, Luxembourg, Hollande)
reposent sur un financement de type mutuel (prime identique pour tous quitte à
subventionner ou compenser une concentration de « mauvais » risques)
auprès d’une série de caisses d’assurances auxquelles tout citoyen doit
adhérer. Plus complexes et coûteux, l’OMS les juge souvent plus sensibles aux
usagers. Fait à noter, dans le rapport 2000, ils ont eu tendance à être mieux
notés que les seconds dits « beveridgiens » (ex. Angleterre, Canada,
Suède). Ces derniers sont principalement financés via la fiscalité ou la
taxation générale. Tendant à être plus équitable en termes de financement, ils
sont souvent plus lents à s’ajuster.
On s’intéresse aussi beaucoup aux sources de financement sous l’angle privé/public. Car la façon de prélever influe en partie sur la performance, mais surtout sur l’équité de la contribution financière. En résumé, plus les sources de financement sont canalisées vers l’assurance privée, plus l’équité de la contribution financière tend à en souffrir et donc l’accès.
Malgré une hausse légère de la proportion des dépenses assumées privément, dont au Canada et en particulier dans la province de Québec, aucun virement majeur n’est survenu et aucun ne semble même plus « figurer » à l’agenda des pays industrialisés.
Finalement le point auquel on tend présentement à porter le plus l’attention est l’allocation du financement soit
· Sous forme d’allocation budgétaire à des établissements ou organismes (ex. budget global, paiement par diagnostic)
· Sous forme de rémunération aux professionnels, principalement les médecins (ex. actes, salariat, capitation)
Les réformes des années 1980 et celles présentes ont porté et surtout portent actuellement beaucoup plus sur ces deux points que sur les deux premiers (niveau, sources).
S’il est un thème qui a dominé la fin des années 1980 et le début 90, c’est bien celui de l’introduction d’une nouvelle forme de compétition, mais centrée sur les usagers. Cette compétition a toujours été vue comme devant demeurer en système public. Il n’était donc pas question de privatiser le financement par une place accrue de l’assurance privée. C’est la privatisation de la dispensation qui est devenue plus présente. La réforme anglaise constitue l’exemple numéro 1 de ce changement, le bilan est aujourd’hui assez mitigé. Mais, si l’idée de compétition au sens classique y a fait long feu, on a conservé l’idée d’une compétition en mode mineur (contestability terme anglais sans traduction française valable) : les choix des usagers doivent pouvoir influencer l’allocation publique des ressources.
Les réformes ayant connues alors certains succès ont introduit ou renforcé cinq éléments :
· Une responsabilité de clientèle non plus sporadique, liée à un épisode de soins, mais continue.
· Une entité pivot est devenue plus centrale, justement pour pouvoir exercer cette responsabilité. Le succès totalement imprévu des GP Fundholders en constitue la meilleure illustration et l’élément encore aujourd’hui le plus repris.
· Une large gamme de services de base a été maintenue ou renforcée.
· Des mécanismes économiques conséquents ont été introduits au plan de l’allocation du financement (ex. détachement des budgets globaux historiques, recours accru à la rémunération par capitation, etc.)
· Une révision d’éléments institutionnels, par exemple au plan de la gouverne.
Fort de la croyance en la tranquille détention du meilleur système de soins au monde n’ayant besoin que de changements à la marge, le Canada, dans son ensemble, et la province de Québec, en particulier, ont alors pris un indéniable retard. Nous sommes tombés dans un piège courant, celui de la suffisance. Les seuls éléments touchés par les réformes canadiennes initiales ne concernaient que le seul cinquième point, soit la révision d’éléments institutionnels (création d’entités administratives régionales, fermetures de petits centres hospitaliers, fusions multiples). Le réveil fut brutal et le retard rattrapé par des moyens d’une efficience parfois douteuse (ex. mises à la retraite massives).
Le « Rapport sur la santé dans le monde 2000 »
de l’OMS marque une étape majeure. Plus ambitieux que les travaux de l’OCDE,
depuis la parution du rapport Lalonde (Canada 1974) c’est possiblement le
questionnement le plus important et original posé envers les systèmes de soins. Ce travail marque la suite de l’association
de l’OMS avec l’université de Harvard et la Banque Mondiale. Quelles que soient
ses limites, en particulier pour le moment méthodologiques, le rapport 2000
reflète bien le récent virage de la nouvelle direction de l’OMS. Évitant la collection des seuls vœux pieux
et tranchant par le ton avec les discours polis habituels, le rapport a
l’intérêt de proposer une façon de juger de la performance d’un système de
santé ou de soins. Le défi qu’avait à surmonter l’OMS est d’autant plus grand
que le rapport « couvre » aussi bien des pays industrialisés que
d’autres de l’Afrique sub-saharienne. L’accent mis sur la santé, la réactivité
et le financement, en tenant compte de la performance et de la redistribution
(équité) donne une grille « sensée ».
Le rapport 2000 a secoué les provinces canadiennes. Se voir passer du 1er rang, à tout le moins perçu, au 30ième coïncidait désagréablement avec le besoin de réformes ressenties à la fin des années 90. En particulier, il semble maintenant de plus en plus reconnu que ce que nous qualifions de système canadien est de fait un non-système du moins au sens d’un ensemble organisé, même en ne prenant qu’une perspective provinciale compte tenu des responsabilités constitutionnelles. Un amalgame de diverses assurances publiques cloisonnées en silos, aux « bonheurs » d’ailleurs variables, ne constitue pas un système. C’est encore la conclusion de la plus récente Commission d’enquête québécoise (Commission Clair).
Indépendamment de préoccupations de « qualité », préoccupations qui sont réelles (ex. concentration d’expertise, bannissement du charlatanisme), tout système de soins rationnera au mieux en canalisant ou au pire en bloquant indistinctement la demande, par exemple en « étranglant » l’offre. Pour ce faire, tout assureur définira un ensemble de mesures que l’on retrouvera sous divers thèmes :
· Qui est assuré? La non assurance constitue un frein de taille.
· Auprès de qui? Seulement les médecins ou d’autres professionnels.
· En/via quels lieux? Restriction aux seuls services en centres hospitaliers, accès gradué ou non.
· Sous quelles conditions? Divers frais aux usagers, inscription obligatoire ou forte mobilité.
· Par quelles modalités? Le mode de rémunération influe lourdement sur la pratique.
· Pour quels services? Le fameux panier.
Peu importe la province, en comparaison d’autres sociétés similaires, le Canada se signale par :
· La forte mobilité instantanée, à tout le moins de principe, des usagers capables de consulter tout médecin (y compris une forte proportion de spécialistes) en tout temps et de recourir à tout centre hospitalier (y compris universitaires).
· L’absence de tout frais directs aux usagers pour les services assurés publiquement de médecins ou d’hôpitaux.
· La forte mobilité des médecins admis en système public dès que formés et relativement libres de choisir leur lieu d’installation, de définir leur pratique et « chargeant » principalement à l’acte aussitôt qu’installés.
· Le rationnement s’exerce donc via une gamme étroite de services et un resserrement de l’offre disponible (ex. nombre et types de professionnels, nombre de lits), dont principalement le nombre de médecins. On freine la demande plus qu’on ne la canalise.
Or, indépendamment des contextes provinciaux, au Canada les propositions actuelles de réformes s’attaquent maintenant à ces divers points. On tente de modifier cette logique de rationnement, pour obtenir le maximum des ressources actuellement investies.
L’accent sur la primauté à accorder aux soins primaires est partout à l’agenda. L’utilisation des termes 1ère ligne ou soins de base ou soins de proximité, malgré certaines variantes réelles de contenu, modifie peu le sens des initiatives. Et cet accent dépasse maintenant aussi le stade du seul discours.
À mon sens, une initiative québécoise traduit bien la tendance actuelle, appliquée en contexte canadien. Il s’agit de l’introduction des Groupes de médecine de famille, une proposition de la Commission Clair adaptant une initiative ontarienne. En gros, l’idée est de permettre à un cabinet de médecins (6-10 praticiens) de devenir responsable d’une clientèle inscrite volontairement, pour tous les soins médicaux généraux ainsi que pour les références et suivis. En introduisant une responsabilité spécifique entre une entité donnée (cabinet) et des usagers précis, on cherche à pallier à une faiblesse chronique en coordination/continuité/suivi (l’ordre des termes importe peu). En échange de cette prise de responsabilité, les médecins seront davantage soutenus en termes administratifs, techniques, professionnels et informatiques. La volonté politique semble présente partout au Canada pour des aménagements en ce sens, mais particulièrement au Québec, les projets devant être annoncés ce 14 juin.
À noter que cette initiative des Groupes de médecine de famille, même si elle réussit conformément aux espérances, ne fait pas disparaître la réalité du rationnement. Mais des gains en efficience en sont attendus et peuvent rendre ce rationnement moins pénible et irrationnel que présentement. Cette initiative implique une hiérarchisation dans l’accès (d’abord le cabinet de médecin de famille, puis les autres paliers) présentement pour le moins déficiente. Elle implique aussi une restriction à l’actuelle mobilité des usagers inscrits. En revanche, les usagers bénéficient d’une vraie prise en charge et d’un service de soins primaires (ou première ligne) plus complet et cohérent.
L’introduction des Groupes de médecine de famille requiert une modification aux modes mixtes actuels de rémunération. Présentement, le gros de la rémunération des médecins de famille provient de la rémunération à l’acte. Ceci ne permet pas d’exercer une vraie prise en charge et, surtout dans le contexte canadien, implique un contrôle de coûts par simple restriction de l’offre. L’hypothèse la plus vraisemblable est que la rémunération par capitation sera le mode dominant, pour ces nouveaux groupes. Une capitation repose sur six caractéristiques.
· Une entité précise (ici le groupe de médecine de famille)
· Devient responsable cliniquement et financièrement
· D’une clientèle précise
· Pour un ensemble donné de services convenus
· Pour ce faire elle reçoit un montant, ajusté aux risques, pour chaque usager inscrit (per capita)
· Tout déplacement d’usager implique un déplacement de ressources qui ne peut être compensé par une simple augmentation de l’activité.
Ces six caractéristiques se situent aux antipodes de la présente situation où toute entité (cabinet, etc.) peut, en principe, en tout temps devenir responsable de n’importe qui. La responsabilité ne peut alors être que sporadique, par exemple liée à un épisode de soins. Les contrôles de coûts, sont alors atteints en minimalisant grossièrement l’offre.
En comparaison, avec une capitation même partielle mais dominante, le contrôle de coûts est inscrit dans le per capita. Les expériences de capitation, surtout en systèmes publics, donnent à penser que les biais classiques d’une capitation (sélection et sous dispensation) peuvent être cernés, si les conditions adéquates sont instaurées. Ce dernier point sera à suivre et fera l’objet d’une évaluation rigoureuse.
Cette initiative des Groupes de médecine de famille
s’inscrit dans la poursuite de l’instauration d’une forme d’autogestion pour
les médecins. La littérature évaluative montre que le contrôle tend alors à
s’exercer davantage entre pairs. Comme attendu, nos expériences montrent que les professionnels gagnent en
autonomie, les contrôles administratifs peuvent se relâcher. Mais, en
contrepartie, ces mêmes professionnels acceptent plus de responsabilité dans la
gestion. Ceci est aussi conforme à ce qu’on a pu observer dans les expériences
européennes ayant introduit l’une ou l’autre forme de capitation.
Du point de vue des médecins trois groupes minoritaires peuvent être considérés comme « visés » par cette initiative :
·
Ceux pratiquant en « solo », on cherche à
promouvoir la pratique de groupe.
·
Ceux se cantonnant dans des pratiques «faciles »
(choix d’heures, de clientèles, de lieux) et laissant aux autres les tâches
plus pénibles et souvent moins adéquatement rémunérées.
·
Ceux ayant une formation de spécialistes mais dont la
pratique est, en fait, de première ligne.
En dehors de ces trois groupes, à termes, c’est aussi
toute la dynamique du système de soins qui sera questionnée. Car l’introduction
des Groupes de médecine de famille implique et s’accompagne d’une redéfinition
pour les établissements publics, surtout ceux de soins primaires. Ainsi, ces derniers seront davantage liés
par des ententes et contrats (un leitmotiv de l’OMS) et non plus de simples
budgets historiques.
Le rationnement des soins et services est une réalité, bien que nécessairement différente des situations de temps de guerre. L’OMS a reconnu cette réalité. Appeler les choses par leur nom permet de mobiliser les énergies requises pour balayer divers dysfonctionnements. C’est un des enseignements majeurs à retenir de l’exercice fait par l’État américain de l’Oregon. C’est le premier appareil public à avoir exposé sa logique de rationnement, logique à laquelle on peut explicitement attribuer un décès.
Ce que l’OMS qualifie de « nouvel universalisme » signifie que les interventions comprises dans la couverture d’assurance doivent être « essentielles et rentables ». Les soins de santé primaires sélectifs y occupent donc le premier rang, mais pour toute la population.
Et on doit encore retenir du remarquable travail de l’OMS que la recherche de LA qualité ne s’applique pas qu’aux médecins. Ce que les américains ont récemment incarné dans le évidence based médecine. La recherche de la qualité s’applique tout autant, sinon encore bien davantage, à la gestion centrale. Et le rapport de l’OMS signale de sérieuses carences à ce niveau. Le rapport de la Commission Clair au Québec, évaluant lui le seul Québec, est aussi assez sévère. On a pu y soutenir que « la déassurance, les compressions horizontales qui se sont traduites en déficits plus tard et le programme de départs volontaires massifs, voilà les résultats les plus tangibles d’une gestion réactive plutôt que prospective devant une dynamique pourtant bien prévisible (page 168). Pour ce qu’on aime croire être le meilleur système de soins au monde, de surcroît en réformes continues depuis pratiquement 12 ans, la pilule est amère.
Depuis des années je note que les « administratifs », dont je suis, aiment bien évoquer les statistiques montrant des inadéquations de pratique chez les professionnels, dont bien sûr les médecins. Le nouveau mouvement américain du évidence based management peut aider à amener plus d’introspection et répartir un peu mieux les responsabilités. Deming (le défunt « pape » de la qualité totale) a, il y a longtemps, mis en lumière qu’aucun défaut propre au système ne peut être compensé par un effort plus grand des dispensateurs de la base. Et ce même s’ils font preuve d’une habilité individuelle exceptionnelle. Or, le « système » relève toujours de la responsabilité centrale.
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