LES ANGIOCHOLITES M. ECHARRAB*, A. ZIZI . * Maître Assistant, Service UCV. CHU de Rabat - Salé L'angiocholite est une infection bactérienne aiguë des voies biliaires extra et/ou intrahépatiques (vésicule biliaire exclue), son évolution est imprévisible et sa sévérité est proportionnelle à l'intensité du processus infectieux qui l'accompagne. Son pronostic a été nettement améliorer du fait des progrès réalisés par l'apport de l'échographie, l'amélioration des moyens de réanimation et l'éventail thérapeutique qu'offrent la chirurgie et l'endoscopie. Ø On parle d'angiocholite aiguë grave : lorsqu'elle s'accompagne de signe de gravité ; qui sont :
Sur le plan physiopathologique, les facteurs favorisant la survenue des phénomènes bactériologiques ou septicémiques ont pu être mis en évidence par les études expérimentales chez le chien (ligature de la VBP du chien entraîne une hyperpression dans les voies biliaires et par conséquent une angiocholite. Sur le plan bactériologique, le prélèvement de la bile chez les malades atteints d'angiocholites contient habituellement plus de 100000 germes/ml composés de 2 ou plusieurs germes. Ce pourcentage est d'autant plus élevé que la fièvre dépasse 39°C ou en présence de signes de gravités. Les germes sanguins sont habituellement identiques à ceux retrouvés dans la bile et sont d'origine intestinaux. Les germes les plus fréquemment retrouvés sont les BGN, cocci gram (+), les anaérobies responsable d'une septicémie grave. Sur le plan étiologique nous distinguons deux grands types d'angiocholites : è Les angiocholites obstructives dominées par :
è Les angiocholites non obstructives, exceptionnelles et la plupart d'entre elles ne relèvent pas de la chirurgie, survenant chez les patients porteurs de dilatation congénitale des voies biliaires, on distingue :
On distingue dparticulières, qui sont la rançon des progrès réalisées dans les techniques d'opacification 'autres étiologies des voies biliaires ainsi que sur les méthodes non chirurgicales d'intervention sur la VBP on distingue : è Les angiocholites iatrogènes lors de cholangiographie par Kehr, la CTH ou PBF, CPRE, l'extraction mécanique de LR. è Les angiocholites au décours de la chirurgie biliaire. è Les angiocholites primitives (en cas de septicémie ou de fièvre typhoïde...). Sur le plan clinique le diagnostic d'angiocholite est fondé sur la triade symptomatique (douleur, fièvre, ictère) apparue dans un ordre immuable et dans un délai de 24 à 72 heures. Cette triade n'est présente que dans 60 à 70% des cas, les manifestations infectieuses (fièvre, frisson) sont l'élément constant du syndrome, par contre la douleur abdominale et l'ictère manquent chez environ 1 malade sur 5. C'est surtout l'angiocholite grave qui pose le plus de problème, en fait 4 signes attestent de la gravité de l'angiocholite qui peuvent mettre en jeu le pronostic vital principalement par le biais d'une insuffisance circulatoire aiguë. è L'insuffisance circulatoire aiguë qui traduit un état de choc septique, confirmée par la positivité des hémocultures. è Troubles neuropsychiques (5-15%) (torpeur, agitation, délire, voir coma) souvent associés à un état de choc septique. è L'insuffisance rénale (5-20%). Le plus souvent fonctionnelle, secondaire à une déshydratation due aux pertes digestive, cette insuffisance rénale fonctionnelle est réversible après remplissage vasculaire et rééquilibre hydro-électrolytique.
è Les hémorragies digestives : liées à la présence d'ulcérations G-D aiguës au cours des états septiques souvent compliquées d’insuffisance rénale aiguë. En plus de ces facteurs de gravité certains auteurs incluent d'autres facteurs de gravité, telles que les abcès hépatiques, thrombose porte, cholecystite aiguë, péritonites biliaire ou pancréatite. Quelle que soit la sévérité du tableau clinique, l'angiocholite doit être considérée comme une urgence thérapeutique. Lorsque le tableau clinique est incomplet le diagnostic peut être confirmé par des examens paracliniques : è L'échographie : examen de première intention vu son innocuité et sa fiabilité dans l'étude des voies biliaires, VBP est dilatée si elle :
La dilatation des VBIH et VBP est présente dans (85 à 95) selon la littérature. è La TDM : est performante en matière des voies biliaires, par contre elle renseigne de façon précise sur les lésions associées. è CPRE : surtout lorsqu'on envisage un drainage non chirurgical des voies biliaires par sphinctérotomie endoscopique. è L'écho-endoscopie : permet une tude plus précise des voies biliaires en évitant la gène gazeuse. è La cholangio-IRM. Sur le plan biologique. L'hyperleucocytose accompagne souvent l'angiocholite. - Phosphatase alcalines et la bilirubine sont souvent augmentées (2-3 fois N), les transaminases sont normaux ou légèrement augmentées. - L'ionogramme sanguin recherche une insuffisance rénale qui est un signe de gravité. - Les hémocultures lors des pics fébriles sont positives dans plus de 50% des cas. - Les bilicultures sont positives dans plus de 90% des cas. Sur le plan thérapeutique : les principes du traitement des angiocholites sont au nombre de trois :
REANIMATION è Remplissage vasculaire : pour maintenir une formation circulatoire correcte, nécessitant parfois des drogues vaso-actives. è Correction des troubles hydro-électrolytiques. è Maintenir une fonction rénale correcte pouvant parfois nécessiter une séance d'hémodialyse. ANTIBIOTHERAPIE Visant à diminuer la décharge bactériologique. La triple association b lactamine, aminoside, imidazole active sur la majorité des germes ayant pu contaminer la bile. DRAINAGE DES VOIES BILIAIRES A - Drainages chirurgicaux : L'intervention idéale non seulement à drainer les voies biliaires mais aussi à lever l'obstacle. Deux types de drainage sont réalisées :
B - Drainages non chirurgicaux : è La Sphinctérotomie endoscopique permet l'opacification, l'extraction, la pose d'un drain nasobiliaire en amont d'une grosse lithiase ou multiples. Cette technique consiste en une incision diathermique de la papille et du trajet intra-duodénal du cholédoque. Le pourcentage de réussite de cette technique est de 86 à 96%. 4,6 à 9,8% de complications sous forme d'hémorragie, d'aggravation de l'angiocholite, perforation rétropéritonéale, pancréatite ou cholecystite. La mortalité est de 0 à 1,4%. Les contre-indications sont : - La longue sténose du cholédoque distale ; - Disproportion en la VBP et la lithiase ; - Troubles de la crase sanguine. è Les autres moyens de drainage sont :
CONDUITE THERAPEUTIQUE La sphinctérotomie endoscopique est préconisée lorsqu'il y a un risque anesthésique, angiocholites graves ou lithiase résiduelle. Drainage TPH : d'indication exceptionnelle en cas d'extrême urgence. (Conférence présentée lors de la séance sur l’Organisation des Urgences au XIXème Congrès Médical National. Rabat, du 8 au 10 Juin 2000) |