ANESTHESIE AMBULATOIRE CHEZ L’ENFANT : Quels candidats ? Quelles indications ? S. ECH-CHERIF EL KETTANI*, I. ALAOUI * Maître Assistante, Service d’Anesthésie-Réanimation Polyvalente Néonatale et Pédiatrique.Hôpital d’Enfants, CHU de Rabat - Salé L’anesthésie ambulatoire regroupe toute anesthésie prati- quée pour un acte chirurgical réglé ou un examen douloureux, administrée à un enfant qui ne passera pas de nuit en milieu hospitalier. L’anesthésie ambulatoire est un procédé ancien qui connaît actuellement un regain d’intérêt surtout pour des raisons économiques. Aux Etats Unis, 50% des interventions chirurgicales chez l’enfant se font sous le mode ambulatoire, pour 40% en France. L’anesthésie ambulatoire est en fait bien adaptée à la population pédiatrique souvent en bonne santé, aux antécédents pathologiques pauvres et dont les interventions sont rarement complexes. AVANTAGES - INCONVENIENTS Comme toute technique, l’anesthésie ambulatoire a des avantages mais quelques inconvénients. Les avantages sont de loin les plus attrayants : au plan psychologique, la séparation du milieu familial est écourtée avec maintien du rôle actif des parents dans le soin de leur enfant. Les infections nosocomiales respiratoires et digestives post-opératoires sont nettement abaissées. Sur le plan administratif, les lits hospitaliers connaissent une meilleure attribution avec une liste d’attente moins lourde, les examens paracliniques sont moins prescrits et le coût pour la famille est réduit globalement. Les inconvénients se résument à un risque potentiel accru de complications post-opératoires par mauvaise participation des patients et/ou de par la surveillance écourtée post-opératoire. En fait, l’anesthésie ambulatoire coûte chère pour la structure hospitalière car elle nécessite un plateau médico-technique et un personnel de qualité avec des locaux d’accueil, de consultation ambulatoire, de repos, de même qu’une salle de réveil adaptée. SELECTION DES CANDIDATS Pour éviter toute complication, les patients doivent obéir à une sélection rigoureuse. L’enfant doit être ASAI ou II, par contre les patients ASA III ou VI peuvent être retenus pour certaines pathologies comme les enfants porteurs d’une leucémie, sous traitement immunusuppresseur, les malades atteints de mucuviscidose, les asthmatiques, les épileptiques contrôlés et les enfants porteurs d’une cardiopathie congénitale non compliquée. Certaines contre-indications sont formelles : le nourrisson âgé de moins de 3 mois, des antécédents familiaux de mort subite du nourrisson, les anciens prématurés dont l’âge gestationnel corrigé n’a pas atteint le terme ainsi que le nourrisson de poids inférieur à 2,5Kg en raison du risque d’apnée, et les anciens prmatus porteurs de bronchodysplasie. D’autres contre indications sont transitoires telles une rhinite aiguë qui favoriserait grandement le laryngo et le bronchospasme, ou la découverte d’un souffle cardiaque qui nécessitera une consultation de cardiologie à la suite de laquelle une antibioprophylaxie s’impo-sera et certains agents anesthésiques cardiodépresseurs seront écartés lors de l’anesthésie. La sélection des patients passe obligatoirement par un profil particulier des parents qui doivent être disponibles à domicile après l’acte chirurgical, être au niveau de la responsabilité qui leur incombe et habiter à moins d’une heure de trajet de l’hôpital. Les instructions relatives aux soins de leur enfant doivent leur être communiquées par écrit. INDICATIONS CHIRURGICALES L’anesthésie ambulatoire doit être proposée pour un geste chirurgical à saignement minime, à complications postopératoires nulles, pour lequel les soins postopératoires pourraient être réalisés facilement par les parents, ne nécessitant pas un traitement médicamenteux particulier et ne causant pas une limitation spéciale des activités de l’enfant en postopératoire. Les actes retenus peuvent être de chirurgie générale : excision de kystes ou d’adénopathies, changement de pansements, biopsie musculaire, endoscopie, incisions et drainage d’abcès. Les actes peuvent être plus spécifiques : exérèse de corps étranger de l’oreille, du nez ou de l’œsophage, section du frein de la langue, laryngoscopie, bronchoscopie, réduction fracture du nez, extraction et soins dentaires, changement de plâtre ou réduction fermée du fémur, circoncision, cystoscopie ou orchidopexie, et en ophtalmologie un examen sous anesthésie générale, la chirurgie du strabisme, l’incision de chalazion et la dilatation des voies lacrymales. L’amygdalectomie et l’adé-noïdectomie sont deux interventions controversées sur le plan ambulatoire car responsables de la grande majorité des hémorragies postopératoires survenant pendant les quatre premières heures. LA CONSULTATION D’ANESTHESIE Elle permettra de sélectionner les patients. Le bilan biologique est similaire, comprenant une formule sanguine, un groupage, un temps de saignement et un temps de cephaline activée, ce bilan ne sera pas demandé en cas de geste itératif. Une radiographie pulmonaire et un électrocardiogramme seront demandés devant une cardiopathie. La consultation d’anesthésie permettra de préparer l’enfant à la chirurgie sur le plan psychologique pour réduire le traumatisme affectif, rassurer les parents qui apaiseront leur enfant, par une familiarisation avec l’unité ambulatoire. Si au terme de la consultation la préparation psychologique semble inefficace, le recours à une prémédication pharmacologique s’im-posera : diazepam à 0,2mg/Kg per os avant de quitter le domicile, complétée par de l’atropine intra veineuse à l’induction. La présence des parents jusqu’à l’induction évite la séparation, elle est capitale pour un enfant malvoyant, sourd, porteur d’un retard psychomoteur ou parlant une langue étrangère à l’équipe soignante. EN POSTOPERATOIRE L’enfant est conduit en salle de réveil, monitoré à l’aide d’un saturomètre jusqu’à réveil complet. Puis le séjour en unité de soins ambulatoires en présence des parents durera trois à quatre heures. Les critères de sortie de l’hôpital sont au nombre de sept: les paramètres vitaux doivent être stables, l’enfant doit être sans détresse respiratoire, sans nausées ou vomissements ni étourdissements, il doit recouvrir son état de conscience et sa marche antérieurs et être capable d’avaler et de tousser. Le retour à domicile doit se faire en voiture, l’enfant étant accompagné d’une personne autre que le conducteur, et qui possède les instructions relatives aux soins postopératoires par écrit. La période postopératoire peut être accompagnée de certaines complications : la douleur n’est généralement pas ressentie du fait soit de l’anesthésie locorégionale, soit grâce à l’administration en postopératoire immédiat d’anal-gésiques (pethidine 1mg/Kg en intramusculaire) associés à des analgésiques mineurs. Le stridor post intubation se traite par l’administration d’adrénaline en aérosol, les nausées et vomissements, complication majeure en anesthésie ambulatoire, répondent au droperidol ou au métoclopramide. Les troubles du sommeil, réponse normale au stress, régressent en règle générale les trois premiers jours. Les critères de réadmission, observés dans moins de 2% des cas, regroupent les vomissements sévères, l’installation d’une fièvre, d’un saignement, la persistance d’une somnolence, l’existence d’une chirurgie compliquée ou simplement à la demande de la famille. CONCLUSION Les enfants sont des candidats excellents à l’anesthésie ambulatoire. Les raisons sont nombreuses: moins d’intubation endotrachéales, usage moindre de myorelaxants et utilisation plus attentionnée de toute technique anesthésique. Cette alternative nécessite l’aménagement de structures adaptées. Sa réussite passe obligatoirement par une sélection rigoureuse des patients. BIBLIOGRAPHIE 1- Auroy Y., Laxenaire MC., Lienhart A., Clergue F. La pratique de l’anesthésie chez le patient ambulatoire d’après l’enquête de la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation. In JEPU, 1999, l’opéré ambulatoire, pp 411-415. 2- Ostman PL., White PF. Anesthésie ambulatoire. In RD Miller, anesthésie, 1997, Flammarion, Chap 69, pp 2213-2246. 3- Langloys J. Anesthésie ambulatoire. In Kamran Sami, Anesthésie Réanimation chirurgicale, 1995, 2ème édition, pp 457-463. |