N. Hajjaj-Hassouni, S. El Hassani , R. Niamane, F. Hassouni*

L’hospitalisation de jour (HDJ) peut être envisagée pour pratiquement toutes les activités médicales. La possibilité d’organiser l’hospitalisation de jour est reconnue à tous les établissements de soins, donc à toutes les disciplines médicales, à la stricte condition qu’elle soit soumise dans tous les cas aux même règles générales de création ou de développement, de fonctionnement, de tarification et de contrôle. Dans un contexte de raréfaction du nombre de lits hospitaliers, l’HDJ permet de maintenir le repère grâce au service rendu au malade en terme d’amélioration des soins.

La rhumatologie est donc concernée par la formule HDJ. Celle-ci déjà pratiquée ailleurs depuis plusieurs années (ci-joint les expériences du service de Rhumatologie de l’hôpital Cochin-Paris et du CHR d’Orléans). Elle l’est particulièrement au Maroc où le nombre de lits en rhumatologie est faible par rapport à une demande importante (nombre important de malades en attente d’hospitalisation).

Si l’on se réfère à la définition habituellement proposée de l’HDJ, celle-ci comporte;

1. des investigations spécialisées a visé diagnostic faisant l’objet d’une synthèse médicale.

Il s’agit donc :

-D’une réelle prestation médicale qui comporte une visite ou un contact minimal.

2. Des traitements médicaux séquentiels délicats :

3. Un traitement chirurgical de courte durée et/où une surveillance post-thérapeutique spéciale

Nous verrons tout d’abord dans quelle mesure les activités rhumatologiques se conforment à cette définition. Il est en même temps important de souligner les mesures qui doivent accompagner l’institution d’une telle formule et dont le manque ou les difficultés évidentes actuelles dans notre pratique quotidienne de l’hospitalisation traditionnelle seraient les principaux freins à la mise en place pratique, efficace et réfléchis d’une telle formule d’hospitalisation.

ON PEUT CONSIDÉRER SCHÉMATIQUEMENT TROIS TYPES D’INDICATIONS A L’HDJ EN RHUMATOLOGIE :

- Hospitalisation à but diagnostique lorsque cette démarche nécessite des investigations cliniques, biologiques et radiologiques multiples qui ne peuvent mener dans le cadre nécessairement plus limité d’une seule consultation externe. Comme dans bien d’autres spécialités médicales, la synthèse médicale est importante en Rhumatologie. Elle peut être réalisée dans le cadre de l’HDJ de façon plus courte qu’au cours d’une hospitalisation traditionnelle.

 

- Hospitalisation pour thérapeutique médicale ou biopsies, de courte durée, dépassant les possibilités habituelles des soins externes.

C’est le cas de :

. Nombreux actes en rhumatologie : biopsies articulaires avec ou sans amplificateur de brillance, lavage articulaire, synoviorthèses chimiques ou isotopiques (ces dernières non pratiquées au Maroc par manque de moyens), biopsies osseuses.

. Traitements médicaux séquentiels délicats comprenant un protocole astreignant :

Infiltrations cortisoniques des articulations périphériques ou rachidiennes, bolus (corticoïdes, immunosuppresseurs, bisphosphonates …) sont également habituellement pratiqués dans ce contexte.

Les traitements médicaux à type de chimiothérapie dans les pathologies osseuses malignes (myélome, métastases osseuses, autres néoplasies osseuses…) relèvent dans de nombreux cas d’une telle pratique.

- De même sont spécifiques à la rhumatologie les soins et actes dispensés par plusieurs interventions (médecin, infirmière, kinésithérapeute ) dans la prise en charge de certains types de rhumatismes.

- Rhumatismes inflammatoires chroniques comme la polyarthrite rhumatoïde pour lequels le traitement comporte également une part importante d’information et d’éducation dans le cadre de ce qu’il est convenu d’appeler l’économie articulaire.

- Programme de rééducation spécifique ou intensive telle que par exemple l’école du dos ?

- Une surveillance post-thérapeutique spéciale : Toutes les thérapeutiques sus-incitées nécessitent une surveillance post-thérapeutique de quelques heureux entrant dans le cadre d’une activité HDJ.

L’HDJ permettrait enfin de réduire les frais d’hospitalisation pour les patients payants mais économiquement faibles et également pour l’administration qui prend en charge les patients indigents, prise en charge dont la qualité est discutable, faute de moyens.

Un certain nombre de points demandent cependant à être soulignés : L’énoncé de règles et de normes trop précises n’est pas souhaitable, l’HDJ ne pouvant être clairement envisagée que dans son réel contexte local. Il faut donc laisser aux différentes disciplines la possibilité d’adapter cette formule à leurs activités propres et à nos réalités locales. Il existe d’ailleurs actuellement presque autant de formules que d’expériences conduites dans ce domaine. Le recours à l’HDJ est, en effet, variable : soit un séjour court, 2 ou 3 journées d’hospitalisation permettant un bilan de diagnostic ou d’orientation, soit des séjour courts répétés en fonction des nécessités de traitement et surtout de rééducation et réhabilitation.

L’HDJ devrait d’ailleurs, dans toutes les disciplines médicales, ouvrir la voie à l’hospitalisation de semaine et certainement dans un avenir plus lointain à l’hospitalisation à domicile, hautement souhaitable mais encore utopique dans nos conditions.

Surtout, "Les indications d’une HDJ dépendent de l’analyse de ce qu’il est ou non possible de faire dans un délai d’environ 8 heures en garantissant la qualité de la démarche médicale et la sécurité du malade. Il est avant tout nécessaire de tenir compte du potentiel de l’établissement car l’efficacité d’une hospitalisation de jour dépend généralement de l’importance et de la qualité du plateau technique qui doit pouvoir s’adapter à une planification et à une programmation contraignante tout en restant disponible pour l’urgence et l’hospitalisation traditionnelle. Ces démarchés imposent dans tous les cas une stricte programmation des actes et nécessitent le plus souvent une articulation précise entre l’équipe hospitalière et le médecin traitant "B.O.France, 1982,1997.

C’est à notre avis le point principal. Il est à l’heure actuelle extrêmement difficile de conduire une hospitalisation traditionnelle de la manière la plus conforme possonle aux nécessités de diagnostic et de traitement. Il est également important d’insister sur la sécurité des patients. Les problèmes qui se posent pour la prise en charge de problèmes urgents en rhumatologie, du fait de la situation de l’hôpital El Ayachi, ont déjà été signalés à plusieurs reprises.

Il nous paraît donc important de rappeler que la formule de l’HDJ est tout à fait sésuisante. Cependant elle n’est concevable que si elle s’accompagne d’un renforcement important du personnel médical, infirmier, et kinésithérapique ainsi que des assistants sociaux (une seule à l’hôpital El Ayachi) dont les moyens de travail et la rentabilité sont tout à fait réduits. L’hospitalisation de jour nécessite en effet des équipes médicales et paramédicales importantes. Elles doivent être formées d’un personnel très qualifié, motivé, donc volontaire et stable. IL est impérativement nécessaire que le secrétariat véritable cheville ouvrière du système, soit correctement équipé en personnel et en matériel pour assurer avec précision les Programmations nécessaires et maintenir des contacts permanents et extrêmement rapides avec les médecins traitants, les malades et leurs familles ". Or le secrétariat est très déficient voire même presque inexistant et en cas inefficace dans les conditions actuelles de l’hospitalisation traditionnelle en rhumatologie dans notre pratique quotidienne.

-Journal officiel de la République française. Avis et rapports du conseil économique et social, année 1982, n°3, séance de 1981 :l’hospitalisation de jour, l’hospitalisation à domicile, aternatives à l’hospitalisation classique.

- Journal officiel de la république française. Décret n° 92-1102 du 2 octobre 1982 relatif aux conditions techniques auxquelles doivent satisfaire les structures de soins alternatives à l’hospitalisation mentionnée à l’article L 712-2 du code de la santé publique en application de l’article L.712-9 (3°) de ce même code.

- Centre Hospitalier Régional d’Orléans. Hôpital Porte Madeleine, direction des Affaires financières.

- Distinction HDJ- Consultations externe.

HOPITAL DE JOUR EN RHUMATOLOGIE

EXPERIENCE DU SERVICE DE RHUMATOLOGIE. HOPITAL COCHIN-PARIS.

27, rue du Faubourg Saint Jacques. 75674. Paris. Cedex. 14.

Fonctionnement :

. Nombre de lits : 10 lits de jour

- 12 lits d’hospitalisation de semaine

- 28 lits d’hospitalisation traditionnelle

- 20 lits d’hospitalisation de jour en rééducation et Réadaptation

- Fonctionnelle en Rhumatologie.

. Nombre de malades HDJ : 8 par jour, 5 jours par semaine, soit 40 malades par semaine

. Admission : 7 h du matin

. Sortie : En fin de journée

. Personnel : 4 médecins et cinq infirmiers

Motif d’hospitalisation :

1. Rhumatisme inflammatoire

. Diagnostic : Bilan infllalmmatoire, (biologie et radiographie)

. Traitement : Synoviorthèse, bolus, chimiothérapie

. Education : Atelier de formation et d’éducation

2. Pathologie dégénérative

. Synoviorthèse

. Lavage articulaire

 

3. Pathologie osseuse

. Diagnostic d’ostéopathie (avis spécialisé)

. Bolus de biphosphonate

4. Pathologie néoplasique :

. Myélome Chimiothérapie mensuelle

. Autre néoplasie

5. Pathologie vertébrale commune :

   . Infiltration articulaire

   . Programme de rééducation intensice (école du dos)

    

Fonctionnement :

. Activité mensuelle du séjour en hospitalisation de jour :