EXPÉRIENCE DE L'HÔPITAL DE JOUR DU SERVICE DES MALADIES INFECTIEUSES

I- INTRODUCTION

Le premier Hôpital de Jour ( HDJ ) a été crée en URSS en 1923. Ce premier HDJ qui a été consacré à la prise en charge de malades ayant des pathologies psychiatriques, a été à l'origine de la création d'autres structures similaires aux USA et en Europe.

Les premiers services dotés d'HDJ étaient les services d'oncologie, d'hématologie, de diabétologie puis les services de gastro-entérologie et les services d'hémodialyse. Par la suite la plupart de services spécialisés ont été dotés d'un HDJ . L'HDJ a fait son apparition dans la plupart des services de maladies infectieuses à cause de l'infection par le VIH.

Le but de ce travail est de présenter l'expérience de l'Hôpital de Jour du service des maladies infectieuses du CHU Ibn Rochd et de discuter les problèmes que pose la prise en charge des malades dans cette structure.

II - Matériel et méthode

Pour évaluer l'activité de l'HDJ du service on a réalisé un bilan d'activité de cette structure entre 1993 à 1999. Les données présentées dans cette étude ont été recueillies à partir du registre de l'HDJ , du registre des entrants et des dossiers des malades hospitalisés dans l'HDJ .

Le service des maladies infectieuses est constitué d'une aile d'hospitalisation, d'une unité d'explorations endoscopiques et échographiques et d'un centre de consultation. L'aile d'hospitalisation , d'une capacité de 44 lits , est constituée d'une unité de 9 lits de soins intensifs, d'une unité de 30 lits pour hospitalisation des maladies infectieuses et d'un Hôpital de Jour de 5 lits .

L'hôpital de Jour ( HDJ), crée en avril 1993 , est constitué d'une salle de prélèvements , d'une salle isolée pour la réalisation d'aérosols de péntamidine et de crachats induits, et d'une salle de quatre lits pour les autres soins .

L'HDJ ne disposant pas de salle d'attente , une partie du couloir attenant à l'HDJ a été aménagée pour servir de salle d'attente .

L'HDJ a été géré depuis son ouverture par une équipe qui a été formée dans l'hôpital de jour de l'Hôpital Rothschild de Paris .

Actuellement L'HDJ est géré par une équipe soignante affectée en permanence à cette structure. Cette équipe est formée d'une infirmière, d'un médecin spécialiste en maladies infectieuses, d'un interne de CHU et d'un agent de service .Un faisant fonction d'interne, cinq externes de 3 éme année de médecine et 3 élèves infirmiers effectuent leur stage dans l'HDJ .

L'HDJ est ouvert de 8 h 00 jusqu'à 18 h 00 du lundi au vendredi et du 8 h00 à 13 h00 le samedi .Il est utilisé le dimanche en cas de nécessité .Depuis 3 ans Le mardi et le jeudi sont consacrés exclusivement à la prise en charge des patients infectés par le VIH . L'HDJ ne dispose pas de secrétariat ni de matériel informatique . Le travail de secrétariat est effectué par l'infirmière qui enregistre manuellement tous les soins dispensés aux malades dans un registre prévu à cet effet et par le médecin responsable de l'HDJ qui marque les rendz- vous et remplie les dossiers médicaux avec l'aide de l'interne . Les autorisations d'hospitalisations sont accordées aux patients par les médecins permanents du service et par le médecin responsable de l'HDJ . Ce dernier gère les rendez vous d'hospitalisations en collaboration avec les médecins permanents du service et les médecins référants installés dans les différentes régions du Maroc. Pour faciliter la gestion des malades un numéro de téléphone direct est mis à leur disposition et à la disposition de leurs médecins traitants . Ce téléphone est relié par un Interphone au téléphone du secrétariat de la consultation. Ainsi le médecin responsable de l'HDJ peut être joint pendant les heures ouvrables directement et sans passer par le standard de l'hôpital .

Une attention particulière est accordée au risque d'infections nosocomiales et au risque d'accident par exposition au sang (AES). Les malades immunodéprimés sont séparés des autres malades et notamment des patients ayant une maladie du système ou traités par corticoides ou par immunosuppresseurs. Tous les prélèvements sont réalisés à l'aide de gants et d'un système Vacutainer . Les aiguilles et les trocarts sont détruits immédiatement après usage et sur place à l'aide d'un destructeur d'aiguilles .Les autres produits contaminants sont recueillis dans des contenaiers qui sont incinérés.

III - RESULTATS

L'HDJ du service des maladies infectieuses est utilisé comme lieu de soins , d'enseignement et de recherche.

1 - Activités de soins 

Entre 1993 et 1999, 8252 malades ont été hospitalisés dans le service des maladies infectieuses. Parmi ces malades 2217 soit 26,8 % ont été hospitalisés en HDJ. Le nombre annuel d'hospitalisation en HDJ qui était de 53 patients ( 6,5 % ) en 1993 a augmenté d'une façon rapide pour atteindre 460 patients ( 34,6 %) en 1999. ( Tableau N° 1 )

Tableau N° 1 : Evolution du nombre total d'hospitalisation dans le service des maladies infectieuses ( Total P23) et du nombre d'hospitalisation en HDJ ( Total HDJ.

La répartition par année du nombre d'hospitalisation en fonction des pathologies figure dans le tableau II et III .

Tableau N° 2 : Maladies infectieuses

Tableau N° 3 : Maladies de système et vascularités

L'infection par le VIH occupe la première place avec 1154 hospitalisations soit 52 %. Les hospitalisations pour bilan de l'infection par le VIH sont la première cause d'hospitalisation avec 94 %, suivi de cures de chimiothérapie pour maladie de Kaposi ( 4,5 % ) puis les aérosols de pentamidine ( 1,4 %) Ces derniers ont été surtout utilisés entre 1993 et 1995. Depuis 1996, l'application de protocoles de désensibilisation au cotrimoxazole a réduit de façon notable le nombre de séances d'aérosols. Les hépatites virales B et C viennent en deuxièmes position avec une prédominance de l'hépatite C .

La discordance entre le nombre de malades et le nombre de biopsies réalisées est expliquée par le fait que de nombreux malades n'ayant pas de moyens pour acheter un traitement ( Interferon , Ribavirine ) refusent la biopsie hépatique . Les 72 ponctions lombaires étaient toutes des ponction lombaires de contrôle effectuées chez des malades ayant des méningites tuberculeuses et qui avaient gardé une hyperalbimunorachie .

Les 51 cas de paludismes étaient tous des cas de paludisme d'importation avec dans 90 % un paludisme à Plasmodium falciparum . Les malades étaient tous traités par Halophantrine après contrôle de l'ECG .Parmi les 119 cas de fièvres prolongées inexpliquées 70 cas on été élucidés . Il s'agissaient de 52 cas de tuberculose , de 7 cas de lupus systémique , de 4 infections rétrovirales , de 3 sarcoidose , de 2 cas de lymphomes , d'une tumeur du rein et d'un adénocarcinome .

Cent quatre vingt huit bolus ont été administrés aux malades . Il s'agissait de 112 bolus de méthylprednisolone et de 76 bolus de cyclophosphamide . Le seul effet secondaire qui a été constaté était une perte de connaissance chez une malade qui avait une maladie de Behçet associée à un syndrome de Wolf Parkinson White .

2 - Activités d'enseignement

Entre 1993 et 1999, 105 étudiants de médecine, 28 faisant fonction d'interne, 14 internes de CHU et 63 élèves infirmiers ont été formées dans L'HDJ. En travaillant dans l'HDJ , les étudiants de médecine de 3 ème année apprennent lors du stage de Sémiologie-Soins Infirmiers à pratiquer des injections intramusculaires , intraveineuses et sous cutanées . Ils apprennent aussi à placer des perfusions , à faire des PL et à mettre en place une sonde urinaire .

3 - Activités de recherche

Plusieurs travaux de recherche on été réalisés à l'HDJ avec notament une étude prospective de l'incidence et des facteurs de risque de la cryptosporidiose chez les malades infectés par le VIH , une étude de typage HLA chez les malades atteints de maladie de Behçet et une étude de l'observance de la trithérapie chez les marocains infectés par le VIH .

IV - DISCUSSION

Les hospitalisations en HDJ ont permis de doubler l'activité du service entre 1993 et 1999 mais elles ont augmenté en même temps la charge de travail de l'équipe soignante . L'effectif de cette dernière est resté le même pendant cette période. Un épuisement avec une diminution de la rentabilité est à craindre si le nombre de malades continue à augmenter sans que l'équipe soignante soit étoffée . Le changement des pathologies est expliqué par l'augmentation du nombre de cas de Sida . La prise en charge des patients infectés par le VIH est devenue depuis 3 ans la première et la principale activité de l'HDJ .

Des problèmes en rapport avec les spécificités de cette pathologie et la psychologie des patients ont été identifiés . Parmi ces problèmes on peut citer la confidentialité, le risque de transmission de la tuberculose entre patients et de patient à soignant , l'éloignement géographique de certains malades et l'absence de structures d'accueil des malades ou leur famille . Le problème de la confidentialité a été en partie résolu lorsqu'on consacré des plages horaires et de jours entiers fixes pour les soins des patients infectés par le VIH .L'équipe soignante a été formée en counseling et en éthique médicale lors de séminaires organisés par l'Association Marocaine de lutte contre le Sida (ALCS).