REFERENCE : B.O N° 5058 -16 ramadan 1423 (21-11-2002), p. 1333
Dahir n° 1-02-296 du 25 rejeb 1423 (3 octobre 2002) portant promulgation de la loi n° 65-00 portant code de la couverture médicale de base.
LOUANGE A DIEU SEUL !
(Grand Sceau de Sa Majesté Mohammed VI)
Que l'on sache par les présentes - puisse Dieu en élever
et en fortifier la teneur!
Que Notre Majesté Chérifienne,
Vu la Constitution, notamment ses articles 26 et 58,
A DÉCIDÉ CE QUI SUIT:
Est promulguée et sera publiée au Bulletin officiel, à la suite du présent dahir, la loi n° 65-00 portant code de la couverture médicale de base, telle qu'adoptée par la Chambre des conseillers et la Chambre des représentants.
Fait à Marrakech, le 25 rejeb 1423 (3 octobre 2002).
Pour contreseing:
Le Premier mInistre,
ABDERRAHMAN YOUSSOUFI.
*
* *
portant code de la couverture médicale de base
La politique de développement sociale prônée par Sa Majesté le Roi Mohammed VI, que Dieu l'Assiste, repose fondamentalement sur la solidarité et la cohésion sociale.
L'amélioration du niveau de santé constitue une des composantes essentielles de cette politique qui vise à garantir la pleine participation des citoyens au développement durable du pays.
A cet effet, l'une des priorités de l'Etat en matière de santé est d'assurer à toute la population l'égalité et l'équité dans l'accès aux soins.
Cette priorité fait l'objet d'un consensus national qui s'inscrit dans la mouvance internationale car elle représente un instrument efficace de justice sociale et de lutte contre les inégalités.
La protection de la santé implique pour l'Etat, l'engagement d'assurer gratuitement les prestations de santé préventive à l'ensemble des citoyens à titre individuel et collectif, l'organisation d'une offre de soins de qualité répartie harmonieusement sur le territoire et de garantir l'accès aux soins à toutes les couches sociales de la population grâce à la prise en charge collective et solidaire des dépenses de santé.
L'Etat doit prendre les mesures nécessaires pour obliger le promoteur de recherche à prendre en charge les soins des personnes qui se prêtent à des recherches scientifiques.
Afin de concrétiser l'engagement de l'Etat, qui consacre le principe du droit à la santé tel que prévu par les conventions internationales, la présente loi constitue le parachèvement de l'expérience du Maroc en matière de couverture médicale et consolide les droits acquis par les citoyens marocains bénéficiant d'une assurance maladie. Cette assurance sera progressivement étendue à l'ensemble des citoyens, toutes catégories sociales confondues. A cette fin, un système obligatoire de couverture médicale de base sera mis en place en, vue d'atteindre l’accès universel aux soins; l'Etat devant veiller à l'équilibre financier à travers l'encadrement permanent du système de couverture.
Dans ce cadre, la présente loi portant code de la couverture médicale de base institue:
- une assurance maladie obligatoire de base (AMO) fondée sur les principes et les techniques de l'assurance sociale au profit des personnes exerçant une activité lucrative, des titulaires de pension, des anciens résistants et membres de l'armée de libération et des étudiants;
- un régime d'assistance médicale (RAMED) fondée sur les principes de l'assistance sociale et de la solidarité nationale au profit de la population démunie.
Ce code constitue le fondement de la protection sociale en matière de santé. D'autres dispositifs et mesures d'accompagnement, y compris les décrets d'application de la présente loi, seront soumis aux partenaires sociaux et aux parties concernés avant leur édiction.
LIVRE PREMIER
TITRE PREMIER
Objet et principes généraux
Le financement des prestations de soins de santé est fondé sur les principes de la solidarité et de l'équité, afin de garantir à l'ensemble de la population du Royaume l'accès aux dites prestations.
A cette fin, il est institué un système de couverture médicale, de base comprenant l'assurance maladie obligatoire de base (AMO) et le régime d'assistance médicale (RAMED).
L'assurance maladie obligatoire de base est fondée sur le principe contributif et sur celui de la mutualisation des risques.
Le régime d'assistance médicale est fondé sur le principe de la solidarité nationale au profit de la population démunie.
Les personnes assurées dans ce cadre et les bénéficiaires doivent être couverts sans discrimination aucune due à l'âge, au sexe, à la nature de l'activité, au niveau et à la nature de leur revenu, à leurs antécédents pathologiques ou à leurs zones de résidence.
L'assurance maladie obligatoire de base s'applique:
- aux fonctionnaires et agents de l'Etat, des collectivités locales, des établissements publics et des personnes morales de droit public;
- aux personnes assujetties au régime de sécurité sociale en vigueur dans le secteur privé;
- aux titulaires de pension des deux secteurs public et privé;
- aux travailleurs indépendants, aux personnes exerçant une profession libérale et à toutes autres personnes exerçant une activité non salariée.
L'assurance maladie obligatoire de base s'applique également, aux anciens résistants et membres de l'armée de libération et aux étudiants de l'enseignement supérieur public et privé dans la mesure où ils n'en bénéficient pas en vertu de l'article 5 ci-dessous.
Les personnes économiquement faibles qui ne sont assujetties à aucun des régimes d'assurance maladie obligatoire de base institués au titre de la présente loi sont éligibles pour la prise en charge des frais de leurs soins, à un régime d'assistance médicale dans les conditions définies par le livre m de la présente loi.
Chaque catégorie ou groupe de catégorie d'assujettis visés à l'article 2 ci-dessus, bénéficie d'un régime d'assurance maladie obligatoire de base propre.
La présente loi définit les règles générales communes à l'ensemble des régimes et les règles particulières au régime de l'assurance maladie obligatoire de base des salariés et des titulaires de pensions des secteurs public et privé, ainsi que les dispositions propres au régime d'assistance médicale.
Les règles régissant les régimes d'assurance maladie obligatoire de base propres aux étudiants, aux travailleurs indépendants, aux personnes exerçant une profession libérale et à toutes autres activités non salariées, seront définies par des législations particulières.
Sont également fixées par une législation particulière les règles et conditions en vertu desquelles les anciens résistants et membres de l'armée de libération peuvent bénéficier du régime d'assurance maladie obligatoire de base dans la mesure où ils n'en bénéficient pas à un autre titre.
Champ d'application
Chapitre premier
Outre la personne assujettie à l'obligation d'assurance maladie de base au titre du régime dont elle relève, l'assurance maladie obligatoire de base couvre les membres de sa famille qui sont à sa charge, à condition qu'ils ne soient pas bénéficiaires à titre personnel d'une assurance de même nature.
Sont considérés comme membres de la famille à charge:
- le (s) conjoint (s) de l'assuré;
- les enfants à la charge de l'assuré, âgés de 21 ans au plus, sous réserve des dispositions du dernier alinéa de l'article ci-dessus;
- les enfants pris en charge conformément à la législation en vigueur.
Toutefois, cette limite d'âge est prorogée jusqu'à 26 ans pour les enfants non mariés poursuivant des études supérieures, à condition d'en apporter la justification.
Sont considérés comme personnes à charge sans limite d'âge, les enfants de l'assuré atteints d'un handicap physique ou mental et les enfants pris en charge et qui sont dans l'impossibilité totale, permanente et définitive de se livrer à une activité rémunérée.
L'assuré peut demander l'extension du bénéfice du régime d'assurance maladie obligatoire de base dont il relève à son père et à sa mère, à condition de prendre en charge la cotisation les concernant.
La cotisation des parents est fixée par décret.
Lorsque les parents sont l'un et l'autre assurés en vertu des dispositions de la présente loi, les enfants sont déclarés à l'organisme assureur du père.
En cas de dissolution du mariage, la déclaration doit être faite auprès de l'organisme assureur de l'ex-conjoint auquel la garde des enfants est confiée.
Si la garde des enfants est confiée à une personne autre que la mère ou le père, les enfants conservent le bénéfice du régime d'assurance maladie obligatoire de base de l'un des parents assurés.
Lorsque seul l'un des parents est assuré et en cas de dissolution du mariage, la déclaration est faite auprès de l'organisme assureur de l'ex-conjoint.
Prestations garanties
Article 7
L'assurance maladie obligatoire de base garantit pour les assurés et les membres de leur famille à charge, quel que soit le régime dont ils relèvent, la couverture des risques et frais de soins de santé inhérents à la maladie ou l'accident, à la maternité et à la réhabilitation physique et fonctionnelle.
Les risques liés aux accidents du travail et maladies professionnelles demeurent régis par la législation et la réglementation les concernant.
L'assurance maladie obligatoire de base donne droit, dans les conditions et selon les modalités fixées par voie réglementaire, au remboursement et éventuellement à la prise en charge directe des frais de soins curatifs, préventifs et de réhabilitation médicalement requis par l'état de santé du bénéficiaire et afférents aux prestations suivantes:
- soins préventifs et curatifs liés aux programmes prioritaires entrant dans le cadre de la politique sanitaire de l'Etat;
- actes de médecine générale et de spécialités médicales et chirurgicales ;
- soins relatifs au suivi de la grossesse, à l’accouchement et ses suites ;
- soins liés à l'hospitalisation et aux interventions chirurgicales y compris les actes de chirurgie réparatrice ;
- analyses de biologie médicale ;
- radiologie et imagerie médicale ;
- explorations fonctionnelles ;
- médicaments admis au remboursement ;
- poches de sang humain et dérivés sanguins ;
- dispositifs médicaux et implants nécessaires aux différents actes médicaux et chirurgicaux compte tenu de la nature de la maladie ou de l'accident et du type de dispositifs ou d'implants ;
- appareils de prothèse et d'orthèse médicales admis au remboursement ;
- lunetterie médicale ;
- soins bucco-dentaires ;
- orthodontie pour les enfants ;
- actes de rééducation fonctionnelle et de kinésithérapie ;
- actes paramédicaux.
Sont exclues du champ des prestations garanties par l'assurance maladie obligatoire de base, les interventions de chirurgie esthétique, les cures thermales, l'acupuncture, la mésothérapie, la thalassothérapie, l'homéopathie et les prestations dispensées dans le cadre de la médecine dite douce.
TlTRE III
Conditions et modalités de remboursement
ou de prise en charge
L'assurance maladie obligatoire de base garantit le remboursement ou la prise en charge directe d'une partie des frais de soins par l'organisme gestionnaire de l'assurance maladie obligatoire de base, désigné, ci-après «organisme gestionnaire», l'autre partie restant à la charge de l'assuré. Celui-ci conserve la liberté de souscrire une assurance complémentaire en vue de couvrir les frais restant à sa charge.
Toutefois, en cas de maladie grave ou invalidante nécessitant des soins de longue durée ou en cas de soins particulièrement onéreux, la part restant à la charge de l'assuré fait l'objet d'une exonération totale ou partielle.
La liste des maladies donnant droit à exonération et les conditions dans lesquelles cette exonération est accordée sont fixées par voie réglementaire.
Les taux de couverture et les conditions de remboursement par prestation ou groupes de prestations couvertes sont fixés par la voie réglementaire, sans que ces taux de couverture soient inférieurs aux taux appliqués à la date d'entré en vigueur de la présente loi. Certains articles, notamment les appareillages et dispositifs médicaux, font l'objet de remboursement ou de prise en charge sous forme de forfait. La liste de ces articles, ainsi que les conditions et les limites du forfait sont fixées par voie réglementaire.
Article 11
Le remboursement ou la prise en charge des frais engagés par les bénéficiaires de l'assurance maladie obligatoire de base est effectué:
- à l'acte, sur la base des nomenclatures des actes professionnels fixées par l'autorité gouvernementale chargée de la santé;
- sous forme de forfait par pathologie ou par groupe homogène de maladies;
- sous forme de dotation globale ou de pré-paiement;
- sous forme de capitation.
Dans tous les cas, la facturation des prestations de soins doit être établie suivant les règles définies par voie réglementaire sur proposition de l'Agence nationale de l'assurance maladie.
Article 12
La tarification nationale de référence pour le remboursement ou la prise en charge des prestations de soins garanties est fixée:
- par voie conventionnelle en application du chapitre II du présent titre ;
- ou par voie réglementaire, le cas échéant;
- pour les médicaments, le tarif national de référence est le prix public des médicaments;
- pour les appareillages et dispositifs médicaux, les tarifs nationaux de référence sont approuvés par l'administration sur proposition de l'Agence nationale de l'assurance maladie visée à l'article 57 ci-dessous.
Les prestations garanties au titre de l'assurance maladie obligatoire de base ne peuvent être remboursées ou prises en charge que si les soins ont été prescrits et exécutés sur le territoire national.
Toutefois, les prestations dispensées à l'extérieur du territoire national aux bénéficiaires de l'assurance maladie obligatoire de base peuvent être admises, dans les limites fixées par la présente loi et les textes pris pour son application, lorsque le bénéficiaire tombe inopinément malade au cours d'un séjour à l'étranger ou lorsqu'il ne peut recevoir au Maroc les soins appropriés à son état.
Dans ce dernier cas, le remboursement ou la prise en charge demeure subordonné à l'accord préalable de l'organisme assureur, selon les conditions et modalités fixées par voie réglementaire.
Le bénéficiaire de l'assurance maladie obligatoire de base conserve le libre choix du praticien, de l'établissement de santé, du pharmacien et, le cas échéant, du paramédical et du fournisseur des appareillages et dispositifs médicaux qui lui sont prescrits, sous réserve des mesures de régulation fixées par la présente loi et les textes pris pour son application sur proposition de l'Agence nationale de l'assurance maladie.
Les frais des prestations médicales sont couverts selon le type et la nature de chaque prestation:
- soit par voie de prise en charge directe par l'organisme gestionnaire du régime d'assurance maladie obligatoire de base, dans la limite du taux de couverture visé à l'article 10 ci-dessus;
- soit par voie d'avance des frais desdites prestations par l'assuré ou le bénéficiaire, à charge pour lui de produire à l'organisme gestionnaire du régime d'assurance maladie obligatoire de base les documents justificatifs et les informations attestant la véracité des soins administrés en vue d'obtenir le remboursement des frais des prestations garanties conformément à la présente loi.
Les modalités d'application du présent article sont fixées par voie réglementaire.
Sont fixés par voie réglementaire:
- les modalités de dépôt des documents attestant les frais engagés par l'assuré ainsi que le délai de ce dépôt;
- le délai maximum pour le remboursement des frais médicaux aux assurés par les organismes gestionnaires, sans toutefois dépasser trois mois, ou pour l'obtention de la prise en charge;
- le délai maximum pour le déboursement au profit du prestataire de soins en cas de tiers-paiement sans, toutefois, dépasser six mois.
L'inobservation par l'assuré des procédures et réglementations ouvrant droit au remboursement ne fait pas perdre le bénéfice de ce remboursement quand il s'est avéré, dans des conditions fixées par voie réglementaire, qu'elle est totalement indépendante de la volonté de l'intéressé, en particulier quand elle est due à son état de santé.
Chapitre Il
Modalités de conventionnement
Article 18
Les rapports entre les organismes gestionnaires et les prestataires de soins médicaux publics ou privés, notamment en ce qui concerne les tarifs nationaux de référence pour le remboursement ou la prise en charge, sont définis dans le cadre de conventions nationales conclues conformément aux dispositions de la présente loi et des textes pris pour son application à l'initiative et sous la conduite de l'Agence nationale de l'assurance maladie.
En ce qui concerne les prestations de soins rendues par le secteur privé, les conventions nationales sont conclues entre, d'une part, l'ensemble des organismes gestionnaires et, d'autre part, les conseils nationaux des ordres professionnels concernés avec le concours d'une ou de plusieurs organisations syndicales des prestataires de soins à vocation nationale.
En cas d'inexistence d'un ordre professionnel, les conventions nationales sont conclues entre, d'une part, l'ensemble des organismes gestionnaires et, d'autre part, la ou les associations professionnelles à vocation nationale les plus représentatives des différentes catégories de professionnels de la santé concernées, y compris les établissements de soins ou d'hospitalisation privés.
Pour les établissements de soins et d'hospitalisation relevant de l'Etat, la convention nationale est conclue entre les organismes gestionnaires et l'administration.
Pour les établissements publics de soins et d'hospitalisation, la convention nationale est conclue, sous l'égide de l'administration, entre ceux-ci et les organismes gestionnaires.
Dans les deux derniers cas, les tarifs conventionnels ne peuvent être inférieurs à ceux fixés par voie réglementaire.
Un cadre conventionnel type pour chaque convention nationale est établi par voie réglementaire sur proposition de l'Agence nationale de l'assurance maladie, après consultation des représentants des organisations professionnelles prestataires de services médicaux, avant de les soumettre à l'approbation de l'administration.
Les délais et les modalités de conclusion des conventions nationales sont fixés par voie réglementaire.
Ces conventions doivent être préalablement à leur mise en œuvre approuvées par l'administration.
A défaut d'accord sur les termes des conventions nationales, l'administration reconduit d'office la convention précédente, lorsqu'elle existe, conclue en vertu de la présente loi ou, le cas échéant, édicte un règlement tarifaire après consultation de l'Agence nationale de l'assurance maladie.
Sont nulles et non avenues toutes conventions relatives au même objet et conclues en dehors des dispositions de la présente loi et des textes pris pour son application.
Lorsqu'une convention nationale est approuvée, tout prestataire de soins membre de la profession est réputé adhérent d'office à celle-ci.
Tout prestataire de soins médicaux qui ne désire pas adhérer à la convention nationale, doit en faire déclaration à l'Agence nationale de l'assurance maladie, aux organismes gestionnaires et à son organisation professionnelle, lorsqu'elle existe.
Tout prestataire de soins médicaux, adhérent à la convention nationale, est tenu au respect de l'intégralité des clauses de ladite convention, sous peine de l'application de l’article24 ci-après.
L'Agence nationale de l'assurance maladie peut décider, sur demande d'un organisme gestionnaire et sans préjudice des sanctions ordinales, de placer un prestataire de soins médicaux hors convention pour non respect ou violation des termes de la convention, après lui avoir permis de présenter ses observations.
Cette mise hors convention est décidée pour une durée déterminée.
Les conditions et modalités de mise hors convention et de réintégration à la convention sont établies par voie réglementaire.
Le remboursement ou la prise en charge des frais des prestations de soins garanties par la présente loi s'effectue, quel que soit le prestataire de soins, conventionné ou non, sur la base du tarif national de référence défini dans la convention, conformément aux dispositions des articles Il et 12 de la présente loi.
Chapitre III
Contrôle médical
Article 26
Les organismes gestionnaires sont tenus d'organiser un contrôle médical ayant pour objet, notamment, de vérifier la conformité des prescriptions et de la dispensation des soins médicalement requis, de vérifier la validité des prestations au plan technique et médical et de constater, le cas échéant, les abus et fraudes en matière de prescription, de soins et de facturation.
A cet effet, les organismes gestionnaires sont habilités à désigner des praticiens et des pharmaciens en vue d'assurer le contrôle prévu à l'alinéa précédent.
Les praticiens chargés du contrôle médical ne peuvent cumuler la fonction de soins et la fonction de contrôle pour le dossier objet du contrôle.
Afin de lui permettre d'exercer la mission qui lui est impartie par le deuxième alinéa de l'article 26 ci-dessus, le praticien chargé du contrôle médical peut exiger la convocation ou la visite de la personne intéressée soit à son domicile, soit au lieu d'hospitalisation.
Les médecins traitants peuvent assister aux examens médicaux de contrôle à la demande du bénéficiaire ou du praticien chargé de ce contrôle.
Les praticiens et les directeurs des cliniques et des établissements de santé, quel que soit leur statut, sont tenus de permettre le libre accès du praticien chargé du contrôle médical aux lieux d'hospitalisation et de mettre à sa disposition tous les documents nécessaires à l'accomplissement de sa mission de contrôle.
Aucun bénéficiaire des prestations prévues par la présente loi ne peut se soustraire au contrôle médical. En cas de refus, le remboursement des frais engagés au titre des prestations de soins objet du contrôle est suspendu pour la période pendant laquelle le contrôle aura été rendu impossible.
Le contrôle médical doit intervenir dans le délai réglementaire de remboursement, sous réserve des dispositions de l'article 30 ci-après.
En cas de contrôle médical, la décision prise par l'organisme gestionnaire à la suite dudit contrôle est portée à la connaissance de l'intéressé.
Celui-ci a le droit de contester ladite décision auprès de l'Agence nationale de l'assurance maladie, qui désigne un médecin expert pour procéder à un nouvel examen.
Les conclusions du médecin expert s'imposent aux deux parties.
Les modalités, les conditions et les délais dans lesquels s'exerce le contrôle médical sont fixés par décret.
TITRE IV
Dispositions communes relatives à la gestion
et au contrôle sur les prestations
de l'assurance maladie obligatoire de base
Chapitre premier
Conditions d'ouverture, de maintien, de suspension
ou de fermeture du droit aux prestations
Article 32
L'ouverture du droit aux prestations d'assurance maladie obligatoire de base est subordonnée au paiement préalable des cotisations. L'organisme gestionnaire est fondé à suspendre le service des prestations lorsque ce paiement n'a pas été effectivement acquitté.
Toutefois, dans le cas où l'assuré concerné ou l'un de ses ayants droit est atteint d'une maladie, de longue durée, invalidante, ou nécessitant des soins particulièrement coûteux, l'organisme gestionnaire est tenu de continuer le service des prestations à ces personnes tout en enjoignant à l'employeur concerné de se mettre en règle auprès de ses services de recouvrement.
Les conditions d'ouverture, de maintien, de suspension et de fermeture du droit aux prestations sont fixées par les dispositions législatives et réglementaires particulières à chaque régime. Ces régimes déterminent aussi la période de stage préalable à l'ouverture du droit et, le cas échéant, les conditions de dispense de cette période.
Sont dispensées de plein droit du stage précité, les personnes assurées qui, suite au changement de leur travail, deviennent affiliées à un organisme ou un régime d'assurance maladie obligatoire de base autre que l'organisme ou le régime auquel elles appartenaient auparavant.
En aucun cas, la durée de la période de stage ne doit excéder six mois.
Les organismes gestionnaires de l'assurance maladie obligatoire de base sont tenus de vérifier et contrôler l'admissibilité des personnes assujetties à leur régime et valider en permanence l'ouverture et la fermeture du droit aux prestations.
Les personnes qui cessent de remplir des conditions pour relever, soit en qualité d'assuré, soit en qualité d'ayants droit, d'un régime d'assurance maladie obligatoire de base bénéficient, à compter de la date à laquelle ces conditions ne sont plus remplies, du maintien de leur droit aux prestations pendant une période maximum de six mois.
Toutefois, si pendant cette période l'intéressé vient à remplir en qualité d'assuré ou d'ayant droit les conditions pour le bénéfice d'un autre régime d'assurance maladie obligatoire de base ou du régime d'assistance médicale, le droit aux prestations du régime dont il relevait antérieurement est supprimé.
Sous réserve des dispositions du paragraphe «c » de l'article 72 de la présente loi, les ayants droit de l'assuré décédé qui ne bénéficient d'aucun régime d'assurance maladie obligatoire de base à quelque titre que ce soit, continuent de bénéficier pendant une période de deux années des prestations du régime d'assurance maladie obligatoire de base dont relevait le cujus au moment du décès.
En cas de dissolution du mariage, l'ex-conjoint d'un assuré, qui ne bénéficie pas à un autre titre d'un régime d'assurance maladie obligatoire de base, continue à bénéficier, pendant une période d'une année, des prestations de l'assurance maladie obligatoire de base dont il relevait à la date de la dissolution du mariage, en tant qu'ayant droit.
A l'expiration des périodes de maintien des droits prévues au présent chapitre, les personnes qui ne bénéficient pas d'un régime d'assurance maladie obligatoire de base à un autre titre sont, si elles remplissent les conditions requises, admises au bénéfice du régime d'assistance médicale.
Chapitre Il
Les règles de gestion de chaque régime d'assurance maladie obligatoire de base, ainsi que l'organisme chargé d'assurer cette gestion, sont définies dans les dispositions législatives et réglementaires particulières relatives à ce régime.
Les modalités d'affiliation et d'immatriculation des assujettis aux régimes d'assurance maladie obligatoire de base sont fixées par les dispositions législatives et réglementaires particulières à chaque régime.
L'affiliation et consécutivement l'immatriculation à l'organisme gestionnaire prend effet au premier jour du mois qui suit celui au cours duquel les assurés remplissent les conditions d'immatriculation.
Il est interdit aux organismes gestionnaires de refuser l'affiliation d'un établissement ou l'immatriculation d'une personne assujettie à l'un des régimes qu'ils gèrent.
Article 42
Il est interdit aux organismes gestionnaires de pratiquer la sélection des risques et des personnes et l'exclusion des assurés et bénéficiaires quel qu'en soit le motif.
Les organismes gestionnaires sont tenus de communiquer, annuellement, aux administrations concernées et à l'Agence nationale d'assurance maladie les documents statistiques et les informations relatives à la consommation médicale des assurés, à leur gestion et à leur comptabilité dans les conditions fixées par voie réglementaire.
Ils sont tenus de présenter annuellement à ladite agence leurs prévisions budgétaires dans les conditions fixées par voie réglementaire.
Chapitre III
Il est interdit à un organisme gestionnaire d'un ou de plusieurs régimes d'assurance maladie obligatoire de base de cumuler la gestion de l'assurance maladie avec la gestion d'établissements assurant des prestations de diagnostic, de soins ou d'hospitalisation et/ou des établissements ayant pour objet la fourniture de médicaments, matériels, dispositifs et appareillages médicaux.
Les organismes qui, à l'entrée en vigueur de la présente loi, disposent de l'un desdits établissements, doivent se conformer aux dispositions du premier alinéa ci-dessus, dans un délai de trois ans courant à compter de ladite date, soit en déléguant la gestion à un autre organisme, soit en optant pour un autre mode jugé approprié par les organes délibérants des organismes gestionnaires concernés, sous réserve du respect de la législation et de la réglementation en vigueur en matière de dispensation des soins.
Les organismes gestionnaires de l'assurance maladie obligatoire de base peuvent, dans les conditions définies par une législation particulière, contribuer à l'action sanitaire de l'Etat en conformité avec la politique nationale de santé.
Dispositions relatives aux ressources
et à l'organisation financière
Chapitre premier
Ressources et organisation financière
Les ressources des régimes d'assurance maladie obligatoire de base sont constituées par :
- les cotisations, majorations, astreintes et pénalités de retard dues en application des dispositions particulières qui régissent les organismes gestionnaires de l'assurance maladie obligatoire de base;
- les produits financiers;
- les dons et legs ;
- toutes autres ressources attribuées aux régimes d'assurance maladie obligatoire de base en vertu de la législation ou de réglementation particulière.
L'assiette des cotisations des assurés est définie par chaque régime d'assurance maladie obligatoire de base selon le statut de rémunération du salarié ou la nature du revenu pour le non salarié.
Pour les titulaires de pensions, les cotisations sont assises sur le montant global de l'ensemble des pensions de retraite, de vieillesse, d'invalidité ou d'ayants cause servies par les régimes de retraite de l'assuré, à l'exception de la pension de retraite complémentaire, lorsqu'elle existe.
Les cotisations des anciens résistants et membres de l'armée de libération sont fixées par décret.
La cotisation des étudiants est définie suivant un forfait fixé par voie réglementaire.
Le taux de cotisation doit être calculé de manière à assurer l'équilibre financier de chaque régime d'assurance maladie obligatoire de base en tenant compte des charges des prestations, des coûts de gestion administrative et du prélèvement au profit de l'Agence nationale de l'assurance maladie ainsi que pour alimenter la réserve de sécurité prévue à l'article 50 ci-dessous.
Article 48
Le taux de cotisation pour chaque régime et pour chaque catégorie des assurés est fixé par décret sur proposition de l'Agence nationale de l'assurance maladie.
En cas de déséquilibre, le réajustement du taux de cotisation est opéré dans les mêmes conditions, après consultation des partenaires sociaux.
Il est interdit aux organismes gestionnaires et à l'Agence nationale de l'assurance maladie d'utiliser les ressources de l'assurance maladie obligatoire de base à des fins autres que celles prévues par la présente loi.
Les organismes gestionnaires sont tenus de constituer une réserve de sécurité et une réserve pour la couverture des frais de soins restant à payer pour les prestations garanties par la présente loi.
Les modalités de constitution, de fonctionnement et de représentation de ces réserves sont fixées par décret.
Les fonds représentatifs de ces réserves, ainsi que les excédents éventuels entre les produits et les charges des régimes d'assurance maladie obligatoire de base, doivent être déposés, contre rémunération, auprès des organismes désignés à cette fin par l'administration.
Les organismes gestionnaires sont tenus d'observer un plan comptable spécifique en conformité avec la législation et la réglementation en vigueur.
Quand les organismes gèrent d'autres régimes ou des prestations, autres que les prestations médicales, les opérations doivent faire l'objet de comptabilité séparée.
Chapitre Il
Contrôle financier, comptable et technique
Les comptes et opérations des organismes gestionnaires sont soumis annuellement à un audit comptable et financier externe diligenté par le conseil d'administration de l'organisme concerné.
L'audit est obligatoirement réalisé sous la responsabilité d'un ou de plusieurs experts comptables, inscrits à l'ordre des experts comptables, à l'effet de s'assurer que les états financiers donnent une image fidèle du patrimoine, de la situation financière et des résultats de l'organisme concerné.
Toute mission d'audit doit faire l'objet d'un rapport communiqué à l'administration et à l'Agence nationale de l'assurance maladie.
Les organismes gestionnaires sont soumis au contrôle financier de l'Etat prévu par la législation en vigueur, sauf pour ce qui concerne les actes liés au remboursement ou à la prise en charge des frais des prestations garanties.
Ces actes sont soumis à un contrôle a posteriori conformément à la législation et à la réglementation en vigueur.
Les organismes gestionnaires sont soumis au contrôle technique de l'Etat, qui a pour objet de veiller au respect par ces organismes des dispositions de la présente loi et des textes pris pour son application.
Ce contrôle technique s'exerce sur pièces et sur place.
A cet effet, les organismes gestionnaires sont tenus de produire à l'administration tous états, comptes rendus, tableaux ou documents de nature à permettre de contrôler la situation financière, l'émission et le recouvrement des cotisations, le règlement des dossiers, la constitution et la représentation des réserves et l'application des conventions conclues avec les prestataires de soins.
Article 55
Le contrôle technique sur place, prévu à l'article 54 ci-dessus, s'exerce par des fonctionnaires délégués à cet effet par l'administration.
Lorsque le rapport de vérification sur pièces ou sur place fait état d'observations, il est communiqué à l'organisme gestionnaire concerné, qui dispose d'un délai de 30 jours pour présenter ses explications par écrit et, le cas échéant, faire connaître les mesures qu'il compte prendre pour redresser la situation.
Agence nationale de l'assurance maladie
Il est créé, sous la dénomination de «Agence nationale de l'assurance maladie», un établissement public doté de la personnalité morale et de l'autonomie financière.
L'Agence nationale de l'assurance maladie est soumise à la tutelle de l'Etat, laquelle a pour objet de faire respecter par les organes compétents de l'agence, les dispositions de la présente loi, en particulier celles relatives aux missions qui lui sont dévolues et, de manière générale, de veiller au bon fonctionnement du système de couverture médicale de base.
L'agence est également soumise au contrôle financier de l'Etat applicable aux établissements publics conformément à la législation en vigueur.
L'Agence nationale de l'assurance maladie a pour mission d'assurer l'encadrement technique de l'assurance maladie obligatoire de base et de veiller à la mise en place des outils de régulation du système dans le respect des dispositions législatives et réglementaires s'y rapportant.
A ce titre, elle est chargée de :
- s'assurer, de concert avec l'administration, de l'adéquation entre le fonctionnement de l'assurance maladie obligatoire de base et les objectifs de l'Etat en matière de santé;
- conduire, dans les conditions fixées par voie réglementaire, les négociations relatives à l'établissement des conventions nationales entre les organismes gestionnaires d'une part, les prestataires de soins et les fournisseurs de biens et de services médicaux d'autre part;
- proposer à l'administration les mesures nécessaires à la régulation du système d'assurance maladie obligatoire de base et, en particulier, les mécanismes appropriés de maîtrise des coûts de l'assurance maladie obligatoire de base et veiller à leur respect;
- émettre son avis sur les projets de textes législatifs et réglementaires relatifs à l'assurance maladie obligatoire de base dont elle est saisie par l'administration, ainsi que sur toutes autres questions relatives au même objet;
- veiller à l'équilibre global entre les ressources et les dépenses pour chaque régime d'assurance maladie obligatoire de base;
- apporter l'appui technique aux organismes gestionnaires pour la mise en place d'un dispositif permanent d'évaluation des soins dispensés aux bénéficiaires de l'assurance maladie obligatoire de base dans les conditions et selon les formes édictées par l'administration;
- assurer l'arbitrage en cas de litiges entre les différents intervenants dans l'assurance maladie;
- assurer la normalisation des outils de gestion et documents relatifs à l'assurance maladie obligatoire de base;
- tenir les informations statistiques consolidées de l'assurance maladie obligatoire de base sur la base des rapports annuels qui lui sont adressés par chacun des organismes gestionnaires;
- élaborer et diffuser annuellement un rapport global relatant les ressources, les dépenses et les données relatives à la consommation médicale des différents régimes d'assurance maladie obligatoire de base.
Article 60
Outre les attributions qui lui sont dévolues par l'article 59 ci-dessus, l'agence est chargée de la gestion des ressources affectées au régime d'assistance médicale dans les conditions fixées par la présente loi et les textes pris pour son application.
A ce titre, l'agence est soumise au contrôle financier, comptable et technique prévu aux articles 52 à 56 de la présente loi.
L'agence est administrée par un conseil présidé par le Premier ministre ou l'autorité gouvernementale déléguée par lui à cet effet.
Il comprend en outre:
a) des représentants de l'administration;
b) des représentants des employeurs;
c) des représentants des assurés des secteurs public et privé désignés par les centrales syndicales les plus représentatives;
d) des représentants des organismes gestionnaires de l'assurance maladie obligatoire de base.
Siègent également au conseil d'administration de l'agence, avec voix consultative, des représentants des prestataires de soins ainsi que des personnalités désignées pour leur compétence dans le domaine de l'assurance maladie.
Le mode de désignation, le nombre de sièges à pourvoir ainsi que la durée du mandat des membres du conseil autres que les représentants de l'administration sont fixés par voie réglementaire.
Un membre suppléant est désigné pour chaque membre titulaire et dans les mêmes conditions que celui-ci.
En cas de décès, de démission ou de déchéance d'un membre appartenant à une des catégories visées au b), c) et d) ci-dessus, un nouveau membre est nommé dans les mêmes formes que son prédécesseur, dont il achève le mandat.
Sont déchus de leur mandat, par décret, les membres appartenant auxdites catégories ayant encouru une condamnation pour crime ou pour délit, à l'exclusion des délits involontaires, punis d'une peine de prison de trois mois au moins sans sursis.
Sont démis de leur mandat, dans les mêmes formes les membres desdites catégories dont la carence totale ou les absences répétées aux réunions du conseil d'administration entravent le fonctionnement normal dudit conseil.
Lorsque le conseil d'administration de l'agence est appelé à se prononcer sur la gestion des ressources affectées au régime d'assistance médicale, il est composé uniquement des représentants de l'administration et des directeurs des établissements publics de soins et d'hospitalisation désignés par voie réglementaire.
Article 62
Le conseil d'administration est investi de tous les pouvoirs et attributions nécessaires à l'administration de l'agence et à cet effet, règle par ses délibérations les questions générales relevant des missions de celle-ci.
Il est notamment chargé de :
- arrêter le programme d'action de l'agence;
- arrêter le budget de l'agence et approuver les comptes;
- autoriser les acquisitions et aliénations des biens meubles et immeubles;
- élaborer le statut du personnel de l'agence et le faire approuver conformément à la réglementation en vigueur.
Article 63
Le conseil d'administration se réunit sur convocation de son président de sa propre initiative ou à la demande des deux tiers de ses membres aussi souvent que les besoins de l'agence l'exigent et au moins deux fois par an.
Article 64
Le conseil d'administration délibère valablement lorsque la moitié au moins de ses membres sont présents. Toutefois, lorsque ce quorum n'est pas atteint, lors d'une première réunion, le président convoque de nouveau, dans les quinze jours qui suivent, les membres du conseil pour une seconde réunion qui se tient valablement quel que soit le nombre des membres présents.
Les décisions du conseil sont prises à la majorité des voix des membres présents.
En cas de partage égal des voix, celle du président est prépondérante.
Article 65
Le conseil d'administration peut confier à des commissions spécialisées des tâches déterminées relevant de ses attributions.
La composition et les modalités de fonctionnement de ces commissions spécialisées sont fixées par ledit conseil.
Article 66
L'agence est gérée par un directeur nommé conformément à la législation en vigueur.
Article 67
Le directeur détient tous les pouvoirs et attributions nécessaires à la gestion de l'agence.
Il exécute les décisions du conseil d'administration.
Il représente l'agence en justice et peut intenter toutes les actions judiciaires ayant pour objet la défense des intérêts de l'agence; il doit, toutefois, en aviser le président du conseil d'administration.
Il assure la gestion de l'ensemble des services de l'agence et nomme le personnel dans les conditions prévues par la réglementation en vigueur.
Il est habilité à engager les dépenses par acte, contrat ou marché conformément à la législation et à la réglementation en vigueur pour les établissements publics.
Il fait tenir la comptabilité des dépenses engagées, liquide et constate les dépenses et les recettes de l'agence conformément à la législation et à la réglementation en vigueur.
Il délivre à l'agent comptable les ordres de paiement et les titres de recettes correspondants.
Il peut recevoir délégation du conseil d'administration pour le règlement d'affaires déterminées.
Il peut déléguer, sous sa responsabilité, partie de ses pouvoirs aux cadres placés sous son autorité.
Il présente au conseil d'administration, en fin de chaque année, un rapport sur les activités de l'agence, ainsi que le projet de programme d'action pour l'année suivante.
Il assiste aux réunions du conseil d'administration et des commissions spécialisées, avec voie consultative.
Article 68
Les ressources de l'agence comprennent :
- un prélèvement uniforme des cotisations et des contributions dues aux organismes gestionnaires des régimes d'assurance maladie obligatoire de base, dont le taux est fixé par voie réglementaire;
- une proportion des ressources du régime d'assistance maladie affectée à la gestion dudit régime;
- les subventions;
- les dons et legs acceptés par le conseil d'administration;
- les avances remboursables du Trésor ou des organismes publics ou privés;
- les emprunts autorisés conformément à la réglementation en vigueur;
- toutes autres ressources en rapport avec son activité, notamment celles qui peuvent lui être affectées par les textes législatifs et réglementaires.
Article 69
Les dépenses de l'agence comprennent:
- les dépenses de fonctionnement et d'équipement;
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