Fiche de déclaration des cas d'intoxications
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Nom de l'enqêteur 
Nom de l'intoxiqué(e)  Province 
Age  Sexe  Poids  Formation sanitaire 
Profession  Service  Tel/Fax 
Date d'intoxication  Jour d'intoxication 
Heure d'intoxication  Délai de consultation 
Nom du toxique 
Type
Medicament  Plante Animaux Minéral
Pr.Industriel Pr.Menage Pr.Gazeux Aliment
Pesticide Inconnu    
Voie d'entree
Orale Inhalation Percutanee Exposition
Inconnu Autre    
Exposition
Unique A répétition  Chronique Inconnu
Circonstance
Suicidaire Accidentelle Avortement Toxicomanie
Professionnelle Criminelle Inconnu Autres
Lieu
Domicile Lieu Public Lieu du travail Inconnu
Antécédent de l'intoxiqué 
Clinique Asymptomatique Symptomatique
S.Digestive S.Respiratoire S.Cardio-Vasculaire
Nausée Dyspnée Tachycardie
Vommissements Polypnée Bradycardie
Douleur digestive Apnée Troubles du rythme
Diarrhé Encombrement T.B Arrêt cardiaque
Constipation Détresse respiratoire Hypertension
Moeléna   Hypotension
Hematémèse   Collapsus
Sécheresse buccale    
Sialorrhé    
Odeur haleine    
S.Neurologique S.Neurovégétatif S.Cutanée S.Renal
Cephalée Mydrias Cyanose Poyurie
Vertige Myosis Erythrose Oligurie
Agitation Bourd. Oreille Purpura Anurie
Convulsion Hypersudation Eruption Urines foncées
Déficit moteur Hyperthermie Prurit  
Déficit sensitif Hypothermie Etat d'hydratation  
Asthénie      
Hypertonie      
Hypotonie      
Hermaturie      
Vigilance Autres Signes
Conscience  
Obnubilation  
Coma SC Glasgow  
Examens Paracliniques
Toxicologique
Liquide gastrique
Sang
Urines
Biologique
Radiologique
Autres examens
Soins Instaurés
Domicile
Vomissements provoqués
Ingestion du lait
Autres
Hôpital
Abstension thérapeutique Traitement symptomatique
Traitement évacuateur Traitement épurateur
Vomissement provoqué  
Lavage gastrique  
Autres  
Traitement antidotique  
Hospitalisation Durée 

 
Evoution  Lesquelles/Date