Fiche de déclaration des effets indésirables d'un médicament ou d'un vaccin

Retour

Nom du notificateur

 

Identité du Patient

Nom/Prénom

Sexe HommeFemme

Age

Poids

Taille

Antécedent

Médicaments reçus

Nom de la Spécialité	Posologie et voie d'administration	Début de prise	Fin de prise	Indication

Vaccins reçus

n° de lot

n° de prise

Vaccin suspect	Voie d'administration	Date de prise	Secteur privé	PNI	Autres circonstances

Effet indésirable observé

Nature de l'effet

Date d'apparition

Arrêt du médicament inconnuouinon

Traitement correcteur

Disparition de l'effet

Spontanée inconnuouinon

Après traitement correcteur inconnuouinon

Réintroduction inconnuouinon

Réapparition de l'effet inconnuouinon

Gravité

Hospitalisation inconnuouinon

Mise en jeu du pronostic vital inconnuouinon

Incapacité inconnuouinon

Décès inconnuouinon

Evolution

Guérison inconnuouinon

Etat stationnaire inconnuouinon

Séquelles inconnuouinon

Décès inconnuouinon

Inconnue

Commentaires

Observation relevée par medecinpharmacieninfirmierdentisteindustrieautres

 

Retour